イスラエルのMagen David Adom社の移動式集中治療室に設置されている機械式CPR装置。 Photo by Oren Wacht.
高品質のCPRは、心停止からの神経学的に無傷な生存率を高めることが証明されている数少ない介入方法の1つです。
米国心臓協会（AHA）の緊急心臓治療（ECC）ガイドラインでは、2分ごとに救助者を交代させる（圧迫する人を変える）ことの重要性が強調されています。 質の高い胸骨圧迫を行うためには、肉体的にも精神的にも相当な努力が必要であり、特に蘇生が数分以上続く場合には注意が必要である。
このような状況下では、救急隊員の数が限られているため、ストレスや肉体的負担が大きくなってしまいます。
提供者の肉体的・精神的疲労を軽減し、CPRの管理を簡素化するためには、機械的圧迫装置（mCPR）が高品質の圧迫を提供するための理想的なソリューションであると思われます。 この記事では、mCPRの日常的な使用に関する科学的証拠を議論し、救急隊がmCPR装置を採用するためのガイドラインを提案します。
MCPR装置は新しいものではなく、1960年代にピストン式の機構を用いて導入された。
AHAではCPRを行う際に日常的に使用することを推奨していませんが（クラス2b）、ここ数年、救急隊員の間ではmCPR装置が一般的になってきました。 では、なぜ医療機器が普及するのでしょうか。 その理由としては、新しい技術を使いたいという自然な欲求、患者の治療効果を高めたいという欲求、医療従事者にとっての使いやすさ、業界の販売促進などが考えられます。
救急車の中で心肺蘇生法を行うことは通常推奨されていませんが、乗務員の安全のためにmCPR装置の使用が必要な場合があります。
mCPR装置の利点を評価するためには、CPRの目的についての基本的な理解が必要です。
そのためには、CPRの目標を理解する必要があります。プレホスピタルでは、蘇生した患者がどのような結果になって病院に運ばれるのか、医療者は一般的に知りません。 CPRの成功の定義は、ROSC（自然循環の回復）ではなく、神経学的に無傷で退院できること（Cerebral Performance Categoryが1または2の状態で退院できること）であるため、プレホスピタルのスタッフは自分たちの成功に気づいていないことが多いのです。
歴史的に見ても、ROSCの割合を増加させることが示されたいくつかの介入は、神経学的に無傷の生存率を低下させます（例えば、エピネフリンの大量投与）。
蘇生術の成功の定義は、ROSCではなく、退院までの神経学的に無傷な生存率です。
蘇生成功の定義はROSCではなく、病院退院までの神経学的無傷な生存です。
心停止のケアで最も重要な2つの介入は、中断を最小限に抑えた高品質のCPRと早期の除細動です。
2015年のAHA CPRガイドラインでは、2～2.4インチの深さで毎分100～120回の圧迫速度を推奨しており、完全な反動を可能にし、一時停止を最小限に抑えます。 心停止した患者の管理は、経験豊富な救助者にとっても大変な作業です。
理論的には、mCPR装置は一定の速度と深さで圧迫を行うため、「完璧」な圧迫を行っても機械は疲れません。
理論的には、mCPR装置は一定の速度と深さで圧迫を行うため、機械が疲れることなく「完璧な」圧迫を行うことができます。
2016年、Buckler DGらは、80,681例の心停止を分析し、退院までの生存率と神経学的に良好な生存率は、mCPRを受けていない患者の方が高かったと発表しました（9.5%対5.6%、P
）。1
以前に行われた手法によるレビューとメタアナリシスでは、病院外で心停止（OHCA）に陥った1万人以上の患者を対象とした5つのランダムな臨床研究が検討されました（Gates2015）。
Ong MEら3とNewberryら4は、そのレビューの中で、病院外や救急車で搬送中の心停止に機械的CPR装置を使用することを支持または否定する十分な証拠はないとしています。 実際、機械式CPRが一貫性を高め、胸骨圧迫の干渉を減少させたという質の低い証言があるが、機械式CPR装置が生存率を向上させるという証拠はない。
Gates Sら5は、病院外で心停止した4,471人の患者を対象に、手動CPRと比較したmCPR LUCAS-2の使用を検討しました。 その結果、心肺機能の改善は認められなかった。 その結果、LUCAS-2を使用しても、手動式に比べて30日後の生存率が向上することはなかった。
