DBTの重要な要素とユニークな要素
以下では、DBTの重要な要素とユニークな要素について説明します。 DBTは、行動療法（曝露、条件管理、問題解決、刺激制御など）や認知再構成など、他の認知行動学的アプローチの多くの側面を含む包括的な治療法である。 これらの介入の多くは、他の治療法に見られるものと非常によく似ているため、ここでは、(a)治療の5つの機能、(b)生物社会的理論と治療における感情への焦点、(c)弁証法的哲学、(d)受容とマインドフルネスなど、比較的特異でDBTに特有の治療の本質的な側面に重点を置いています。
治療の5つの機能。 DBTは、個人療法、グループ療法、セラピストによるコンサルテーションチームからなる包括的な治療プログラムです。 このように、DBTは、実践者が単独で行う単一の治療法ではなく、治療のプログラムです。 臨床家は、DBTの適用に興味があっても、このような包括的な治療を実施するのは難しいと感じることがよくあります。 このような場合、DBTプログラムの最も重要な要素は、治療の5つの重要な機能に対応しているかどうかに関係していることを覚えておくことが大切です。 DBTの標準的なパッケージは、最も経験的な裏付けを持っていますが、異なる環境や状況では、DBTの革新的で創造的な応用が必要になるかもしれません。
機能1：能力の向上。 DBTでは、BPD患者はいくつかの重要なライフスキルを欠いているか、向上させる必要があるという前提に立っている。その中には、(a)感情を調節する(感情調節スキル)、(b)今この瞬間の経験に注意を払い、注意を調節する(マインドフルネス・スキル)、(c)対人関係の状況を効果的に乗り切る(対人関係の有効性)、(d)苦痛に耐え、状況を悪化させずに危機を乗り切る(苦痛耐性スキル)などが含まれる15。
機能2：能力の一般化。 セラピーセッションで学んだスキルが患者の日常生活に移らなければ、セラピーが成功したとは言えません。 そのため、DBTの第二の重要な機能として、治療の成果を患者の自然環境に一般化することが挙げられます。 この機能は、スキルトレーニングにおいて、スキルを練習するための宿題を出したり、スキルの練習を改善するためのトラブルシューティングを行うことで達成されます。 個人セラピーのセッションでは、セラピストは患者が新しいスキルを日常生活に応用できるように支援し、しばしばセッション中にスキルを使った行動を練習したり応用したりします。
機能その3：モチベーションの向上と機能不全行動の減少。 DBTの第3の機能は、患者の変化への動機づけを改善し、生きがいに反する行動を減らすことです。 この機能は、主に個人セラピーで達成されます。 セラピストは毎週、患者に様々な治療目標（自傷行為、自殺未遂、感情的な惨めさなど）を記録した自己モニタリング用紙（「ダイアリーカード」と呼ばれる）を記入させる。 セラピストは、このダイアリーカードを使ってセッション時間の優先順位を決め、患者の生命を脅かす行動（自殺行為や自傷行為など）を最優先し、次いで治療を妨げる行動（欠席、遅刻、非協力的な行動など）、患者のQOLを妨げる行動（生活上の深刻な問題など）を優先します。
セッションでの行動目標に優先順位をつけた後、セラピストは、問題となる行動に至った経緯や、その行動を強化したり維持したりしている可能性のある結果を患者さんが理解できるようにします。 また、患者さんが上手に効果的な行動をとる方法や、生活上の問題を解決する方法、感情をコントロールする方法などを見つけられるようにサポートします。 モチベーションの向上という点では、セラピストは様々な「コミットメント」戦略を用いて、患者が行動の変化を約束するよう積極的に働きかけます1
機能4：セラピストの能力とモチベーションの向上と維持。 DBTのもう一つの重要な機能は、BPD患者を治療するセラピストのモチベーションとスキルを維持することである。 多問題を抱えるBPD患者の治療は、刺激的でやりがいのあるものであるが、一方で、治療者の対処資源、能力、決意に負担をかけるような行動（自殺未遂、度重なる自殺危機、治療を妨害する行動など）をとることもある。
この機能を実現するために、標準的なDBTでは、治療者のコンサルテーション・チームミーティングが行われますが、これはDBT治療者が週に1回、約1～2時間かけて行うものです。 このチームは、治療者が具体的な臨床上の課題（例えば、自殺願望のある患者、セッションを欠席する患者など）に直面したときに、効果的な治療を実施する方法を問題解決するのに役立ちます。 さらに、チームはセラピストが患者に対して思いやりを持ち、判断を下さない姿勢を維持するように促し、セラピストの燃え尽きを監視し、軽減するように支援し、サポートと励ましを提供し、特定の治療スキルについて構造化されたトレーニングやディダクティックを採用することもあります。
機能5：環境の構造化 DBTの4つ目の重要な機能は、効果的な行動や進歩を強化し、不適応や問題のある行動を強化しないような方法で環境を構成することです。 多くの場合、これは最も効果的に進歩を促進する方法で治療を構成することを意味します。 一般的に、DBTでは、個人のセラピストが主なセラピストであり、治療チームの「責任者」となります。
環境の再構築には、患者が自分の環境を修正する方法を見つけることも含まれます。
環境の再構築には、患者が自分の環境を修正する方法を見つけることも含まれます。例えば、薬物を使用している患者は、薬物使用を助長するような社会的サークルを修正したり、避ける方法を学ぶ必要があるかもしれません。 DBTでは、セラピストは通常、患者に環境を修正させますが、時には患者のために環境を変える積極的な役割を果たすこともあります（例：環境が圧倒的であったり、強すぎて患者が合理的な影響力を持てない場合）1
