Kaiser Health News (KHN)の記事では、メディケアの受益者であるBeverly Dunnさんの話が紹介されています。 彼女はメディケアが検診をカバーすると信じて年1回の健康診断を予定していました。 しかし、請求書を受け取ったダンさんは、多くの患者が発見する衝撃的な情報をすぐに知った。
これは、メディケアが多くの民間保険会社と同じように年次健康診断をカバーしてくれると思っていた患者にとっては、驚きであり、高額な費用がかかるものです。
これは、メディケアが多くの民間保険会社と同じように毎年の健康診断を提供すると思っている患者にとっては、驚きであり、費用もかかるものです。
混乱していますか？ それはあなただけではありません。 2011年にメディケアの年次健康診断が導入されて以来、従来の健康診断とメディケアの年次健康診断のアプローチの違いは、医療提供者と受給者を悩ませてきました。
実際、JAMA誌に掲載された調査によると、2014年にウェルネス訪問を受けたメディケア受給者は約16％に過ぎませんでした。 この数字は2011年に比べて大幅に増加していますが、まだかなり低い数字です。 その一因として、メディケアの年次健康診断と年次人間ドックの違いについて、受給者が混乱していることが挙げられます。
プロバイダーにとって、この混乱は、ビバリー・ダン氏のような不幸な患者を生み出し、患者からの残高回収を困難にします。
この混乱は、Beverly Dunn氏のように患者を不幸にし、患者からの残金回収を困難にします。
「メディケアは年次健康診断の料金を支払っていますか」という質問に対する答えが「いいえ」である理由と、混乱に効果的に対処するためにプロバイダーがすべきことについて説明する前に、年次健康診断、年次健康診断、および初回予防健康診断を定義することが役立ちます。
Medicare Annual Wellness Visit vs. Annual Physical
Annual Physical Exam
まず、多くの人にとって身近な概念である「年次健康診断」について説明します。 Dignity Health社では、この言葉を定義する際に、次のように述べています。「徹底した健康診断は、頭の先からつま先までをカバーし、通常30分程度で終了します。 体温、血圧、心拍数などの重要なバイタルサインを測定し、観察、触診、打診、聴診を用いて身体を評価します」と述べています。
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)は、「定期的な健康診断」はメディケアではカバーされないと指摘しています。
Annual Wellness Visit
ここで、Affordable Care Actで制定されたAnnual Wellness Visit（AWVと呼ばれることもあります）について説明します。 Medicare.govによると、メディケアパートBに1年以上加入している受給者は、12ヶ月に1回、このサービスを受けることができます。 これらの訪問では、プロバイダーは、病気や障害の可能性を減らすための個人的な予防プランを作成または更新します。 訪問時には、病歴や家族歴の確認、現在使用している医療機関や処方箋の作成・更新、定期的な測定、危険因子に対する治療法、検診スケジュールの作成など、さまざまなサービスが行われます。 また、健康リスク評価（HRA）の実施や、アルツハイマー病や認知症の兆候を調べるための認知障害評価を行うこともあります。 メディケアの患者さんは、年に一度の健康診断のための費用はかかりません。
初回の予防的身体検査
最後に、初回の予防的身体検査の構成要素を確認しましょう。これはIPPEまたは「メディケアへようこそ」予防的訪問とも呼ばれます。 Medicare.govによると、この訪問では、健康に関する患者の病歴や社会歴の確認、予防サービスに関する教育やカウンセリングが行われます。 また、このレビューには、健康リスクスクリーニング、インフルエンザ予防接種、その他のケアの紹介、定期的な測定、肥満度計算、視力検査、潜在的なうつ病リスクの評価、必要なサービスをまとめた計画書などのサービスも含まれます。
メディケアが年次健康診断を提供しない理由
ここまで年次健康診断や訪問で提供されるさまざまなサービスをまとめてきましたが、なぜメディケアは年次健康診断（および初回の予防的健康診断）のみを提供し、年次健康診断を提供しないのかを検証してみましょう。
