By Todd Cutler, MD
Faculty Peer Reviewed
62歳の男性が急性うっ血性心不全の増悪で入院している。 入院3日目，患者の症状は1日2回のフロセミド80mgの静注で有意に改善した。 その後も利尿薬の静注と電解質の補充を積極的に行いました。 入院5日目、基礎代謝パネルでは、クレアチニンが2.3mg/dL（入院時の1.3から上昇）、カリウム濃度が5.9mEq/Lと有意に上昇しました。 心電図は入院時と変わらず。 フロセミドを中止し、ケイキサレートを15g投与する。 一晩で大便が出た。 翌朝、クレアチニンは1.9mg/dL、カリウムは5.1mEq/Lであった。
高カリウム血症の管理にケイキサレートを使用すべきでしょうか？
1930年代に開発された合成イオン交換樹脂は、反応性の酸基が結合した不溶性のポリマーで、特定のイオンで飽和しています。 この樹脂を複雑な溶媒に入れると、あらかじめ入れておいたイオンが溶液中の他のイオンと交換されます。 1946年に、心不全などの「浮腫状態」の患者から食事中のナトリウムを除去するための手段として提案されるまで、その用途は主に工業的なものでした。 イオン交換樹脂は心不全の治療には効果がないことが判明したが、ポリスチレンスルホン酸ナトリウム（SPS）と呼ばれるポリマーを用いた「カリウム中毒」の治療に有望であることが小規模な研究で示され、Kayexalateとして販売された。
1961年、32人の腎不全患者を対象とした非対照試験が行われました。 患者はSPSの経口投与または直腸投与を受け、食事からのカリウム摂取量は厳密にコントロールされた。 患者は様々な期間に渡って治療と監視を受けたが、ある患者は週3回、280日間に渡ってSPSを投与された。 最初の24時間で、SPSを経口投与された患者では血漿中のカリウム濃度が1.0mEq/L、直腸投与された患者では0.8mEq/L低下し、少数の患者が低カリウム血症を発症した。
同誌に掲載された添付論文では、10名の腎不全患者にSPSとソルビトールの混合液またはソルビトール単独液を5日間投与した結果が報告されています。 この研究に先立ち、SPSの副作用として、便秘を誘発し、場合によっては便秘を起こすことが指摘されていました。
本試験では、ソルビトール単独投与群と併用投与群の両方で、血清カリウム濃度の低下が認められました。 さらに、SPSとソルビトールを併用した患者ではナトリウム濃度が上昇したが、ソルビトールを併用した患者では上昇しなかった。 著者らは、「ソルビトールを単独で使用した場合には血清ナトリウムの上昇が見られないことから、この上昇がカリウムと引き換えに樹脂から放出されたナトリウムによるものであることは明らかである」としながらも、最終的には「ソルビトール単独は、カリウムの除去において樹脂とソルビトールの組み合わせと同等かそれ以上の効果がある」と結論づけています。 しかし、ソルビトール単独では、より多くの衰弱した下痢が必要であった。
1960年代以降、高カリウム血症に対するSPSの有効性についての研究は限られていました。 1998年に行われたある小規模な研究では、ソルビトールを添加したものと添加しないものの両方で、SPSまたはプラセボを単回投与しても血清カリウム濃度に変化は見られなかった。 SPSの有効性とソルビトールの血清カリウム濃度への添加効果については、より大規模な研究では明らかにされていない。
これらの薬剤の有効性については議論の余地がありますが、その毒性については広く認識されています。 複数の報告によると、ソルビトールがSPS結晶の発生に関与し、その結果、腸管出血、虚血、大腸炎、壊死、腸穿孔を引き起こすとされています。 2007年、FDAはSPS製剤に含まれるソルビトールの濃度を70％から33％に下げることを義務付けたが、濃度の低い混合物では虚血性大腸炎のエピソードが引き続き報告された。 2009年末、FDAは、SPSとソルビトールを組み合わせて包装することを禁止する非強制的な勧告を発表した。 この勧告に従うと、ほとんどの薬局がSPSを包装された状態でのみ供給しているため、現在の慣行は実質的に終了することになる。
SPSを長期間使用した場合の有効性を支持する経験的な証拠がある一方で、発表された研究では、低カリウム食や水分補給などの交絡因子のために、短期的に感じられる効果がSPSに起因するとは断定できないという議論が残っています。 また、SPSの単回投与による血清カリウム濃度の減少は、SPS樹脂から放出されたナトリウムの吸収による細胞外容積の拡大によって説明できるとする意見もある。
SPSの有効性を裏付ける臨床的証拠が少ないことから、Journal of the American Society of Nephrologyに掲載された最近の解説記事の著者は、SPSを使用する前に慎重に検討することを呼びかけています。”xiii 食事制限、利尿薬、重炭酸塩、β-アゴニスト、インスリン、ブドウ糖などを用い、個々の患者の高カリウム血症の原因を慎重に調査することで、SPS投与の必要性がなくなるかもしれない。
Kayexalate:
Dr. John Papadopoulosによる解説
患者を治療するために最適な薬物療法レジメンを選択し、投与するスキルは、専門家としてのキャリアの過程やトレーニングの中で培われていきます。 薬物療法を学ぶ際には、薬理学、薬物動態学、潜在的な有害事象、そして臨床での使用を裏付けるデータに焦点を当てます。 残念ながら、現在の医薬品審査基準の厳しさ以前に開発・販売された薬を使用する際の指針となるデータは乏しいのです。 高カリウム血症の管理におけるカゼキサラートの使用は、エビデンスに基づく臨床試験の厳密性を欠いたまま、ベッドサイドでの指導によって広まってきた。
私の経験では、カヤキセラート（経皮投与および直腸投与）は、数時間の間にカリウム濃度を適度に下げることができます。 他の治療法（腎代替療法を除く）ではカリウムが一時的に細胞内液に移動してしまうため、全身のカリウムを下げる必要がある場合に使用される第二選択薬です。 CutlerはNYU Langone Medical Centerの2年目のレジデントで、Clinical Correlationsの薬理学セクションの共同編集者です
Faculty Peer Reviewed by Neil Shapiro, MD, Editor-In-Chief, Clinical Correlations
Image courtesy of Wikimedia Commons
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