Guinguette Marais Poitevin

Managed Care

Staatliche Medicaid-Programme verwenden drei Haupttypen von Managed-Care-Vereinbarungen: umfassende risikobasierte Managed Care, Primary Care Case Management (PCCM) und Pläne mit begrenztem Leistungsumfang. Innerhalb dieser Kategorien gibt es jedoch große Unterschiede zwischen den Staaten (Tabelle 1).

Umfassende risikobasierte Managed Care. Im Jahr 2016 waren 68 Prozent der Medicaid-Versicherten in 49 Bundesstaaten in einem umfassenden risikobasierten Plan eingeschrieben (CMS 2016). Ein umfassender Risikovertrag in Medicaid muss stationäre Krankenhausleistungen plus eine der folgenden Leistungen oder mindestens drei der folgenden Leistungen abdecken: Ambulantes Krankenhaus, ländliche Gesundheitsklinik, föderal qualifiziertes Gesundheitszentrum, Labor und Röntgen, Pflegeeinrichtung, frühzeitige und regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen, Diagnose und Behandlung (EPSDT), Familienplanung, Arzt oder häusliche Gesundheitsdienste. Die Bundesstaaten können bestimmte Leistungen, wie z. B. verhaltensmedizinische Leistungen, zahnmedizinische Leistungen oder Transporte ohne Notfälle, von den Kopfpauschalen ausschließen und diese separat über die Kostenerstattung (FFS) oder über Pläne mit begrenzten Leistungen anbieten. Während die Pläne dafür verantwortlich sind, einen Großteil der medizinischen Bedürfnisse der Versicherten zu erfüllen oder zu organisieren, besteht die Verpflichtung des Staates gegenüber den Versicherten weiter.

Die Pläne erhalten eine monatliche Kopfpauschale, d.h. eine Prämie, die der Staat im Namen jedes Versicherten an das MCO zahlt, um die Kosten für die Bereitstellung der abgedeckten Leistungen zu decken. Der Staat leistet die Zahlung unabhängig davon, ob der jeweilige Leistungsempfänger in dem Zeitraum, der durch die Zahlung abgedeckt ist, Leistungen erhält. Umgekehrt ist es ihnen erlaubt, einen Teil der überschüssigen Zahlungen für Gewinne oder Reinvestitionen einzubehalten, vorausgesetzt, sie geben mindestens einen bestimmten Betrag, die sogenannte medizinische Verlustrate, für die medizinische Versorgung und andere qualitätsverbessernde Maßnahmen aus.

Staaten können sich auch dafür entscheiden, mit MCOs einen Teil des umfassenden Medicaid-Leistungspakets unter Vertrag zu nehmen und bestimmte Leistungen auszugliedern oder auszuschließen, die dann über einen kostenpflichtigen Service oder einen Plan mit eingeschränktem Leistungsumfang erbracht werden. Es gibt erhebliche Unterschiede zwischen den Bundesstaaten, welche Leistungen in das umfassende Managed-Care-Angebot aufgenommen bzw. davon ausgeschlossen werden. Verhaltensmedizinische Leistungen sind in der Regel die am häufigsten ausgegliederten Leistungen in Medicaid-Programmen. Weitere häufige Ausschlüsse sind zahnärztliche Leistungen, Apotheken und Transportleistungen ohne Notfälle. Wenn Leistungen aus dem Managed-Care-Leistungspaket ausgegliedert sind, ist der Gesundheitsplan weder dafür verantwortlich, diese Leistungen zu erbringen, noch erhält er eine Vergütung für diese Leistungen. Die Bundesstaaten und Gesundheitspläne sind jedoch dafür verantwortlich, die Versorgung zwischen den Leistungserbringern zu koordinieren und die Einhaltung der Bundesvorschriften zur Parität im Bereich der Verhaltensmedizin sicherzustellen. Die Staaten müssen auch die Auswirkungen einer Ausgliederung auf Skaleneffekte und die staatliche Verwaltung berücksichtigen.

Managed Long-Term Services and Supports (MLTSS) Programme erlebten ein Wachstum. Zum 1. Juli 2016 waren in zwanzig Bundesstaaten Managed-LTSS-Programme (MLTSS) in Betrieb, gegenüber 19 Bundesstaaten im Jahr 2015. Zum 1. Juli 2016 gab es über 1 Million (1.041.899) LTSS-Nutzer, ohne eine Teilmenge von 142.882 eingeschriebenen Personen in Delaware, Florida, Idaho, Illinois und Rhode Island, von denen einige möglicherweise keine LTSS-Nutzer sind (diese Staaten können nicht nur LTSS-Nutzer melden). Vierzehn der 19 Bundesstaaten, die LTSS-Nutzer unter den MLTSS-Versicherten in beiden Jahren meldeten, berichteten über einen Anstieg der Zahl der LTSS-Nutzer von 2015 auf 2016 (CMS 2016).

