Dr. John H. Pemberton (Rochester, Minnesota)です。
今回の発表と前回のCleveland Groupの発表を聞いて、皆さんが想像できるように、回腸肛門吻合術は、潰瘍性大腸炎や家族性ポリポーシスのために回腸切除を必要とする患者さんの間で非常に人気のある手術になっています。
私たちのデータセットは、Michelassi先生のデータとほぼ同じです。 1981年から2001年までに追跡した2,317人の患者さんのうち、平均追跡期間は9年、最長でも20年以上です。 1年後には約98％、5年後には95％、10年後には92％の患者さんがパウチを機能させていました。 15年後まで追跡した409人の患者では、成功率は91％でした。 また、20年以上経過した44人の患者でも、成功率は90％でした。
Michelassi博士のデータ、私たちのデータ、そしてClevelandグループのデータは、すべて同じ結論を示しています。つまり、この手術は、病気を取り除き、便失禁を防ぐという目標を達成する、本当に優れた手術へと進化し、成熟したのです。 確かに、この手術は完璧ではありません。
私たちの研究対象者における袋炎の発生率は、20年後には60％に達しています。
私たちの研究対象者における袋炎の発生率は、20年後には60％に達しています。袋炎の病因はまだ解明されていませんが、袋炎になった60％のうち10％以下のごく少数の人が、慢性的な問題を抱えていることはわかっています。
迂回する回腸吻合術による合併症は引き続き発生していますし、残念なことに、回腸肛門吻合術の際にもともと潰瘍性大腸炎と診断された患者さんが、袋や肛門管に変化を起こしており、これはどう見てもクローン病としか思えません。 Michelassi博士の興味深い観察によると、手縫いで吻合した患者に比べて、ホッチキスで縫合した患者では、便の継続性が有意に良好であったとのことです。
骨盤内敗血症、腹腔内敗血症、狭窄、瘻孔、これらはすべて、私たちの経験が増えても解消されていません。 もちろん、体格や年齢によって、手術の対象にならない患者さんもいます。
Michelassi先生、いくつか質問があります。
手術をどのように改善すればよいのでしょうか？
ほぼすべての患者さんに1ステージの手術を行い、イレウストミーの合併症をなくすべきでしょうか？ イレオストミーの合併症について、どのような経験がありますか？ 若い患者さんにのみ手術を行い、高齢者の便失禁の問題をなくすべきでしょうか？ 吻合部はすべてホッチキスで留めるべきでしょうか？
不定形大腸炎に関して、不定形大腸炎の定義を教えてください。また、IC患者にこの手術を提供していますか？
あなたのパウチ人口における症状のある肛門移行部の炎症の発生率はどのくらいですか？
文献上では、手術後にパウチ内で発生する異形成の問題を示した研究は1件しかありませんが、あなたは患者さんに異形成の有無を確認し、それをどのようにフォローしていますか？
最後に、潰瘍性大腸炎と結腸癌または直腸癌の患者さんの治療方法は異なりますか？
この論文について議論する機会を与えてくださった協会に感謝するとともに、素晴らしいプレゼンテーションをおめでとうございます。
Fabrizio Michelassi博士（イリノイ州シカゴ）。 ペンバートン博士、ありがとうございます。 まず最初に、包括的な議論と、潰瘍性大腸炎の外科的治療に対するあなたの貢献とMayo Clinicの貢献について感謝したいと思います。
技術的にはステープル吻合の方が簡単であることは間違いありませんし、機能的にも優れていることを示唆するデータもあります。
現在の手術方法を改善する方法は、手縫いによる粘膜切除の完全性と、ステープル法の手術の容易さと機能的結果の優位性を組み合わせた方法を見つけることです。
あなたは、一時的なイレウストミーの罹患率と、一段階の手術に移行すべきかどうかについて詳しく説明してほしいとのことですが、これは間違いです。
とはいえ、すべての患者さんに一時的なイレウス管切開を避けるべきだとは思いません。
とはいえ、すべての患者に一時的な回腸切開を避けるべきだとは思いません。私たちの経験では、吻合部が無傷で緊張感がなく、過度の出血やその他の技術的困難によって手術が複雑化しておらず、終末回腸が逆流性回腸炎に冒されておらず、患者が手術前に大量の経口ステロイドを服用していない場合には、一時的な回腸切開を省略しています。
