疼痛管理は3本足のスツールのようなもので、介入、薬物療法、心理学的な教育とカウンセリングです。
私が初めて痛みの心理学の分野で仕事を始めたとき、私は患者さんにできるだけ役に立ちたいと思いましたし、紹介先からは十分な準備と能力があると見られたいと思いました。 しかし、本を読んだり学会に参加したりして「スピードアップ」を図るうちに、経験豊富な実践者たちが提供するサービスやサービスの多様性に圧倒されました。 伝統的な認知行動心理療法に加えて、進行性筋弛緩法、誘導イメージ法、催眠法、バーチャルリアリティなどの技術を用いた治療法、活動ペースの調整、睡眠衛生法、患者教育、精神力動的心理療法、対人関係療法、アサーティブネス・トレーニング、家族療法、脱感作法など、さまざまな介入法を学びました。
新しい技術を学ぶために痛みの学会に行ったとき、どのセッションに参加するかを決めるのに苦労しました。 私には、自分のトレーニングや心理学的サービスを整理するための計画やスキーマがありませんでした。
数年の臨床経験を経て（もう16年になります）、どこから手を付ければよいのか、つまり継続的な教育のどこから手を付ければよいのか、また患者が治療を求めてきたときにどこから手を付ければよいのかを整理するためのスキーマを構築し始めました。 私はこのスキーマを専門家会議で何度か発表しましたが、他の人からも参考になったと言われました。
全体像
一般的に、痛みの治療に関する考え方を整理するのに役立つ方法の 1 つは、Herbert Benson 博士がよく使用している 3 本足のスツールの例えです。 ベンソン博士は、ハーバード大学の心臓病専門医であり、心と体への介入の分野における先駆者でもあります。ベンソン博士は、あらゆる慢性疾患に対するヘルスケア治療は、3本足のスツールとして概念化することができると提唱しています。
スツールの1本目の足は、介入治療、つまり「受動的な患者」のアプローチで構成されています。
1つ目の脚は、介入的な治療法、つまり「患者が受け身になる」アプローチです。これには、手術、注射、操作などがあります。 これらの治療法では、基本的に患者さんは来て、じっとしているだけでいいのです。
第二の柱は、医薬品によるアプローチです。 これらの治療法は、処方者と患者の双方が行動を起こす必要があります。 処方者は、ある種の薬の処方箋を書き、それをどのように服用するかを患者に伝えます。 患者さんは、その処方通りに薬を飲む（塗る）ことになります。
多くのペインクリニックは、この2つの一般的なアプローチで始まり、終わり、他には何も提供しません。
多くのペインクリニックは、この2つの一般的なアプローチで始まり、終わり、他には何もしません。 3本目の脚とは、患者さんが自分の症状に対処するためのスキルや変化を提供する「アクティブ・ペイシェント」アプローチのことです。 心臓病や糖尿病の治療では、これらはしばしば「ライフスタイルの変化」と呼ばれ、慢性疾患をコントロールするためには不可欠であることを医療者は知っています。
慢性疼痛疾患の治療においても同様の状況です。
慢性的な痛みの治療においても同じようなことが言えます。介入や薬剤による治療も重要ですが、痛みにうまく対処するためには、第三の足が重要です。 この3本目の足は、一般的には心理学者が役割を果たすところです。 いくつかの心理学的介入はこの領域ではありませんが（催眠自体は、施術者が自己催眠のテクニックを教え始めるまでは介入治療です）、ほとんどの心理学的治療はこの3本目の脚に該当します。つまり、患者が継続的に実践して使えるようにスキルを教えることです。 この3本足のスツールの例えは、慢性的な痛みに対する全体的な治療の文脈の中で、私の治療を整理するのに役立ちました。
痛みのある患者さんに対する全体的な治療計画の中に自分の仕事を位置づけた後、私は、患者さんに教えるべき最も重要な生活習慣を決定する必要がありました。 最も重要なスキルは何かを決定するのではなく、私は考えられるすべての有用な治療法を、自分にとって意味のあるスキーマに整理し、治療計画を方向付ける方法を見つけました。 こうして私が開発したのは、慢性的な痛みを抱えるすべての患者が、痛みの状態に対処するために習得すべき5つの基本的または一般的なスキル、すなわち「理解」「受容」「落ち着き」「バランス」「対処」の概念でした。 理解
今日、患者が医学的な診断を受けると、まず最初にすることは、インターネットでその診断について検索することです。 昔は図書館に行っていましたが、今は検索エンジンを使っています）検索して読むのは、「この診断／症状とは何か」「どのように治療されるのか」という2つのことでしょう。 また、自分の状態をよりよく理解するために、友人や家族など信頼できる人にアドバイスを求め、同じように2つの質問をします。 この病気は何で、どうやって治療するのか？ これは予後の質問にもつながります。 よくなるのか？
