Guinguette Marais Poitevin

症例による紹介

高齢の女性が心房細動と速い心拍数で入院してきた。 彼女は無症候性で、心拍数は160b/mです。 20mgのジルチアゼムをボーラス投与した後、15mg/時で数時間かけて点滴を行った。

心拍数は110b/mまで低下しました。その後、メトプロロール5mgを静注しました。 数分後、心拍数は42b/mの洞調律に低下し、血圧は収縮期70mmに低下した。

症状のある徐脈に対して、ALCSのアルゴリズムに従って0.5mgのアトロピンを静注します。 同時に経皮的ペーシングを試みます。

心拍数は低下し続け、無反応・無脈となった。 胸骨圧迫を開始し、エピネフリンを1mg投与しました。 すぐに自然循環が戻り、血圧は250/140、心拍数は170b/mとなった。

「症候性徐脈」よりも正確な用語が必要です

AHAは症候性徐脈に対する単一のアルゴリズムを持っています。 しかし、症候性徐脈は非常に広い範囲を対象としています。

• 55歳の男性が過去1ヶ月間、徐々に悪化する呼吸困難を訴えて救急外来を受診した。
• 55歳の男性が1ヶ月前から徐々に呼吸困難が悪化して救急外来を受診し、第3度心ブロックで心室脱出リズムが毎分45回であることが判明しました。
• 上の症例の女性

症候性徐脈を2つの状態に分けることは有用かもしれません：

• 安定した症候性徐脈。 これらの患者は、バイタルサインと症状が安定しており、平衡状態に達している。 代償状態を達成している（例えば、ストローク量の増加と血管収縮により血圧を維持している）。 モニタリングと緊急治療を必要とするが、積極的に死に向かっているわけではない。
• 徐脈性ピアレスト。 これらの患者は、バイタルサインが悪化し、症状も悪化しています。 死のスパイラルに陥っているような、進行性の不安定さを持った非強化状態にあります（下図）。

ある意味では、安定した症候性徐脈の患者に対する治療アプローチは、徐脈性ピアレストの患者に対するアプローチとは逆になります。 これらの患者は安定している。 そのため、最も攻撃性の低い治療法から始めることは理にかなっています。

Bradycardic periarrest: これらの患者は積極的に死を迎えようとしています。 したがって、すぐに安定する可能性の高い、積極的な治療から始めることは理にかなっています。

症候性徐脈に対する各ガイドラインのアプローチ

徐脈の管理について、3つのガイドラインで推奨されている戦略を考えてみましょう

上記は成人徐脈に対するAHAのガイドラインです。 これは、安定した症状の徐脈を持つ患者へのアプローチとして有効です。 このアルゴリズムは、アトロピン（最も安全な治療法）から始まり、より積極的な治療法へとエスカレートしていきます。

上記はAHAガイドラインの小児徐脈のアルゴリズムです。 成人のアルゴリズムとは異なり、これは徐脈性のアレスト周辺を想定しているようです。 アルゴリズムの最初の薬剤は、10mcg/kgのエピネフリンボーラスです。 これは大人のアルゴリズムよりもはるかに積極的である。

最後に、麻酔用に設計された徐脈アルゴリズムを以下に示します（Moitra 2012）。

徐脈性周産期障害にエピネフリンを使用する根拠

徐脈性周産期障害に対するアトロピンとエピネフリンを比較した前向きなRCTはありません。 そのような証拠がない場合、エピネフリンを選択するための論拠は以下の通りです。

#1. エピネフリンはより広い範囲の患者に有効である

アトロピンは迷走神経を毒することで、心臓への副交感神経の入力を取り除きます。 迷走神経を介した徐脈（迷走神経反射、コリン系薬剤など）には見事に作用します。 しかし、他のメカニズム（例：房室結節以降の心ブロック）による徐脈には効果がない。

エピネフリンは、アトロピンとは異なり、心筋全体（心房、SA結節、AV結節、心室）を刺激します。

• 過剰な副交感神経緊張によるアトロピン反応性の徐脈は、一般的にエピネフリンによって克服することができます。
• アトロピン不応性の徐脈はエピネフリンに反応する可能性がある。

Vavetsi 2008では、徐脈を有する外来患者を対象に、アトロピンまたはイソプロテレノール（エピネフリンと同様の作用機序を持つβ作動薬）の有効性を評価した。 47名の患者がイソプロテレノールにはよく反応したがアトロピンには反応しなかったのに対し、アトロピンにはよく反応したがイソプロテレノールには反応しなかった患者はいなかった。

上に示したように、成人徐脈に関するAHAガイドラインの細則では、アトロピンが失敗することが予測される特定のタイプの徐脈ではアトロピンを避けることが推奨されています。 しかし、周回遅れの事故患者の場合、誰も不整脈の正確なメカニズムを診断する時間がない。

#2. エピネフリンはより多くの血行力学的サポートを提供する

徐脈で死亡する患者は、本当に徐脈そのもので死亡しているのではなく、心原性ショック（低心拍出量）で死亡しているのです。 アトロピンは心拍数を増加させ、それ以上の効果はない。 エピネフリンは心拍数を増加させ、心筋収縮力を増加させ、前負荷を増加させる静脈収縮を行い、動脈の血管収縮を行う。

安静時には、いくつかの薬剤を追加している時間はありません（まずアトロピンを投与して心拍数を改善し、次にノルエピネフリンを投与して血圧を改善し…）。 患者を安定させる単一の薬剤が必要です。

#3. アトロピンは徐脈を引き起こす可能性がある

アトロピンは心拍数に複雑な影響を与えます：

• 低用量では、アトロピンはSA結節を制御する副交感神経節のM1アセチルコリン受容体をブロックします。
• 高用量では、アトロピンは心筋自体のM2アセチルコリン受容体も遮断する。

アトロピンを0.5mg以下で投与することは避けるべきである。

用量<0.5ミリグラムと遅い注射では、逆説的な徐脈と関連しています。 – Tintinalli’s Emergency Medicine 8th edition, page 125.