この手術の候補となる患者の年齢制限を設けるべきかどうかという質問がありました。 今回の研究では、最高齢の患者さんは66歳でした。
機能的アウトカムを向上させるためには、すべての患者さんにステープルでの吻合を行うべきでしょうか？ いいえ、すべての吻合部をホッチキスで留めるわけではありません。 家族性ポリポーシスの患者さん、大腸異形成や癌の患者さんにはステープルを使わないようにしています。 また、肛門移行部に重度の疾患がある場合や、潰瘍性大腸炎の二次症状があり、疾患のある粘膜を完全に除去した方が良いと思われる場合も、ステープル留めは避けます。
私たちは以前、袋炎の発生率について報告したことがあります。その研究では、2人の患者のうち1人が、術後5年間に少なくとも1回の急性袋炎を発症していました。 これらの患者の10％は、継続的な袋炎、または年間6回以上の急性袋炎の再発で定義される慢性袋炎に移行しました。
David A. Rothenberger博士（ミネソタ州ミネアポリス）。 肛門の狭窄について質問があります。 それは短期的な問題なのか、長期的な問題なのか。 患者が一時的にイレウス トミーになっている間、肛門吻合部をデジタル化しているのか、それともテイクダウンまでそのままにしているのか。
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): ありがとうございます、ローテンバーガー博士。 狭窄のない安定した吻合を得るためには、3、4回の機械的拡張が必要になることもありますが、大半の症例では満足のいく拡張が可能なので、通常、狭窄は短期的な問題です。 私たちの診療所では、一時的にイレウス管を造設した患者さんを術後6週間以内にデジタル化し、狭窄が見つかった場合は、動的直腸造影を行って一時的なイレウス管を閉鎖する前に、狭窄部を拡張します。
データはありませんが、私の偏見では、手縫いの吻合に比べて、ステープル吻合の方が、永久的に拡張するのが難しいと思います。
まず最初に、原稿を見させてくれたMichelassi博士に感謝し、素晴らしい論文を祝福したいと思います。
このような患者さんをアンケートで追跡調査する際の問題点の1つは、回答者が関係する外科医に対して匿名性を保証することです。 少なくとも、私たちのパウチデータベースでは、この点が問題となっています。
もう1つの質問は、QOL測定器を使用しましたか？ もしそうなら、どの領域を調べたのでしょうか？
最後に、時間の経過とともにパウチ喪失率が上昇したことはありますか？
コメントをお寄せいただき、ありがとうございました。
Dr. Fabrizio Michelassi（イリノイ州シカゴ）。 ファジオ博士、ありがとうございました。
私たちは、15年間で12個のパウチを除去しました。
15年間で12個のパウチを除去しましたが、そのうち5個は機能低下のため、3個はクローン病のため、4個は慢性的な袋炎のためでした。 400人のうち12人は3％のパウチロスですが、この発生率は追跡期間が長くなればなるほど高くなるはずです。
アンケートは自宅に郵送しました。
質問票は自宅に郵送しました。これは、患者が自宅で1週間かけて機能データをグラフ化することがより正確であると考えたからです。 残念ながら、匿名性を保つことはできませんでした。 この患者さんたちは、私たちにとって有名な方たちです。 質問票を持ってクリニックに戻ってきました。
Dr. Bruce A. Harms (Madison, Wisconsin): 私もお祝いを申し上げたいと思います。 90％以上の患者さんをフォローするという難しい仕事の中で、素晴らしいレポートと良い結果を出してくれました。
あなたのコンチネンス率を見ると、どちらかというと、10％の慢性的な袋炎の患者さんを除外した方が、より良い結果になるかもしれません。
私にとって難しいのは、夜間大失禁の患者さんのうち、何人が慢性袋炎の患者さんに該当するのかということです。
ご存知のように、一部の患者さんでは、実際に見てみると、重大な症状がないにもかかわらず、低悪性度の袋炎が見られることがあります。
さらに、狭窄率に関連して、転用された患者さんでは狭窄率が高かったのではないかというコメントがありました。 先ほどのお話からすると、少しセレクションバイアスがかかっているのではないかと疑問に思います。 それを裏付けるマノメトリックデータはありますか？ それは、あなたの一連の患者さんで見ているものですか？ また、このグループの患者さんの追跡調査を続けるべきでしょうか？ 将来的には、さらに長期的な研究が必要になるでしょうから。
