アセトアミノフェンとステロイドは、経口または注射で投与され、長い間、痛みの治療の中心的な役割を果たしてきました。
ある研究では、急性腰痛症（ALBP）の患者を対象に、アセトアミノフェンとプラセボを比較しました1。 被験者は、アセトアミノフェンを固定スケジュールまたは必要に応じて服用する群と、プラセボを服用する群に割り付けられました。
本研究はALBPのみを対象としたものであり、他の形態の疼痛に対してアセトアミノフェンがより有効である可能性は確かにあります。 ALBPに関するものも含め、疼痛管理に関するほとんどのガイドラインでは、アセトアミノフェンの使用が禁忌でない限り、患者の開始薬とすることが推奨されています。
しかしながら、私たちがアセトアミノフェンを処方する際には、特にオピオイドとアセトアミノフェンの併用薬の場合、どれだけの患者がアセトアミノフェンの恩恵を受けているかを考慮する必要があります。
オピオイド単独ではなく、アセトアミノフェン配合薬を処方する主な理由は2つあります。
後者の理由は、今も昔も有効であることを示すものはありません。
つまり、アセトアミノフェンとオピオイドを併用する唯一の明白な理由は、痛みを和らげることだけなのです。
個人的には、オピオイドとアセトアミノフェンの併用薬を処方する医師の多くは、アセトアミノフェンが痛みを和らげると考えて処方しているのではなく、むしろ習慣的に処方していると考えています。 しかし、アセトアミノフェンは過剰に摂取すると肝毒性をはじめとする重大な副作用を引き起こす可能性があるため、医師が単に併用薬を処方することに慣れているだけでなく、患者をそのリスクにさらす正当な理由が必要であると思われます。
アセトアミノフェンの代わりに非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)を使用することについては、本研究の著者は、前者が後者よりもALBPに対して有効であるという証拠はないと述べています。
プレドニゾンも？
NSAIDsがALBPに対してそれほど役に立たないかもしれないという暗示は、経口ステロイドにも及ぶかもしれません。 別の新しい研究では、救急部でのALBPの治療にプレドニゾンの経口投与を検討し、同様の結果が得られました3
本研究では、曲げたりねじったりする怪我の後に始まった2日以内のALBPで救急部を訪れた患者を対象としました。 痛みの原因となる病理が特定できるもの、外傷や運動障害の証拠があるものは除外しました。
プレドニゾンを服用した人は、プラセボを服用した人に比べて、痛みのレベルや機能面での改善は見られませんでした。
プレドニゾンを投与された人は、プラセボを投与された人に比べて、痛みや機能の改善が見られませんでした。
ALBPに対するステロイドの使用は、識別可能な病理学的疾患がない場合、痛みは炎症プロセスによるものである可能性が高いという理論に基づいていますが、これは証明されていません。 これに関する研究を見た記憶はありませんが、私の一般的な感覚では、ALBPに対するステロイドの経口投与は以前よりも少なくなってきています。
他の2つの新しい研究では、ステロイド注射が頻繁に使用されている2つの症状、すなわち脊柱管狭窄症と肩の痛みに対して、ステロイド注射がどれほど有益であるかが疑問視されています。
1つ目の研究では、腰部脊柱管狭窄症の患者が、グルココルチコイドとリドカインを用いた硬膜外注射、またはリドカインのみの注射を受けました4。
この研究結果は、硬膜外ステロイド注射が坐骨神経痛に効果があるという証拠はほとんどないという文献のレビューと合わせて、この治療法が価値のあるものかどうかを疑うべきだと思います。
別の新しい研究では、滑液包炎、腱板腱鞘炎、腱板部分断裂などの複数の病態を含む肩インピンジメント症候群による二次的な肩の痛みに対して、ステロイド注射と徒手理学療法（MPT）を比較しました6。 MPTを受けた患者のほぼ全員が、3週間の間に30分のセッションを6回受けた。
再び、痛みや機能のレベルに関して、2つのグループ間に差はありませんでした。
また、痛みや機能のレベルに関しては、両群間に差はありませんでした。しかし、注射を受けた人は、MPTを受けた人に比べて、その後1年間に1回以上、痛みのためにプライマリーケアの医師の診察を受ける可能性が高かったのです（注射を受けた人の60％、MPTを受けた人の37％）。
付随する論説によると、MPT患者の追加治療の必要性が低いのは、この種の治療が「治療者が患者の症状に関する懸念に対処したり、安心感を与えたり、患者の自己管理を教育したりする機会を提供することができる」ことを反映しているのかもしれません7
この見解には私も完全に同意します。
社説では、MPTの6回のセッションは通常、1回の注射よりも高価であり、そのために後者の治療法が選択されることがあると書かれています。
この論説では、MPTは1回の注射よりも6回の方が高価であり、後者の治療が選択される可能性があるとしていますが、研究では取り上げられていないものの、プライマリ・ケア医への訪問の必要性が減ることで、このコストの少なくとも一部が相殺されることは間違いないとも述べています。
これは重要なポイントだと思います。しばしば医療費を測定する際には、治療にかかる直接的な費用のみが考慮され、重要な可能性のある二次的な節約にはほとんど注意が払われません。
あなたは痛みの管理にどのような薬やサポート方法が最も効果的だと思いますか？
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3.Eskin B, Shih RD, Fiesseler FW, et al.Prednisone for emergency department low back pain. J Emerg Med. 2014;47:65-70.
4.Friedly JL, Comstock BA, Turner JA, et al.A randomized trial of epidural glucocorticoid injections for spinal stenosis. N Engl J Med. 2014;371:11-21.
5. Pinto RZ, Maher CG, Ferreria ML, et al. 坐骨神経痛の管理における硬膜外コルチコステロイド注射：システミックレビューとメタアナリシス. Ann Intern Med. 2012;157:865-877.
6. Rhon DI, Boyles RB, Cleland JA.
6. Rhon DI, Boyles RB, Cleland JA.片側の肩インピンジメント症候群の管理のための肩峰下コルチコステロイド注射と手技による理学療法の比較の1年後の結果：実用的な無作為化試験。 Ann Intern Med. 2014;161:161-169.doi:10.7326/M13-2199
7.Coombs BK, Vincenzino B.Pragmatic study of corticosteroid injections and manual physical therapy for the shoulder impingement syndrome. Ann Intern Med. 2014;161:224-225.doi:10.7326/M14-1405.