痛みのある患者さんも同様で、治療を受けるまでに、インターネットで検索したり、家族や友人に相談したりしていることでしょう。 正しい情報を得ている場合もあれば、そうでない場合もあるでしょう。 また、患者さんが自分の痛みの状態について適切な知識と期待を持っている場合もあれば、そうでない場合もあります。 ですから、多くの場合、最初にすべきことは、患者さんの状態について教育し、患者さんが受け入れられるようなケアプランを提案することです。
このスキル分野で起こりうる問題は、「私の体はひどく傷ついているので、強い痛み止めが必要です」「オピオイド系の薬は中毒性が高いので欲しくありません」「誰かにやってもらいたいだけです」などのコメントに反映されています。”注射はしたくない。針は嫌いだし、どうやっても効き目が持続しないと聞いているから」、同じ治療を受けていないのに「すでにその（治療）を受けたが効かなかった」などのコメントが反映されています。
心理学者である私は、「心理学者は必要ない。私の痛みは本物で、頭の中にあるわけではない」というようなコメントをよく受けます。 私が多くの患者さんに伝えなければならないのは、「本当の痛み」の治療に心理学的サービスがどのように関わっているかということです。 患者にペインゲートの概念を理解してもらうことで（通常は概要だけで十分です）、慢性疼痛の治療における心理学的介入の価値を理解してもらうことができます。 これにより、うつ病、不安、睡眠衛生などの問題に対処することがなぜ有用なのかが明らかになる。
心理士や他の医療従事者は、痛みに対する恐怖心の回避や、慢性的な痛みにおいて「傷は害を意味しない」こと、慢性的な痛みの状態では機能障害と固定化の下降サイクルが重なっていることなどの問題もよく取り上げます。 痛みを感じるということは、通常、身体に損傷があることを意味します。 痛みに対する自然な反応は、動くのをやめることで、一時的に痛みを減らすことができる戦術です。 しかし、この動きの停止は、より多くの筋肉の収縮、ボディメカニクスの変化、痛みの増加、そしてより多くの活動の停止につながります。 これでは、運動不足と痛みの増大という負のスパイラルに陥ってしまいます。 患者さんは、慢性的な痛みについて、”傷は害を意味しない “ことを理解する必要があります。 痛みの感覚は、基本的に誤った、あるいは過剰に増幅された感覚であり、新たな、あるいはより多くの組織の損傷を反映するものではありません。 痛みのある患者さんにとって重要なステップは、動いてもいいし、多少の痛みを感じてもいいということを理解することです。 少しずつ動きを増やしていくことで、患者さんは痛みが本当に耐えられるものであり、これまでのように痛みを避ける必要がないことを理解します。 そうすることで、動きが活発になり、痛みに対する耐性が高まるという好循環が生まれます。
第2のスキル
受け入れる
第2のスキル
受け入れる
患者さんが自分の痛みについてどのように考えるかは、成功のために非常に重要です。 “大げさに言えば、患者が自分の痛みは想像できる限り最悪のものであり、痛みを和らげることは不可能であり、これは人生で最悪の状況であると自分に言い聞かせる行動は、痛みの治療結果を否定的にする重要な予測因子であることが示されています4。 患者さんにとって重要なことは、自分の置かれている状況を受け入れ、その状況に対する感情的な葛藤を減らすことができるかどうかです。 受け入れる」とはどういうことか、すべての患者さんと話し合う価値があります。 受け入れること、慢性疼痛に対する適切な態度や期待を持つことは、認知行動療法（CBT）の中心となるものです。CBTは、疼痛患者に最もよく用いられる心理療法であり、慢性疼痛の治療に効果があることが示されています5。
受け入れることは、すべての痛みのある患者にとって大きな問題であり、心理学者であろうとなかろうと、またCBTを行っていようといまいと、慢性的な痛みの治療の一部となります。 CBTやACTに加えて、この分野で役立つカウンセリングやモチベーションを高めるテクニックはたくさんあります。 私は多くの患者さんに、「基本的な問題は、”woe is me “や “why me “から “what now “へと変化することです」とお伝えしています。 患者さんが、自分にはまだ何ができるのか、これからどんな役割を果たしていくのかに焦点を当て始めたとき、それは受容性の向上を意味します。 このような考え方を育むための基本的なアプローチとして、「感謝」があります。 痛みがあっても自分が持っているスキルやリソースに目を向けることで、患者さんの気持ちを喪失感から前に向けることができます。
「should」を避けることは重要です（CBTの中心でもあります）。
「shoulds」を避けることは重要です。 “もっと家族を助けられるはずだ」「フルタイムの仕事ができるはずだ」「若いからこんなに痛みがないはずだ」「痛みに負けないようにすべきだ」などは、痛みの専門家が日常的に耳にする一般的な発言です。 患者が適切かつ現実的な期待を持てるように協力することは、あらゆる痛みの治療において重要です。 患者の受容レベルは日によって、あるいは分によって異なりますが、ペインクリニックの医師にとって、患者が受容に関して全体的にどのレベルにあるかを知ることは重要です。