Fabrizio Michelassi博士（イリノイ州シカゴ）からコメントをいただきました。
私たちが意図したのは、患者のサブグループを選択せずに、グループ全体の全体像を示すことでした。
この研究が無作為化研究ではなく、前向きな観察研究であるという点で、あなたは全く正しいです。
しかし、便の即時経肛門通過が吻合部を保護する効果もあるのではないかと仮定するのは興味深いことです。
Dr. James M. Becker (マサチューセッツ州ボストン):
今日のどちらの研究も、重要な要因として言及していますが、実際には袋炎の問題を扱っていません。
私は、迂回型イレウストミーを採用するかどうかの決定に関して、重大な選択バイアスがあるかもしれないことに同意します。
滞在期間のデータを見ると、全体の滞在期間は、イレウストミーのない患者さんでは9日以上、イレウストミーのある患者さんではそれよりも2日ほど短くなっています。 多くの施設では、これよりもかなり短い滞在日数となっています。 私自身の経験では、通常の迂回性回腸切開を行った患者さんの場合、約6日で回腸切開の閉鎖に3日かかります。
Dr. Fabrizio Michelassi（イリノイ州シカゴ）：このように、総入院日数は、今日報告されている、回腸切開をしていないにもかかわらず、初回の入院日数が長かった患者さんと変わりません。
ご存じのように、袋炎はこの手術のアキレス腱です。 すでにお話ししたように、少なくとも50％の患者さんが、最初の5年間の研究期間中に少なくとも1回の急性の袋炎を経験し、そのうち10％の患者さんが慢性の袋炎に移行しました。
急性の袋炎は、48～72時間の抗生物質の経口投与で簡単に治りますが、慢性の袋炎は治療が難しく、中には手に負えない慢性の袋炎のために最終的に袋を失ってしまう患者さんもいます。
私たちは、慢性の袋炎の患者さんを3～6ヵ月ごとに軟性パウチ内視鏡でフォローしています。
私たちは、慢性袋炎の患者さんを3～6ヵ月ごとに軟性袋内視鏡で観察していますが、その際、異形成の有無を確認するために生検を行います。
私たちは、不確定な大腸炎の患者さんにJ-pouchの回腸肛門手術のオプションを提供していますが、潰瘍性大腸炎の患者さんに比べて、袋炎やクローン病の発症率が高いことを注意しています。
私は、一時的な回腸切開をするかしないかの判断を選択バイアスとは呼ばず、外科的判断と呼んでいます。 私はこれらの患者を無作為化したわけではありません。
これらの患者の入院期間は2日長く、平均9日でした。 当院では、一時的なイレウストミーを施した患者の平均在院日数は7日です。 私たちは、遠方から患者さんを集める外科医院を持っています。 私たちは、患者さんを退院させても安心して通える地域の施設を持っていません。 これが、私たちの退院に対する保守的な態度と、平均在院日数が7日であることの説明です。
Dr. Eric W. Fonkalsrud（カリフォルニア州ロサンゼルス市）。 また、Michelassi先生のパウチの機能を示す指標についての素晴らしい発表にも感謝したいと思います。 私たちの経験では、患者さんが便意を催さずに排尿できることは、パウチの機能がうまく調整されていることを示しています。 また、便意をもよおしていないのに便を出すことができるかどうかも良い指標です。 最後に、大腸炎のために回腸嚢を装着した女性は、通常の女性に比べて妊娠しにくいことが多いことがわかっています。 また、大きな卵巣嚢腫の存在と、パウチを装着した女性が妊娠できないこととの間には、相関関係があることがわかっています。
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois)です。 Fonkalsrud博士、ありがとうございます。 これらの追加パラメータが本当にQOLを反映しているという指摘は、まさに的を射ています。 私たちの患者さんの多くは、いや、すべての男性患者さんは、便意をもよおしていないのに排尿することができます。
この方法のもう一つの欠点は、大多数の患者が便通と鼓動を見分けることができないことです。
女性の出生率や妊娠率が大幅に低下していることを示唆するデータが増えています。
女性の出生率や妊娠率が大幅に低下するというデータが増えています。 ペンバートン博士の質問に戻ると、この手術を改善するもう一つの方法は、若い女性患者の出生率を低下させずに手術を行う方法を見つけることです。