Guinguette Marais Poitevin

ECG Challenge

糖尿病と高血圧の既往がある64歳の女性が，背中と左胸に放射状に広がる胸骨下部の圧迫感を訴えて救急外来を受診した。 血圧は両腕とも同じで、急性心筋梗塞と診断されました。 ステントが十分に留置され、心外膜冠動脈の血流は良好であったが、錯乱、低血圧、四肢の冷え、血清乳酸値の上昇が見られた。 図1の右心電図は，彼女が血行動態的に不安定になったときに得られたものである。

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Response to ECG Challenge

図1に示された右側の心電図は、右心室（RV）梗塞を伴う急性の下後壁STセグメント上昇型心筋梗塞を伴う心房細動を示しています。 この心電図では、下側と右側のリードに顕著なST上昇が見られ、前側と横側のリードには逆にST低下が見られる。 最大のST上昇は第IIIリードに現れ、その高さは約5mmである。

救急外来を受診した際の最初の心電図は、より微妙なものであった（図2）。 下部ST上昇型心筋梗塞と診断され、緊急の心臓カテーテル検査を受けたところ、右冠動脈の中層部が急性に閉塞していることが判明しました。 インターベンション中に，完全な心ブロック（心電図は示さず）と低血圧が発生し，ステント留置後のリフローが遅くなったことが原因であった。

心臓集中治療室で初期の安定化を試みた後に行った右心電図を図1に示します。 右側のリード線にST上昇が認められ、従来の四肢のリード線のST上昇も劇的に増加しており、彼女の臨床的悪化を反映していた。 心エコー図では、左心室機能は正常であったが、RVは拡張し、機能が低下していた。 積極的に輸液を行い、ドパミン、ドブタミン、ノルエピネフリンを増量したが、低血圧は変わらなかった。 彼女は心臓カテーテル検査室に戻され，そこでAbiomed社の右サイドのImpella RPデバイスが装着され，血流が急速に改善した。 再度、右冠動脈のカテーテル検査を行ったところ、ステントは広く開放されていた。

心原性ショックを合併した下級心筋梗塞の患者では，RVの梗塞を考慮すべきである。 心原性ショックのために閉塞した冠動脈を緊急に血行再建すべきである」というプロスペクティブなSHOCK試験では、左室機能障害が主で、孤立性RV梗塞を除外した患者の38%がRV機能障害を発症し、そのうち15%が重度のRV機能障害と定義された1。 2015年に行われたRECOVER RIGHT試験（The Use of Impella RP Support System in Patients With Right Heart Failure）2で、Impella RPデバイスによる中心静脈圧と心係数の急速な改善が示されて以来、機能不全に陥ったRVに対する機械的サポートの普及と経験が増加しています。 まず、リードIIIのST上昇がリードIIよりも大きいことから、左回旋枝動脈閉塞よりも右回旋枝動脈閉塞を推測することができる。 この所見は、リードIとaVLのST-セグメントの低下、V1とV4RのST-セグメントの上昇と相まって、右冠動脈梗塞の特異度が100％であると報告されている3。第2に、迷走神経の緊張が不適切であったために、よく知られているように完全な心ブロックが発生し、後に心房細動に取って代わられた。 心筋梗塞に伴う心房細動は、徐脈、自律神経失調、虚血、心筋細胞の炎症、心房圧の上昇、心房拡張によって引き起こされ、予後不良の原因となります3。 本症例では、当初は下向きの微弱なST上昇が主であったが、心電図の変化は臨床例に応じて変化していった。 RV梗塞を発症すると、血行動態が著しく低下し、右心電図に顕著なST上昇が認められた。

謝辞

著者は、D. Hopkinson, MB BCh; C. Roberts, ACNP; B.

Footnotes

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