Guinguette Marais Poitevin

メチルフェニデートやアンフェタミンなどのADHD治療薬は、子どもの症状を効果的に治療することができますが、一部の子どもには効果がなく、さまざまな副作用を引き起こす可能性があります（最近のブログはこちら）。

非薬理学的介入は、ADHDを治療するための代替・補完的なアプローチを提供します。 NICEガイドラインでは現在、心理教育とサポート、CBT、食事の変更、運動、親のトレーニングを推奨していますが、他にも多くの治療法が検討されています(NICE, 2018)。

このシステマティックレビューでは、2009年から2016年の間に発表された小児と青年における非薬理学的介入のエビデンスを評価しました(Goode et al, 2018)。

方法

著者らは、PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）や米国のAHRQ（Agency for Healthcare Research Quality）が推奨するシステマティックレビューを行うための標準的なプロトコルに従いました。 2009年1月～2016年11月の期間に，PubMed，Embase，PsycINFO，Cochraneの各データベースで原著論文を検索した。

いくつかの組み入れ基準が指定されました。

• ADHDの非薬理学的治療を受けている0歳から17歳までのADHDと診断された子どもと青年
• 標準化されたADHD評価尺度での変化の指標、または患者が特定した目標に向けた進歩の指標
• 他の非薬理学的治療との比較。

2名の著者が各論文のアブストラクト、タイトル、全文をチェックし、データを抽出しました。 意見の相違は、話し合いや第3者の専門家によって解決されました。 研究の質とバイアスの可能性は、無作為化研究についてはCochrane risk-of-bias toolを、観察研究についてはNewcastle-Ottawa scaleを用いて評価した。 研究の質は、測定された各アウトカムに応じて、「良い」、「まあまあ」、「低い」のいずれかに評価された。 また、証拠の強さは、AHRQのガイドに従って、不十分、低、中、高と評価され、制限、一貫性、直接的な表現、正確性、報告バイアスなどが取り上げられました。

ランダム効果メタ分析は、少なくとも3つの研究との比較に対して行われましたが、これは、ADHD症状の教師（n=3）および親の評価（n=4）に対するプラセボと比較したオメガ3/6サプリメントの効果についてのみ可能でした。

結果

著者らは54の研究を特定しました。 ほとんどが無作為化対照試験で、質は良いか、またはまあまあでした。 しかし、一般的にフォローアップは短く、対照群は様々で、評価された結果は研究によって異なっていました。 標準化されたADHD症状評価尺度に関するアウトカムを以下にまとめました（レビューの全文はKemper et al.2018を参照）。

Neurofeedback

質の良い無作為化対照試験（RCT、N = 102）1件では、注意スキルトレーニングと比較して親が評価したADHD症状の改善が報告され、別の試験（N = 104）では、認知トレーニングまたはウェイトリスト対照と比較して親および教師が評価したADHD症状の改善が報告されました。 3つ目の質の高いRCT（N = 90）では、通常の治療と比較して症状スコアに有意な変化がないことが報告された。 最後に、質の低いRCT1件（N=91）では、メチルフェニデートと併用したニューロフィードバックが、メチルフェニデート単独と比較して、親が報告した症状に差がないことが報告された。

認知機能トレーニング

認知機能トレーニングは、質の高い3つのRCT（N=225）ではプラセボトレーニングと比較して、質の低い1つのRCT（N=105）では代替の認知機能・代償機能トレーニングと比較して、症状のスコアを有意に改善しなかった。 Cogmed社のワーキングメモリ・トレーニングは、1つの公正な品質のRCT（N=52）ではウェイトリスト・コントロールと比較して症状のスコアを改善したが、1つの良質なRCT（N=75）では改善しなかった。

CBT

1つの良質なRCT（N = 119）では、CBTは通常のケアと比較して自己および親が報告したADHD症状を有意に改善した。 質の高いRCTが1件（N=119）あり、CBTは通常のCBTと比較して、3ヶ月後および12ヶ月後の症状スコアを有意に改善したことが分かった。

子どもと親のトレーニング

質の高い2つのRCT（N = 170）では、親と家族に対する心理教育がカウンセリングと比較して3ヵ月後の症状スコアを有意に改善した。 質の高いRCT（N=120）と質の低いRCT（N=120）では、行動的なペアレント・トレーニングのみでは、受動的な対照群と比較してADHDの症状は改善しなかった。 しかし、2つの良質なRCT（N=191）と1つの公正な質のRCT（N=97）では、通常の治療と比較して、子どもや教師のトレーニングを伴うペアレントトレーニングを組み込んだ行動的介入において、症状のスコアが改善したという証拠があった。 公正な質のRCT（N = 57）では、行動的な親、教師、子供のトレーニングは、薬理学的治療と比較して症状を改善しなかったが、審査員はより効果的であると報告した。 最後に、質の良いRCT（N = 244）では、行動的な親のトレーニングと睡眠衛生は、待機リストと比較して、すぐには症状を改善しなかったが、3ヵ月後に親が報告した症状を改善したことがわかった。