痛みは、身体を刺激して行動を起こさせ、危険を回避させるものです。 これは、よく知られている「闘争または逃走」反応です。 痛みのある患者さんの自然な反応は、生理的に興奮した状態になることです。 問題は、痛みが継続しているため、この継続的なストレスによって体がダメージを受けてしまうことです。 そのため、痛みのある患者さんにとって必要なスキルは、身体を落ち着かせる方法を学ぶことです。
慢性的な痛みを持つ患者さんに使用されてきたリラクゼーションテクニックは、段階的筋弛緩法、マインドフルネス、誘導イメージ法、ヨガ、太極拳、気功など、多岐にわたります。 これまで私は、この分野でどこから手をつけていいのかわからないと思っていました。 私たちは、心を落ち着かせることを2つの側面に分けて考えています。 まず、身体のストレス反応を鎮めること、つまりストレスを軽減することです。 これを最も簡単に教えるには、患者に横隔膜呼吸法を教えます。 胸や肩ではなく、横隔膜で息を吸うこと（肩呼吸）は、すぐに簡単に教えることができます。 身体への影響を示すために、私はまず、患者さんに30秒間の呼吸数を数えてもらい、その数を書き留めてもらいます。 その後、横隔膜呼吸について話し、腹部に手を当てて、胸ではなく横隔膜で呼吸することがどのようなものかを感じてもらいます。 数分後、私は患者さんに再び呼吸数を数えてもらい、今度はできる範囲で横隔膜を使って呼吸してもらいます。 すると、ほとんどの場合、呼吸数が20〜50％減少していることがわかります。
ストレスを減らすことの重要性を教えた後、身体の鎮静（リラックス）反応を引き起こすことについて説明します。 ストレスを減少させる（アドレナリンを減少させる）ことと、体の落ち着きを取り戻す反応を引き起こす（エンドルフィンを刺激する）ことの違いを説明します。 これにより、リラクゼーション技術について、また、すべてのリラクゼーション技術がどのようにしてこのエンドルフィン反応を引き起こすのかについて、さらに学ぶことができます。 あるグループでは、特定のリラクゼーションテクニック（ボディスキャンや修正太極拳）を教えますが、他のグループでは、患者さんに自分のリラクゼーションテクニックを模索してもらい、個人の哲学に最も合うものを選んでもらいます。
第4のスキル
第4のスキルは、バランスをとることです。 バランスをとる
このスキルは、バランスのとれた持続可能なライフスタイルを作ることを中心とした、さまざまなテクニックやスキルを集めたものです。
このカテゴリーの具体的なスキルの1つに「活動のペース配分」があります。 これは、活動をやりすぎないようにすることです。 うまく対処している患者さんは、少しずつ、やりすぎないようにしながら、かなり忙しく過ごすことを学んだと言います。 私たちが主宰するペイングループでは、患者さんに “カメとウサギ “のたとえ話を思い出してもらいます。 時には亀の絵を配ったり、冷蔵庫に亀のマグネットを貼ったりして、「ゆっくり、着実に」ということを伝えています。 また、大きな仕事を小さな仕事に分割して、一度に実行できるようにすることも大切です。
バランスのとれたライフスタイルのもう一つの要素として、良好な睡眠衛生と十分な休息をとることが挙げられます。 痛みのある患者さんにとっては難しいことですが、患者さんが日中に昼寝をしたり、四六時中寝ていたりすると、体内の睡眠サイクルが乱れ、事態が悪化することが多いのです。 この分野には、アサーティブネス、タイムマネジメント、ゴール設定なども含まれます。 私の経験では、痛みを抱える患者さんの多くは、十分な生産性が得られないことに罪悪感を感じているため、家族や友人からの協力要請に簡単に応じてしまいます。 生産性を感じ、できる限りのことをするのは良いことです。
患者さんの中には、夜の食事の時間になると疲れてしまい、早く寝てしまう人もいます。
患者さんの中には、夜の食事の時間になると疲れてしまい、早く寝てしまう方がいます。 日中、他人に尽くしていないことで、痛みのある患者さんは夜、肉体的にも感情的にも十分なエネルギーを持ち、配偶者や子供とのつながりを保つことができるのです。 ノー」と言う能力は、患者さんが境界線を設定し、限られた「良い時間」を自分にとって最も大切なことや人に使うための新しい、しかし重要なスキルとなります。
第5のスキル。 対処
最後の5つ目のスキルは、対処です。つまり、痛みがひどくなったときに使えるヒントやテクニック、計画を持つことです。 意外なことに、この分野は専門的な心理学では見落とされていることがありますが、対処は非常に重要なスキルであり、多くの場合、痛みのある患者が最初に身につけ始めるスキルの1つです。 痛みのある患者さんは、この分野のスキルが限られていることが多いので、痛みが増してくると、痛み止めを飲むことしか対処法が思い浮かびません。
この問題に対処するために、私たちのペインプログラムでは、痛みを抑えるために薬を飲むことに加えて、あるいは薬を飲む代わりに、さまざまな方法を検討します。 患者の状態や、熱、氷、あるいは熱と氷を交互に使うことが効果的かどうかを検討します。 また、多くの患者さんがすでに使用している市販のクリームについても説明し、患者さんの痛みの状態に合わせて、より効果的なクリームについての情報を提供します。