機械的胸骨圧迫の有効性を評価した別の研究の方法論的レビューでは、Gate Sら6は、OHCA後の成人患者に対する機械的胸骨圧迫（AutoPulse装置、LUCAS-2、またはLUCAS装置を使用）と手動による胸骨圧迫を比較した無作為化対照試験および無作為化クラスター試験を含みました。
では、科学的には、どのような場合にCPR機器を使用することが望ましいのでしょうか？
特定の状況下で質の高い圧迫ができない場合（救助者の利用可能性が限られている、CPRの延長、低体温性心停止、救急車での搬送中、血管造影室、体外式CPRの準備中）、機械式装置の使用は合理的な戦略であると考えられます。 mCPR装置を使用する際には、臨床医は装置が正しい位置に配備され、胸骨圧迫の中断が最小限に抑えられていることを確認する必要があります7,8,9
なぜmCPR装置を使用した方が良い結果が得られないのでしょうか？
完璧なCPRを提供する機械を使っても、なぜより多くの患者が神経学的に無傷で生還できないのでしょうか？
最も合理的な説明は、救助者が装置を患者に装着するのに必要な時間を過小評価しているため、CPRが大幅に中断されているということです。
いくつかのケーススタディや死後の調査では、mCPRデバイスが胸郭の損傷、肺や心臓の挫傷などの物理的な損傷を引き起こし、生存率に悪影響を及ぼすことが示唆されています10, 11
いくつかのmCPRデバイスで知られているもう一つの現象は、長時間使用すると圧迫の焦点が腹部に「シフト」する傾向があることです。
多くのプレホスピタル・プロバイダーは、mCPRデバイスを展開した後の喀血の現象にも精通しています。
また、多くのプレホスピタル・プロバイダーは、mCPRデバイスを展開した後の喀血現象にも慣れています。
心停止状態の患者を搬送する際に、指示される可能性があります。
AHAガイドラインでは、危険でコストのかかる不必要な搬送を避けるために、TOR（Atermination of Resuscitation）ルールを使用することが推奨されていますが、心停止中の患者の搬送にはいくつかの非常に特殊な適応があります12。 搬送中にmCPR装置を使用することは、乗組員にとってより安全で、圧迫を中断することはありません。
1) 難治性VFに対するPCI：病院での治療（除細動、CPR、薬剤）に反応せず、VFが残っている患者さんです。 院内でPCIを行うことで、難治性のVFを回復させることができる可能性がある。 このような治療には、救急隊と病院との同期がとれたシステムワイドなアプローチが必要です。
2)可逆的な死因を持つ患者をECMO（体外式膜酸素供給）を開始できる施設に搬送する。
結論
MCPRデバイスは現在、多くの救急機関で使用されています。
効果に関するエビデンスが発表されていないため、機械的CPRを使用するかどうかの決定は、救助者の数や長い避難時間などのシステム上の考慮事項に影響されることがあります。 特にシステム全体での採用を希望する場合は、mCPR装置のコストも考慮しなければならない。 また、心肺蘇生中の搬送を許可している救急システムでは、mCPRを使用することで隊員の安全性を高めることができる。 最後に、mCPR装置は圧迫の深さと速度を保証し、一時停止を制御する。 あるいは、CPRフィードバックにも同様の保証を提供する機能があるかもしれません。
機械的なCPR装置の統合を検討している救急隊員は、最新の技術と、最も重要な基礎科学について、常に最新の情報を得る必要があります。
どんな技術でもそうですが、メリットとデメリットを理解することが大切です。患者さんにとっての最良の結果を考えると、mCPRはメリットが害になる可能性を上回るようなごく限られたケースに適していると思います。
イスラエルの国家救急システム（Magen David Adom）が開発したプロトコルでは、3つの異なる状況でのみmCPR装置を使用することが推奨されています。
- 臓器提供のために患者を搬送する際、臓器の生存率を維持する手段として
- 難治性のVFを持つ患者を、機械的圧迫を行っている間にPCIを行うことができる専用の心臓カテーテル検査室に搬送する場合
- 現場の人員が限られている場合。 神経学的に無傷の心停止生存者のほとんどが最初の数分でROSCを達成していることを念頭に置き、手動CPRを数回行った後にmCPRを展開する
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