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PRO: Dose the Epidural for Surgical Anesthesia
帝王切開分娩（CD）時の痛みは、患者にとって苦痛であり、産科麻酔における訴訟の主要な原因となっています。1 硬膜外カテーテルが留置されている状態で帝王切開を行う場合、硬膜外カテーテルから局所麻酔薬（LA）をボーラス投与することで手術麻酔を開始することが多い。 陣痛時の硬膜外麻酔をCDのための手術麻酔に変更できることは、しばしば陣痛時の硬膜外鎮痛の利点として挙げられます。
報告されている硬膜外麻酔への切り替え失敗率は、0%から21%の範囲である。 例えば、硬膜外転位失敗の報告率が低い場合、大量の補助的な静脈内投薬（例：オピオイド、プロポフォール、ケタミン）を受けながら自然換気を維持している患者が除外されている可能性がある。 これらの薬剤は、硬膜外麻酔が不十分な場合に気管内全身麻酔を避けるためにCD中に一般的に投与される。 現実的には、このような行為は硬膜外麻酔の失敗と考えるべきである。
硬膜外変換の失敗には複数の要因が関連しています（表1）。9 しかし、CDを必要とする分娩患者において、陣痛時の硬膜外鎮痛を麻酔に変換しようとする試みが引き続き好まれていることは、いささか不可解です10。 硬膜外麻酔に失敗する可能性が高い患者を層別化し、代替として脊椎麻酔を検討することは正当化されるかもしれません。
Table 1: Factors Associated with Epidural Conversion Failure
Breakthrough pain/number of boluses
Duration >硬膜外鎮痛開始から12時間後
硬膜外のみの手法で鎮痛を開始した場合と、脊髄を併用した手法で鎮痛を開始した場合の比較。
硬膜外のみの手法で鎮痛を開始した場合と、脊髄硬膜を併用した場合とを比較した
母体の身長> 167cm
帝王切開の緊急度
最近の無作為化試験では、硬膜外麻酔を行った患者と、CDのために硬膜外カテーテルを抜いてその後脊髄麻酔を行った患者とを比較しました。 この研究の主な限界は、CDの緊急度分類がカテゴリー3（早期出産が必要だが、母体や胎児に危険がない）の患者のみを募集したことと、脊椎麻酔を開始するまでの時間を報告していないことである。 2つの観察研究では、硬膜外麻酔の変更ではなく脊椎麻酔を受けた患者は、硬膜外カテーテルを使用していない脊椎麻酔を受けた患者と同等の副作用プロファイルで、より良い麻酔の質を報告している12,13。
脊髄麻酔は硬膜外麻酔に比べて優れた麻酔の質を提供する可能性があるが14、既存の陣痛硬膜外注入がある場合に高位または全脊柱麻酔のリスクが増加するという報告があり、産科内CDに使用する際の潜在的なデメリットとなっている9。 しかし、高濃度または完全な脊椎麻酔の報告のほとんどは、硬膜外変換に失敗した後に脊椎を実施し、患者が硬膜外LAのボーラス投与を受けていた場合に発生しています9。緊急または緊急のCDの設定では、硬膜外留置カテーテルを迅速に投与することで、新しい脊椎麻酔薬を提供するよりも早く麻酔を達成できる可能性があります。 緊急CDをシミュレーションした研究では、産科麻酔の専門家による脊椎麻酔までの平均時間は2分強であったのに対し、全身麻酔では1分58秒であった14。 Kinsellaらは、カテゴリー1（緊急）CDのケースシリーズで、「rapid sequence spinal」という概念を提唱しています。このケースでは、脊椎麻酔の準備と実施に要した時間の四分位範囲の中央値は2（2-3）分で、満足のいく手術麻酔を展開するまでの時間は4（3-5）分でした15
結論として、陣痛時の硬膜外鎮痛を硬膜外手術麻酔に変更することは、様々で潜在的に高い失敗率と関連しています。 陣痛麻酔の変更は複数の要因に影響され、必ずしも予期されない場合があります。
Dr.
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