What one every physician needs to know
喀血とは、血を吐くことです。 全症例の約5%に発生する大量の喀血は、多くの場合、医療上の緊急事態を構成する重篤な基礎疾患の兆候です。 大量の喀血の定義は、1時間で100mlから24時間で600mlまでと様々です。
大量の喀血における死亡率は75％と高く、その原因は失血ではなく、急性気道閉塞と低酸素性呼吸不全によるものです。
分類：
喀血は一般的にmassiveとsub-massiveに分けられる。 大量の喀血とは、24時間で500～600ml、1時間で100mlの血液が出ること、または輸血が必要なほどの出血や血行動態の悪化を引き起こすこと、と大まかに定義されています。
あなたの患者が喀血していることは確かですか？
喀血は多くの場合、血液や血液の混じった痰を伴う咳として現れます。
注意：喀血をまねく他の病気もあります
鼻出血と吐血は、喀血をまねく2つの一般的な病気です。 患者は様々な潜在的な出血源を区別することができません。
患者はどのようにして、そしてなぜ喀血したのか
患者が大量の喀血を呈した場合、診断と管理計画を実行する際に、いくつかの主要な病因分類を考慮する必要があります。
Table I.
喀血の病因
どのような人が喀血を発症するリスクが高いのか？
詳細な病歴と身体検査は、根本的な病因に関する最初の手がかりとなります。 医師は、最近の感染症の症状をすべて聞き出す必要があります。
診断のためにどのような臨床検査を行い、その結果をどのように解釈すべきか
初期の臨床検査としては、全血球計算、血液凝固検査、血中尿素窒素、クレアチニン、尿検査などがあります。 これらの結果は、基礎となる全身性疾患（例：凝固障害、自己免疫性肺腎症候群）の有無を知る手がかりとなるでしょう。 肺腎症候群が疑われる場合は、血清検査（ANA、リウマチ因子、ANCA）を評価する必要があります。
喀血の診断に役立つ画像診断
大量の喀血を診断する際には、放射線検査が重要な役割を果たします。 画像診断の目的は、潜在的な出血の原因を特定して、可能であれば介入することです。 標準的な胸部X線写真（CXR）は、空洞性病変、腫瘍、肺葉または肺胞浸潤、肺梗塞、縦隔腫瘤など、多くの病理学的実体を特定することができる重要な初期診断ツールである。
コンピュータ断層撮影（CT）は、標準的な胸部X線撮影よりも感度が高く、画像診断の能力を大きく向上させます。
コンピュータ断層撮影（CT）は、標準的な胸部X線撮影よりも感度が高く、CXRでは低解像度のために見逃される可能性のある結節、腫瘤、空洞性病変、浸潤、縦隔腺症を検出することができます。
さらに、多巣性のCT異常は、出血の側方性を特定するのに役立ちます。 CT画像の2つの大きな限界は、検査に時間がかかることと、患者を仰向けにする必要があり、出血が続いていると気道確保が困難になる可能性があることです。
喀血の診断を下す、あるいは除外するために、どのような非侵襲的肺診断検査が役立つか
喀血は一般的に急性で、不安を煽る出来事であるため、ほとんどの患者は経過の早い段階で評価のためにプライマリ・ケア医、肺専門医、あるいは最寄りの救急外来を受診します。
喀血の診断を下す、あるいは除外するためには、どのような診断方法が有効でしょうか
繊維気管支鏡検査は、X線検査で喀血の原因がはっきりしない場合に、その原因を特定するために考慮すべき重要な検査方法です。 気管支鏡検査の全体的な目的は、出血が持続したり、生命を脅かすようになった場合に、決定的な処置を行うことができるように、出血部位を特定することです。
喀血の診断を下す、あるいは除外するために、どのような病理学的、細胞学的、遺伝学的研究が役立つか
原発性気管支癌が喀血の原因であると考えられる場合、喀痰細胞診を行うことができる。
患者が喀血していると判断した場合、どのように管理すべきですか
急性期の管理
患者が大量の喀血をしているときの初期段階では、安定化が必要です。 気道を確保し、十分な換気を行い、循環動態を安定させることが重要です。 急性出血の場合、最初に行うべきことは、出血していない気管支を汚さないように、患者を下向きにすることです。 患者が自分で気道を確保できるようにすることは、機械的介入よりも効果的である。 患者は集中治療室（ICU）に入院させ、厳重に監視する必要がある。 気管内挿管は、患者が出血を取り除くことができない場合や、患者が進行性の呼吸困難や低酸素血症を呈している場合に検討すべきである。 吸引を容易にし、気管支鏡の挿入を可能にするために、太い口径の気管内チューブ（例えば、直径8.5または9mm）を用いた挿管が推奨される。 大量の喀血が続いている場合は、気管支鏡で直接確認しながら気管内チューブを出血していない気道に進めることができる。
別の方法として、気管支内にブロッカーを設置することができる。
また、気管支内にブロッカーを設置することもできます。これには、カテーテルをスコープの先端に巻きつけ、気管支内に軟性気管支鏡とカテーテルを一括して挿入する方法があります。 もう1つの方法は、気管支スコープのワーキングチャンネルに鉗子を通し、ループを掴んでシステムを出血している気道に一括して進める方法である。 バルーンは、換気から除外される肺を最小限にするために、できる限り遠位に進めるべきである。
この時点で、気管支鏡検査を検討すべきである。 これにより、局在を確認することができ、内視鏡による介入が適切である。 硬性気管支鏡では、大口径の吸引、気道確保、換気を同時に行うことができるため、生命を脅かす喀血の際には好ましい手段である。 しかし、硬性気管支鏡の有効性は、医師の経験や、気管や主幹気管支以外へのアクセスができないことによって制限されることがある。
決定的な治療
1970年代に初めて行われた気管支動脈塞栓術（BAE）は、短期的（90％以上）および長期的（80％以上）に有効であることから、最も頻繁に使用される非外科的治療法となっています。 塞栓術が成功するかどうかは、血管造影で血管を描出できるかどうかに大きく依存する。
側方からの出血でコントロールできない患者は、一時的な処置やBAEに抵抗性であることが判明した場合、手術の可能性を考慮して早期に評価すべきである。 大動脈瘤、ヒドラジド嚢胞、異所性肺血管破裂、胸部外傷などによる大量喀血の場合は、通常、外科的介入が治療法として選択される。
大量の喀血における手術死亡率（術後7日以内の死亡と定義）は1％から50％で、緊急性の高い症例が最も高い死亡率となっています。 一般的な外科的合併症としては、肺水腫、気管支肺瘻、術後肺出血、遷延性呼吸不全、創傷感染、血胸などが挙げられます。
遅発性の再出血（1年以上経過）は、通常、新生血管や再疎通が原因である。
推奨された方法で管理された患者の予後は？
生命を脅かす喀血患者の予後は、気道閉塞による急性窒息を防ぐ能力と、根本的な病因という2つの要因に左右されます。 大量の喀血が抑えられ、喀血の原因が治療可能な肺や全身の基礎疾患（感染症、肺腎症候群、敗血症性塞栓など）であることが判明した患者では、予後は良好です。
喀血を伴う患者さんに対する他の検討事項
動静脈奇形や遺伝性出血性毛細血管拡張症による喀血を伴う患者さんでは、遺伝子のスクリーニングやカウンセリングが患者さんやご家族にとって重要な検討事項となるでしょう
。