正常な患者では、0.4～0.6mgのアトロピン投与により、組織内薬物濃度の上昇に伴い、一過性の軽度な心拍数の低下が起こることがあります(3)。 これは一般的に短時間で終わり、ほとんど影響はありません。 しかし、心原性ショックの患者では薬物の分布が遅れることが多い。 そのため、徐脈性の周産期患者では、この徐脈悪化の期間が長くなり、臨床的に有害となる可能性があるのです。

プロスペクティブなRCTがないため、周産期患者に対するアトロピン誘発性徐脈の臨床的関連性を知ることはできません。 これらの患者がアトロピン投与後に悪化した場合、（アトロピンの副作用ではなく）基礎疾患のせいにされてしまうでしょう。

Dosing of epinephrine for bradycardic periarrest

Start with a bolus

エピネフリンの理想的な投与量は不明で、患者がどれだけ死に近づいているかに依存する可能性があります。 Moitra 2012では、10-100mcgのエピネフリンのボーラス投与を推奨しています。

これを達成するための最良の方法は、プッシュドーズ・エピネフリンであり、10mcg/mlのエピネフリンの溶液を以下のように処方することができます（Weingart 2015）。 2～4mlのプッシュドーズエピネフリンで、20～40mcgのエピネフリンボーラスが得られます。

Mixing Epinephrine for Push-Dose Pressors from Scott from EMCrit on Vimeo.

手っ取り早いのは、100mcg/mlのエピネフリン（心筋エピネフリン）を1/2mlプッシュすることです。 押し出し式のエピネフリンがない場合は、希釈の必要がないのでこちらの方が早いかもしれません。 心拍数が急速に低下していて、今にも停止しそうな患者には、この方法が妥当かもしれません(5)。

輸液の継続

患者がエピネフリンのボーラス投与に反応した場合は、直ちにエピネフリンの輸液を開始すべきである。 徐脈に対しては、一般的に2～10mcg/minでのエピネフリンの注入が推奨されます。

Overcoming epinephrophobia

エピネフリンには敬意が必要です。 エピネフリンは投与ミスが起こりやすく、危険なものです。

蘇生術師は、エピネフリンのさまざまな形態（筋肉内投与、プッシュドーズ、静脈内注入）に慣れなければなりません。 適切な投与量であれば、安全な薬です。

徐脈性不整脈患者の蘇生に関する全体像

徐脈性不整脈の患者は、内科的治療（エピネフリンなど）で救命できる可能性があります。徐脈性心停止の患者は、内科的治療（例：エピネフリン）または電気的治療（例：経皮ペーシング）で救われます。 どの治療法がどの患者に効くかは予測できない。

難治性徐脈に対するカルシウムの使用については、以前のBRASH症候群の記事でも紹介しました。

• 安定した症状のある徐脈を持つ患者と、徐脈によって積極的に死に向かっている患者（徐脈性周回期）とを区別することは有用かもしれません。
• 徐脈性周回遅れの患者には、次の3つの理由からエピネフリンが優れている可能性があります：
  • (1) より幅広い範囲の徐脈に効果がある。
  • (2) より強力な血行力学的サポート（時制、強心、血管収縮）を提供する。
  • (3) パラドキシカルな徐脈を起こさない。
• 徐脈性心窩部に対する最良の初期医学療法は、エピネフリンのプッシュドーズ、続いてエピネフリンの点滴であるかもしれない。 しかし、そのために電気的ペーシングを行う努力も遅らせるべきではありません。

関連

• Push dose pressors (EMCrit)
• BRASH症候群 & failure of the ACLS bradycardia algorithm (PulmCrit)

注意事項

1. これは想像上のケースです。
2. これは想像上のケースですが、私がさまざまな施設で遭遇した同様のケースの集合体に基づいています。
3. 最近、EM:RAPでperiarrestという用語の使用を推進してくれたGreg Adaka博士に感謝します。 これは素晴らしい用語です。
4. Goodman & Gillman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12th edition, 2011, page 227. これがアトロピンによる徐脈の最も一般的な説明のようですが、文献には様々な説が存在しています。
5. 一般的に、エピネフリンの血中半減期は2～3分と言われています。 この半減期に基づけば、20-40mcgのエピネフリンのボーラス投与は、10mcg/minのエピネフリンの持続注入から得られる定常状態の濃度と比較して、同様の濃度をもたらすはずです。
6. 少し多めにエピネフリンを投与したほうがいいかもしれません（例えば
7. とはいえ、エピネフリンの「最大」注入速度というものは実際にはないと思います。 もし患者がエピネフリンのプッシュドーズに反応しても、10mcg/minの注入に反応しない場合は、注入量を増やしてみるとよいでしょう。
8. しかし、この手順はそれほど悪くありません。 現場はあらかじめマークされています。 チームは様々なアプローチを議論し、迅速にコンセンサスを得ることができます。 私は、これほど組織化されていないコードをいくつか見てきました。 しかし、過剰なまでの無礼さがあり、それはおそらく何の役にも立たない。

Image credits: epinephrine phobia. オープニング写真は『スキヤキ・ウエスタン ジャンゴ』より。