Editor’s Note: J.S. Gravenstein, M.D., APSFの10年間のリーダーとして尊敬されてきましたが、次のページの論説ではその功績を称えています。
1週間に1度は、いずれかの医学出版物で「コスト抑制」について言及しない日はなく、病院の会議では、管理医療や人頭分担医療の経済的変動について言及しない日はありません。 “少ないリソース、少ない人員、長時間労働、収入減、より少ない労力でより多くのことを行う」というキーワードが耳に入ってきます。
「安全」とはどの程度のものか
もちろん、安全性は相対的なものです。 私たちは皆、100％安全ではない活動に参加しています。 例えば、飛行機で移動するときにはリスクがあることがわかっています。 航空機の安全性に対する社会の関心は、最近のニューズウィーク誌（1995年4月24日号）のカバーストーリーからもうかがい知ることができます。 誌面では、次のように紹介されている。 “このフライトの安全性は？ 1994年には何百人ものアメリカ人が飛行機事故で亡くなり、自己満足に浸っていた航空業界に警鐘を鳴らした」
飛行機に乗ることがどれだけひどく安全でないか？ ニューズウィーク誌によると、米国の航空会社の過去10年間の「死亡リスク」（ある便にランダムに搭乗した人が途中で死亡する確率）は、航空会社の10年間の運航で死亡者ゼロから100万便に1人の範囲だった。 想像してみてください。いくつかの航空会社では、10年間で墜落による死亡者がゼロだったのです！
しかし、他の航空会社では10年間で多くの死亡者を出した統計があったため、同誌は「飛行機をより安全にするための10の方法」を発表しました。 その中には
- Modernize now, (10億ドルを投じた航空管制の近代化計画を軌道に乗せる)
- Speed up the flight-data program (データ記録装置をアップグレードして、墜落事故だけでなく、すべてのフライトのパターンや問題点を分析する)
- Set the highest standard for pilot (パイロットが最新の機器の使い方を知っていることを保証するために、パイロットに厳しく継続的なトレーニングを要求する)
- Hire more air-traffic controller (近代化により、システムがより少ない人数でできるようになるかもしれないが、それまでは、より多くの人を雇う)
- Hare more air-traffic controller (近代化により、システムがより少ない人数でできるようになるかもしれない。
- ターミナル・ドップラー気象レーダーの設置（FAAは44台購入しましたが、完全に稼働しているのは3台だけです）
- 飛行機利用者の言葉に耳を傾ける（回答者の71％が、安全のためなら高い運賃を払うと答えました 94％が、遅延や欠航を我慢すると答えました）
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民間航空と比較して、麻酔の安全性は？
明らかに、過去10年間に麻酔関連の死亡事故がなかったという記録を示すことはできません。 100万回の麻酔に1回の死亡率であっても、私たちが自慢できるよりはるかに良いでしょう。 死亡リスクは、1億時間の曝露における事故に起因する死亡者数として計算されることがある。 民間航空の死亡リスクを1,000万人に1人と仮定し、国内線1回あたりの平均飛行時間を2時間とすると、死亡リスクは1億時間の曝露あたり約5人となる。 予防可能な麻酔薬による死亡率を10万人に1人と仮定し、平均的な麻酔時間を約2時間と仮定すると、麻酔薬による死亡リスクは1億時間の暴露につき500人となります。 このデータを自由に使ってみてください。 平均的な麻酔の持続時間が長いと思うなら、あるいは短いと思うなら、あるいは麻酔死亡率がここで使われているデータよりも高いと思うなら、あるいは低いと思うなら、それらを計算式に差し込めばいいのです。
もちろん、飛行機に乗ることと麻酔を受けることは、どちらも完全には安全ではないこと、どちらの例でも被害者は災害に貢献していないこと、そしてどちらの例でも乗客や患者は、それが飛行機であれ麻酔であれ、旅行によって害を受けないことを期待する権利があること以外には、共通点はありません。 したがって、”どのような麻酔薬の死亡リスクが許容できるのか？”という疑問が生じるのも無理はない。 そして、もし麻酔の死亡リスクが受け入れられないと判断された場合、社会は麻酔の安全性を向上させるためにどれだけの投資をしてくれるのか？
