症例
52歳の女性が健康診断のためにファミリークリニックを訪れました。 彼女の訴えは、朝4時からの仕事による疲労感と、ほてりだけでした。 発熱、体重減少、腹痛、薬の服用、最近の海外旅行などは認めなかった。
バイタルサインや身体検査は正常でしたが、左鼠径リンパ節が3個、右鼠径リンパ節が約5個腫大したことがありました。
バイタルサインは正常で、左鼠径リンパ節が3個、右鼠径リンパ節が約5個拡大していました。
診断結果
この患者の検査には、パップスメア、全血球計算（CBC）、総合代謝パネル（CMP）、骨盤および鼠径部の超音波検査が含まれていました。 超音波検査では、1.2～1.6cmの固形の左鼠径リンパ節が3個、1.1～1.8cmの固形の右鼠径リンパ節が6個見つかりましたが、それ以外はすべて正常でした。 造影剤を用いた腹部と骨盤のCTスキャンでは、非特異的な腸間膜、鼠径部、後頭蓋、後腹膜の腺腫脹が確認された。 最大の鼠径リンパ節の生検では、非ホジキンリンパ腫の一種である濾胞性リンパ腫が検出されました。 (ホジキンリンパ腫と非ホジキンリンパ腫は鼠径リンパ節腫脹のまれな原因です。1)
腫瘍内科に相談したところ、陽電子放射断層撮影(PET)/CTスキャンを勧められ、広範囲のリンパ節腫脹が認められました。
全身のリンパ節腫脹は、体の複数の部位でリンパ節の腫脹を伴う。 成人で1cmのリンパ節転移は異常とみなされ、鑑別診断は多岐にわたります（TABLE2-5）。 2-5末梢リンパ節腫脹のために結節生検を受けた628人の患者を対象としたある研究の結果によると、30歳未満の患者の結節の約80％は非癌性であり、感染症が原因である可能性が高いことが明らかになりました3。
結節の腫大は、頭、首、腋窩、鼠径部、膝窩部で触知できます。 裸足で屋外で過ごすことが多く、慢性的な脚の外傷や感染症を患っていたり、性感染症を患っていたりする健康な患者では、2cmまでの鼠径リンパ節が触知できることがあります6。しかし、成人では>1cmのリンパ節があれば異常と考えるべきです2-5。
診断方法は悪性リスクに依存する
リンパ節転移>1cmの患者の確定診断は、開腹によるリンパ節生検（ゴールドスタンダード）または細針吸引（FNA）で行うことができますが、悪性リスクが低い場合はこれらの処置はほとんど必要ありません。
悪性末梢リンパ節腫脹の有病率に関するデータは限られています。 Fijtenらは、原因不明のリンパ節腫脹を訴えて家庭医を受診した2556人のうち、悪性腫瘍の有病率は1.1％と低かったと報告しています7。しかし、プライマリ・ケア医が生検のために外科センターに紹介した患者の悪性リンパ節の有病率は約40％～60％でした。
リンパ節腫脹が2週間以内に認められる場合や、1年以上持続しても大きさが増加しない場合は、悪性腫瘍のリスクは低いと考えられます2。 性感染症、エプスタインバーウイルス、薬剤などの良性の原因がある場合は、適切な治療を行う必要があります。 原因が特定されない場合は、生検前に4週間の観察が推奨される。2,4,5,8 気になる大きな腫瘤に対しては、CT、PET、生検を早期に検討すべきである。 原因不明の場合に経験的に抗生物質を使用することを支持するエビデンスはありません2,5。
50歳以上で、体質的な症状があり、リンパ節腫脹>>2部位で1cmあり、癌の既往歴があり、急速に腫脹し、固く、固定され、痛みのないリンパ節がある患者では、悪性腫瘍のリスクが高いことが示唆されています2、3、5、7、9。 鎖骨上リンパ節腫脹は、特に40歳以上の患者において、悪性腫瘍のリスクが最も高いと言われています。 2,4,5,7,10 これらの患者では、早期に生検を検討すべきである。2-4,7 初期診断には、FNAまたはコアニードルバイオプシーを行うことができるが、結果が陰性の場合は、開腹生検が必要となる。 1,2,8,11
この患者さんには、リツキシマブ単独、またはリツキシマブとシクロホスファミド、ヒドロキシドキソルビシン、ビンクリスチン、プレドニゾン（R-CHOP）との併用が提案されました。 患者はリツキシマブの単独投与を選択し、その結果、腹腔内の病変は30％縮小しました。
その3カ月後、患者は1カ月前から鼻水、喉の痛み、首の膨らみを訴え、市販の薬や抗生物質にも反応しなかったため、かかりつけのクリニックに戻ってきました。 指導を受けたオステオパシー医学生の検査では，右扁桃腺肥大（grade 3+）が認められたが，紅斑は少なく，滲出液はなかった。 頸部CTで右扁桃腺肥大を確認した。 この患者は耳鼻咽喉科に紹介され、外科医が扁桃摘出術を行ったところ、濾胞性リンパ腫グレードⅢaに病勢が進行していた。 新たな所見から、腫瘍内科はR-CHOPを推奨し、患者も同意しました。