その理由は、年次健康診断と年次ウェルネス訪問の違いを単純化すると、より明確になります。 先に参照したKHNの記事にあるように、「毎年の健康診断では、一般的に医師による診察と血液検査などの検査が行われます。 毎年の健康診断では、身長、体重、血圧などの日常的な測定値をチェックする以外、一般的に身体検査は行われません。” 国連大学医学部は、「メディケア・ウェルネス訪問は、…家族歴や健康行動などに基づく健康リスクをより詳細に調べることで、総合的な健康管理を向上させることを目的としている」と指摘しています。
年1回の健康診断は「手を動かす」のに対し、年1回のウェルネス訪問は「手を動かさない」アプローチで評価を行うと考えてください。 連邦政府が伝統的なメディケアの中で何をカバーするかを議論していたとき、受益者の健康状態をより広範に見ることをカバーするという決定がなされたようです。 年1回の健康診断について、AARPは次のように述べています。「この訪問は、将来の年1回の訪問のための基準として、現在の健康状態のスナップショットを提供し、予防サービス、つまり潜在的に深刻な健康問題を早期に発見する方法として意図されています」
年1回の健康診断ではなく、メディケアの年1回の健康診断にお金を払うという決定は、年1回の健康診断が重要でないことを意味するものではありません。 むしろ、メディケア受給者の長期的な健康のためには、毎年の健康診断の方が重要であると連邦政府は考えているようです。 メディケア受給者は、プライマリ・ケア・プロバイダーから年次健康診断を受けることができるが、前述のように、このサービスには通常、料金が適用される。
Tips to Address the Medicare Annual Physical Confusion
先に述べたように、年次健康診断と年次人間ドックの間の混乱は、患者の不満とプロバイダーの償還問題を引き起こす可能性があります。
患者が自分の受けるサービスを理解していることを確認する
メディケア患者が年次健康診断の予約を希望した場合、スタッフは時間をかけて、これが患者の希望であることを確認する必要があります。 患者との話し合いでは、年に一度の健康診断と年に一度の人間ドック、IPPE (該当する場合)の違いの確認、患者の保険がカバーするものとしないもの、予定されている検査のために患者がポケットマネーで支払う必要がある金額などについて説明する必要があります。
サービスを提供する前にこれらの違いを確認することで、突然の医療費請求による患者のネガティブな経験を減らすことができます。
追加サービスについて透明性を保つ
年に一度の健康診断、年に一度の人間ドック、IPPEのいずれを行うにしても、これらの定期的な検査では必ずしもカバーされていない治療や追加の予防サービスを提供する価値があると判断するかもしれません。 これらの治療やサービスを行う前に、なぜそれを勧めるのか、また患者さんにかかる費用はどのくらいなのかを患者さんに説明してください。 そうすることで、先に述べたような問題を避けることができます。
Documentation, Code, and Bill correctly.
サービスが提供された後、適切なドキュメンテーションが鍵となります。 プロバイダーは、提供された正しいサービスを曖昧さなく文書化することを確認する必要があります。 これにより、サービスが正しくコード化され、請求者が正しい保険に請求し、患者から適切な金額を徴収することができるようになります。
これらのステップを一貫して適切に行うためには、教育が重要です。 スタッフは、メディケアの年次健康診断と年次人間ドック、IPPEの違いや、なぜその違いがコーディング、請求、償還の観点から重要なのかについてトレーニングを受ける必要があります。
メディケア患者に年次健康診断を思い出させる
患者に年次健康診断の特典を効果的に思い出させる方法を検討してください。 多くのメディケア患者がこの保険適用サービスを利用していないことを考えると、患者とのコミュニケーションを改善することで、診療件数を大幅に増やすことができるかもしれません。
予防サービスのテクノロジーに投資する。
適切なテクノロジーに投資することで、年1回の健康診断などの予防サービスにかかる時間を短縮し、償還額を増やすことができます。 そのようなテクノロジーの一つがPrevounceです。 このカスタマイズ可能なホリスティック・ウェルネス・プラットフォームは、適格性の確認、患者への働きかけと取り込み、請求とコーディング、文書化要件、コンプライアンス（例：MIPS、MACRA）などを改善します。 デモのご予約はこちらから！