The Cost for a Life:
最近、私たちの社会の一部が、一人の命を救うために大きな投資をしました。 ボスニア上空で撃墜されたパイロットの勇敢な救出劇については、世界中、いや、すべてのアメリカ人が耳にしています。 ニューズウィーク誌（1995年6月19日号）によると、CH-53 Eシースタリオン2機（1機2600万ドル）、AH-1Wシ-コブラ・ガンシップ2機（1機1250万ドル）、AVカメラ4台（1機1,000万ドル）が使用された。救出には、海兵隊員や偵察隊員数十名はもちろん、F/A-18戦闘爆撃機（1機3,000万ドル）、F-16（1機2,000万ドル）、F-15E（1機3,500万ドル）、EF-111（6,000万ドル）、AWAC（1機2億5,000万ドル）なども参加した。 一人の命を救うために投入された資源と資金は莫大なものであり、それは見事に成功した。 参加者全員が、救助隊員とオグラディ船長のリスクを理解していた。
経験とアドバイスに頼る
救助計画者の前には、多くの要因と多くの不確実性が立ちはだかっていました。 科学的なデータはなく、失敗の確率を予測する対照実験もありませんでした。
連邦航空局も、安全関連の規制を行う際には、科学ではなく経験に基づく不確実性と意見に対処しなければならず、専門家の助言に頼り、コントロールされたプロスペクティブな研究の恩恵を受けずに意思決定を行わなければなりません。 麻酔分野でも似たようなことがあります。私たちは、このような安全戦略、行動、装置が費用対効果をもたらすという科学的証拠を得ることができませんでしたし、そうなることを望むこともできませんでした。 私たちもまた、軍やFAAのように、自分たちが得られる最善のアドバイスに頼らざるを得ないのです。 航空機の安全性、麻酔薬の安全性、そしてオグレディ船長の救助を比較することで、重要な事実が浮かび上がってきます。
裁判における安全性
採用するすべての安全対策について、測定可能な費用対効果の科学的証明を要求したらどうなるか想像してみてください。
原告側の弁護士 (PA) です。
被告(D)はうなずきます。
裁判官。 “先生、声を出してください。 速記者はうなずきを聞き取れません」
D：「はい」
PA: “
D：「シンメルシュマスクで麻酔をかけましたね」
PA：「そして、エーテルを使いましたね。 “
D：「はい、ジエチルエーテルです。 それが私が使ったものです」
PA: “
D：「はい、私が使いました」
PA：「でも、他の18人の麻酔医は使いませんでした。 “
D：「最近確認したわけではありませんが、エーテルを使っているのは私だけだと思います」
（その後の長い尋問で、PAは、患者が健康な70歳の男性で、外科医が炎症を起こした胆嚢を取り除くために、被告によって麻酔をかけられたことを立証した。 麻酔中に患者は心停止に陥った。 蘇生術により循環が回復したが、患者は意識を回復することなく、4週間後に死亡した。 剖検が行われた。 病理医は、広範な冠動脈および脳動脈の動脈硬化、低酸素性の脳障害、最近および古い心筋梗塞の被害を説明しました。 “
「先生、あなたは麻酔の記録を残していましたね。 患者のバイタルサインをどのくらいの頻度でチェックし、記録していたのか、陪審員に説明してください」
D：「常に脈拍に指を置いていましたし、常に患者の自発的な換気と粘膜の色を見ていました。 患者さんが肥満で、外科医が胆嚢を切開するのが容易ではなかったので、かなり深い麻酔をかける必要がありました。 筋弛緩剤や人工呼吸は使いませんでした。 約10分ごとに血圧をチェックし、収縮期血圧、心拍数、呼吸数を記録しました」
PA。 “
D：「はい、でも…」
PA：「先生、パルスオキシメトリを聞いたことがありますか？ “質問に答えてください。 カプノグラフィを聞いたことがありますか」
D: 「もちろん、私は…」
PA: “
D：「はい」
PA：「先生、質問にはイエスかノーで答えてください」
D：「はい」
PA：「あなたは、カプノグラフィの使用に同意しませんか？ “
麻酔科医にとっては良い日ではありませんでした。
古い「証明された」方法。
Dの弁護士は、弁護側の立場を要約するときに、次のように述べました。