また、筋膜性疼痛の患者さんには、筋肉の痙攣、筋肉の硬直、痛みを伴う「筋肉の結び目」（トリガーポイント）を改善するための複数の有用なテクニックや製品を提供しています。
また、気を紛らわせるということについてもお話します。 私はまず、患者さんに0～10のスケールで痛みを尋ねます。 次に、オフィスにある10個の雑多なアイテムが入った箱を持っているというタスクを紹介します。 私は患者さんに、触覚による識別のスキルを評価していると説明し、閉じた箱の中に手を入れて触覚だけで10個のアイテムを識別してもらいます（安全であることを示すために実演します）。 彼らが項目を当てる作業をした後、私たちは立ち止まり、彼らの「触覚スコア」を得るために箱の中を見る直前に、私は立ち止まり、突然、”ああ、あなたがそれをしたとき、あなたの痛みはどうなりましたか？”と尋ねます。 すると、90％の患者さんが「痛みが減った」と答え、その効果は通常20％から50％と言われています。 患者さんの中には、痛みが減ったことに驚いて、「気を紛らわせるってすごいね」と言う人もいます。 患者さんに自分の痛みから気をそらす力を見て感じてもらうことは、とてもパワフルな経験になります。 患者さんは今、自分の痛みをコントロールする力があることを知っています。
この概念的なフレームワーク
この疼痛患者のスキルのフレームワークの妥当性や有用性を直接テストする方法は、私には思いつきません。
フレームワークを見ると、重複するテクニックがあり、これらの「区画」が相互に影響し合っていることがわかります。 マインドフルネスのテクニックは、心を落ち着かせ、受け入れることを教えてくれます。 誘導イメージは、心を落ち着かせる反応を引き出すだけでなく、気晴らしや対処法の一つでもあります。 痛みを感じることは問題なく、さらなる損傷の兆候ではないと理解することで、患者は穏やかな運動を含むバランスのとれたライフスタイルを送ることができる。 痛みが筋膜性のものであれば、その痛みの種類を理解することで、どのような痛みの対処法がより効果的かを選択することができます。
これらのスキルは、痛みの心理学だけの領域ではなく、心理学者でなくても対応したり教えたりすることができます。
これらのスキルは、痛みの心理学だけの領域ではなく、心理学者ではない人でも対応でき、教えることができます。 また、慢性疼痛に関心のある「普通の」心理学者やライセンスを持った臨床ソーシャルワーカーを見つけて、このルーブリックに沿って必要なことを学んでもらうことも可能です1
このフレームワークは、疼痛治療において患者とどのような問題に取り組むべきかを考える際に役立つものです（表）。 次のことを考えてみましょう。月曜日の朝に来院した患者が、ここ数日痛みが増していると言います。 痛みがひどくなって、週末はずっと悩んでいて、どうすればいいかわかりませんでした」というプレゼンテーションは、対処領域に対処し、痛みの対処法を見直すことが必要であることを示唆している。 I have a bad pain flare-I am so miserable and unhappy about this pain “という発表は、 accepting areに対処することが必要であることを示唆している。 痛みがひどくて、ストレスがたまり、制御不能になってしまった」という発表は、落ち着かせることが問題であることを示唆している。 また、「痛みがひどくなり、やりすぎて代償を払ったことがある」という発表は、バランスをとることが課題であることを示唆しています。
まとめ
私たち痛みの専門家が患者に注射や治療法、薬を提供するとき、「3本目の足」を忘れないようにしましょう。
- Casey A, Benson H. Mind Your Heart: A Mind/Body Approach to Stress Management, Exercise, and Nutrition for Heart Health. New York, NY; Free Press, 2004.
- Benson H, Friedman R. The three legged stool: Mind/body medicine and mainstream medical care. Mind/Body Medicine. 1995;1:1-2.
- Melzack R, Wall PD. 痛みのメカニズム：新しい理論。 Science. 1965;150(3699):971-979.
- Quartana PJ, Campbell CM, Edwards RR. Pain catastrophizing: a critical review. Expert Rev Neurotherapy. 2009;9(5):745-758.
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