バイオソーシャル理論と治療における感情の強調。 前述の5つの機能に加えて、DBTはBPDの理論に支えられており、臨床家が治療において感情と感情調整に注目することを促している。 BPDの生物社会的理論によると、BPDの人は、感情の脆弱性に関する生物学的な気質や性質を持って生まれてくる。1 感情の脆弱性とは、感情的な刺激に反応する閾値が比較的低く、激しい感情反応を示し、感情喚起のベースラインレベルに戻るのが難しいことを指す。
中心となる環境要因は、子どもの感情的な反応を無視したり、否定したり、罰したり、対処や問題解決のしやすさを過度に単純化したりすることで、子どもの感情的な反応を無効にする育児環境です。 このような無効化された環境は、子どもの感情の傷つきやすさという性質に影響を与え、BPD発症のリスクを高めます。 その結果、子どもは感情を制御するためのスキルを失ってしまい、しばしば自分の感情を恐れ（すなわち、「感情恐怖症」）、1 感情に対処するためにすぐに実行可能な自己破壊的な方法（例えば、意図的な自傷行為）に頼ることになります17。 DBTの主な目標の一つは、「感情の調節障害に関連する非効果的な行動傾向」18,19を減らすことで、患者の生活の質を向上させることです。そのため、DBTには、患者が自分の感情を認識し、理解し、ラベルを付け、調節する方法（すなわち、感情調節スキル）を教えることを目的とした多くの行動スキルが含まれています。
このように、BPDの患者にDBTを適用する場合、治療者は治療の中で感情を扱うために必要なスキルと知識を持っていなければなりません。 特に、感情と感情調整に関する研究についての知識が必要である20。 さらに、セラピストに必要なスキルとしては、(a)問題行動における感情とその役割に気づくこと、(b)顔の表情やボディランゲージ、声のトーンなど感情状態の指標の変化を通して患者の感情反応に気づくこと、(c)患者が感情状態を正確にラベル付けできるように支援すること。 (d) 妥当な、または状況の事実に合った情動反応を検証すること、(d) 患者が情動を規制する（または受け入れる）のを助けるのに、特定のスキルがいつ役に立ちそうかを判別すること、(e) 患者が情動的に圧倒されているときに、情動規制戦略を適用する方法を教えること、です。
DBTにおける弁証法的哲学。 弁証法的哲学は、他の認知行動療法と比較して、DBTのユニークな点の多くを支える燃料です。 弁証法的な哲学は、マルクスやヘーゲルの考え方と関連していることが多いですが、何千年も前から何らかの形で存在していました21,22。 例えば、変化志向の治療戦略を適用しようとすると、患者は変化するよりも受け入れられたいという欲求が高まり、緊張が生じる。 弁証法の哲学では、対立する力はそれぞれ単独では不完全であり、これらの力は継続的にバランスをとり、合成されるとしています。 これはDBTにも当てはまります。 一方で、変化を求める取り組みに完全に集中することは、本質的な要素である「受容」が欠けているため、不完全な戦略でした。
弁証法的思考は、セラピストのアプローチやスタイルの多くの側面に影響を与えます。
弁証法的思考は、セラピストのアプローチとスタイルの多くの側面に影響を与えています。 各セッションにおいて、セラピストは、受容と確認のバランスをとりながら、問題解決や行動変容のための戦略を提供していきます。 解決策やスキルを提案する際には、受容に基づくもの（例：根本的な受容、苦痛の受容、現在の感情やその他の経験に注意を払うこと）と変化に基づくもの（例：問題解決、行動の変化、環境や強化条件の変化、認知の変化）の両方を提案することが多い。 セラピストと患者が特定の問題で対立したとき、弁証法的思考によって、セラピストは「正しい」という願望を捨て、（それぞれの立場はそれだけでは不完全である可能性が高いという考えに基づいて）自分の視点や意見と患者の視点や意見を統合する方法に集中することができます。 最後に、DBTでは、セラピーセッション内での動き、スピード、流れを重視しています。 セラピストは様々なセラピー戦略を用い、そのスタイルや強さも、活発でエネルギッシュなものから、ゆっくりとした方法で行われるものまで、また、相互的で妥当なものから、不遜で拍子抜けするようなものまで様々です。
DBTにおける受容とマインドフルネス。 DBTでは、いくつかの介入やスキルが、患者の受容を伝えることや、患者が自分や他者、世界を受け入れることを支援することを目的としています。 そのような介入の一つがマインドフルネスです。 DBTでは、マインドフルネスのスキルは、患者が現在起こっていることに注意を払うことを助けます。 マインドフルネス・スキルの中には、現在の経験に注意を払い、偏見を持たずに観察すること、現在の経験や状況の事実を説明すること、現在の活動・経験に完全に参加すること、一度に一つのことに注意すること（「ワン・マインドフル」）16、効果的で巧みな行動に集中することなどが含まれる。
スキルトレーニングの苦痛耐性モジュールで教えられるDBTのもう一つの受容的介入は、根本的受容と呼ばれるもので、本質的には、現在の瞬間の経験を、変えようと努力したり、故意に抵抗したりすることなく、あるがままに受け入れることです。 最後に、DBTのもう一つの受容的介入は、検証によって患者を受容することです。検証とは、患者の経験、感情的反応、思考、意見などの妥当性や真実を検証したり、認めたりすることです1。