「私のクライアントは、過失を問われてここに立っているのではなく、多くの命を救ったことで賞賛されるべきです。 彼は、前向きにコントロールされた科学的に有効な研究によって裏付けられるものだけを使用しています。 パルスオキシメトリやカプノグラフィが、患者が危害を加えられることなく麻酔を終えられる可能性を高めることを、科学的な厳密さをもって証明する研究はありません。 エーテル麻酔が、現在使用されている新しい薬剤よりも安全性が低いことを示す研究はありません。 また、胆嚢摘出術の際に筋弛緩剤を使用した方が、外科医の仕事がうまくいくという科学的な対照研究もありません。 実際、著名な専門家による報告書によると、新しい薬や方法を使用したときの麻酔の安全性は、これらの新しくて高価な薬や装置が利用できるようになる前の数年間に比べて、科学的な証拠がないということです。 と言われるかもしれませんが、もし専門家がこれらの新薬や機器を受け入れ、それが標準的な治療法として確立されているのであれば、私のクライアントは他の誰もが使っているものを使うべきではなかったのではないでしょうか？
「私は、「いいえ、いいえ、そして千倍もいいえ」と言います。 医学の歴史には、何年、何十年、何世紀にもわたってドグマとして受け入れられてきた「由緒ある」処置がたくさんありますが、科学的な洞察によって、まったくメリットがないことが証明されたのです。 いつの日か、私のクライアントのような人物が、それなりの罹患率や死亡率を持つ高級な筋弛緩剤の使用や、カプノグラフィーやパルスオキシメトリーなどの使用が正当化されないことを証明してくれることを想像しています。
「私のクライアントは、『標準的なケア』や『昔から使われている』という誤った概念に惑わされているわけではありません。 むしろ、これらの新しい機器や薬の使用を擁護する証拠を探していました。 このような薬剤や装置が麻酔の結果を改善したり悪化させたりするという証拠を見つけることができなかったとき、彼は2つ目の本質的な質問をしました：「有益性が証明されていないが、測定可能な有害性を引き起こさないものの使用を擁護することができるか？ 金がかかるものはダメだ」というのが彼の結論である。
「私たちは、この高齢の患者さんの命が失われたことを非常に残念に思っています。 しかし、彼の死に焦点を当てる代わりに、麻酔全体、私のクライアントの診療パターンが採用され、何百万ドルものお金が節約され、出生前のケアに投資されたならば、救われる可能性のある子供たちの命に焦点を当ててください!”
このようにして、弁護人の最終弁論は終わりました。
安全性に対するコストの圧力
私たちが行うすべてのことに対して、科学的な証拠と有利なコスト/利益比を示す必要があるという熱烈な擁護者でも、ここで風刺されたような実践を採用するよう促すことはありません。 しかし、一部の管理者には、麻酔の安全性を高めるための措置を強化するのではなく、削減する方向に向かわせようとする姿勢が感じられます。 私たちが国民の前でこう言うとしましょう。 “私たちは今、麻酔の成果に満足しています。 私たちは大きな進歩を遂げました。 BeecherとToddによる研究では、麻酔による死亡は2000人に1人、平均持続時間を2時間と仮定すると、1億時間の曝露につき、約25,000人が死亡していました1。 25,000人を500人以下に抑えたことは素晴らしいことです。確かに、麻酔での死亡率は、商業用ジェット機での飛行に比べれば、まだ10倍も100倍もありますが、私たちはこれで十分だと考えています。 確かに、麻酔の安全性にこれ以上お金をかける必要はありません。 我々の管理者は、収入が上がるか、測定可能なほど結果が改善されることを示さない限り、安全のための支出を増やすことはできないと念を押しています。 麻酔の死亡率が1億時間の曝露で500人、あるいは250人程度と低くても、死亡率への影響を示すためには、バランスのとれた前向きな研究で何百万もの比較可能な症例が必要である。 それはできません。 というわけで、多かれ少なかれ現状を維持することになります。 もしかしたら、少しは節約できるかもしれません。
Safety as Top Priority
もちろん、そんなことは言いません。 むしろ、安全のために声を上げるべきです。
デルタ航空の雑誌（1995年6月号）には、デルタ航空のCEOの赤ら顔が記事とともに掲載されています。 “
デルタ航空の雑誌（1995年6月号）には、デルタ航空のCEOの赤い顔が載っています。 このニュースレターのような安全性をテーマにした出版物だけでなく、患者さんとの会話でもそうです。 患者さんは、私たちがどのように麻酔を安全にするために努力しているかを聞く価値があります。 今よりももっと安全に。
Dr. Gravensteinは，フロリダ大学ゲインズビル校麻酔科の大学院研究教授です。