Omega-3/6 supplements

4つの良質なRCT（N = 411）のメタ分析では、omega-3/6 supplementsはプラセボと比較して、親が評価した症状スコアにわずかな効果（d = 0.32）を示したが、有意ではなかった。 教師の評価に関する対応するメタアナリシスでは、質の良い2つのRCTと質の良い1つのRCT（N = 289）において、オメガ3/6サプリメントの効果は認められなかった。 他の2つの研究では、プラセボや通常のケアと比較して、親や教師の評価に効果がなかった。

食事とハーブによる介入

質の良いRCT1件（N = 100）では、制限された除去食は、制限されていない食事と比較して、親と教師が報告した症状のスコアを改善した。 質の良いRCT（N=52）では、亜鉛のサプリメントを1日2回摂取しても、1日1回の亜鉛のサプリメントやプラセボと比較して、効果がないことがわかりました。 質の高いRCT（N＝72）では、子供たちが寧ろ顆粒やメチルフェニデートを摂取した後でも、症状スコアに差はなかった。 質の高いRCT（N = 50）では、メチルフェニデートがイチョウ葉よりも親と教師の評価による症状スコアを改善した。 質の高いRCT（N = 86）では、メモメットシロップがプラセボと比較して症状スコアを有意に改善した。 最後に、質の良いRCT（N = 54）では、ビタミンDとメチルフェニデート、またはプラセボとメチルフェニデートを投与された子どもに差はなかった。 食事やハーブによる介入は、エビデンスの強さが低いと判断されました。

Summary: strength of evidence

• Omega-3/6、子供と親のトレーニング、行動学的介入は中程度のエビデンスの強さを持つと判断された
• CBT、認知的トレーニング。
• CBT、認知トレーニング、ハーブ/食事による介入は、エビデンスの強さが低いと判断された
• ニューロフィードバックは、エビデンスが不十分と判断された

結論

著者らは、このレビューはADHDの現在の非薬理学的治療の指針となる新しいエビデンスをほとんど提供していないと結論付けました。

長所と短所

このレビューは、標準的なプロトコルに従い、多数の結果をまとめ、使用した対照群のタイプに関連して治療効果を検討した広範なシステマティックレビューでした。

治療法と結果におけるかなりの異質性は、メタ分析を実行して確固たる結論を形成する能力を制限しました。

治療法や結果にかなりの不均一性があるため、メタアナリシスを実行して確固たる結論を出すことができませんでした。これは特に、行動的な子供や親のトレーニング介入やハーブや食事によるアプローチに当てはまりました。 行動的なペアレントトレーニングのみのエビデンスはほとんどなかったが、心理教育や、子どもや教師のトレーニングと組み合わせたアプローチはより効果的であった。

レビュー担当者は、結果評価者の盲検化について報告していません。 ADHDの症状はほとんどが親の評価によって評価されていたため、これは重要である。親の評価は盲検化されていないことが多く、ADHDに対する非薬物療法の介入に偏っている(Cortese et al., 2015; 2016)。

プラセボ対照研究も含まれていたが、多くの研究では待機リストまたは通常のケアの対照群が用いられており、期待値を十分にコントロールできていなかった可能性がある。

Implications for practice

このレビューは、ADHDの子供を治療するための現在のベスト・プラクティスへの変更を示唆するものではありませんが、個々の研究レベルでは、さらなる調査を必要とする有望な発見が強調されています。

リンク

原著論文

Goode AP, Coeytaux RR, Maslow GR, et al. (2018) Nonpharmacologic Treatments for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Systematic Review. Pediatrics. 2018;141(6):e20180094 https://doi.org/10.1542/peds.2018-0094

その他の参考文献

NICE (2018) 注意欠陥多動性障害。 子ども、若者、成人におけるADHDの診断と管理。 NICEガイドライン87。 https://www.nice.org.uk/guidance/NG87。 Accessed January 14, 2019.

Kemper, A. R. et al. (2018). Attention Deficit Hyperactivity Disorder: 小児および青年期の診断と治療。 Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. https://doi.org/10.23970/AHRQEPCCER203

Cortese, S., Ferrin, M., Brandeis, D., Buitelaar, J., Daley, D., Dittmann, R. W., … & Zuddas, A. (2015). 注意欠陥/多動性障害に対する認知トレーニング：無作為化対照試験から得られた臨床および神経心理学的アウトカムのメタアナリシス。 Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 54(3), 164-174. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2014.12.010

Cortese, Samuele, Maite Ferrin, Daniel Brandeis, Martin Holtmann, Pascal Aggensteiner, David Daley, Paramala Santosh et al. “Neurofeedback for attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of clinical and neuropsychological outcomes from randomized controlled trials.” （注意欠陥/多動性障害に対するニューロフィードバック：無作為化対照試験からの臨床および神経心理学的アウトカムのメタ分析）。 Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 55, no.6 (2016): 444-455. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2016.03.007

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