Einige Bundesstaaten haben auch umfassende Managed-Care-Programme eingesetzt, um die Medicaid- und Medicare-Versorgung für Personen, die für beide Programme in Frage kommen, besser zu integrieren. Das Federal Coordinated Health Care Office innerhalb der Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) hat die Financial Alignment Initiative implementiert, ein Demonstrationsprojekt zur Verbesserung der Versorgung, Reduzierung der Programmkosten und Verbesserung der Koordination zwischen den Programmen. Teil dieser Initiative ist ein Modell mit Kopfpauschale, bei dem CMS, ein Bundesstaat und ein MCO einen dreiseitigen Vertrag abschließen, der eine gemischte Kopfpauschale für das gesamte Kontinuum von Medicaid- und Medicare-Leistungen für doppelt berechtigte Leistungsempfänger beinhaltet. Im Dezember 2017 betrieben 13 Bundesstaaten Demonstrationsprogramme, in die etwa 404.000 Personen eingeschrieben waren.

Erfahren Sie mehr über die Financial Alignment Initiative for Beneficiaries Dually Eligible for Medicaid and Medicare.

PCCM. Sechzehn Bundesstaaten betrieben im Jahr 2016 PCCM-Programme mit einer Gesamtzahl von 5,4 Millionen Leistungsempfängern (MACPAC 2018). PCCM beinhaltet sowohl Aspekte von Managed Care als auch von FFS. In einem PCCM-Programm wird jeder Versicherte einem bestimmten Primärversorger (PCP) zugewiesen, der eine monatliche Fallmanagementgebühr erhält, um die Verantwortung für das Versorgungsmanagement und die Koordination zu übernehmen. Die einzelnen Anbieter tragen kein finanzielles Risiko und werden weiterhin auf FFS-Basis für die abgedeckten Leistungen bezahlt. Die Bundesstaaten können festlegen, welche Arten von Leistungserbringern als PCP fungieren können, z. B. Allgemeinmediziner, Hausärzte, Internisten, Geburtshelfer, Gynäkologen, Kinderärzte oder, nach Wahl des Bundesstaates, Arzthelfer, Krankenpfleger oder examinierte Krankenschwestern und Hebammen. Viele Staaten nutzen PCCM als Alternative zu umfassender Managed Care in Gebieten, in denen es keine Pläne gibt (z. B. in ländlichen Gebieten) oder für Medicaid-Populationen mit komplexen Gesundheitsbedürfnissen.

Einige Staaten haben ihre PCCM-Programme durch zusätzliche Funktionen für koordiniertes Versorgungsmanagement erweitert, um Patienten mit hohem Bedarf intensiv zu betreuen, die Nutzung von Leistungs- und Qualitätsmaßnahmen zu erhöhen und die einzelnen Anbieter in der Praxis zu unterstützen (Verdier et al. 2009). Die Staaten können Verträge mit Organisationen abschließen, die zusätzlich zu den Leistungen des Case Managements für die Primärversorgung eine Reihe von Funktionen übernehmen. Dazu gehören intensives telefonisches oder persönliches Case Management, der Betrieb einer Triage-Beratungslinie für Krankenschwestern, die Entwicklung von Versorgungsplänen für die Versicherten, die Durchführung von Aufklärungsmaßnahmen für die Versicherten, der Betrieb eines Call-Centers für den Kundenservice, die Überprüfung von Leistungsansprüchen der Leistungserbringer, von Nutzungs- und Praxismustern zur Erstellung von Leistungserbringerprofilen und zur Verbesserung der Praxis, die Durchführung von Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung sowie die Koordination mit Systemen und Leistungserbringern im Bereich der Verhaltensmedizin oder mit Systemen und Leistungserbringern im Bereich der Langzeitpflege und -betreuung.

Limited-benefit plans. Einige Staaten schließen Verträge mit Plänen ab, um eine Teilmenge von Leistungen (z. B. Transport, orale Gesundheitsdienste) oder Dienste für eine bestimmte Teilgruppe (z. B. Personen, die stationäre psychische Gesundheitsdienste benötigen) zu verwalten. Diese Pläne mit eingeschränktem Leistungsumfang werden in der Regel auf Basis einer Kopfpauschale bezahlt und können risikobehaftet sein oder auch nicht (im Allgemeinen sind Pläne nur dann risikobehaftet, wenn die abgedeckten Leistungen stationäre Leistungen umfassen, was bei einigen Plänen mit eingeschränktem Leistungsumfang für Verhaltensstörungen der Fall ist). Pläne mit eingeschränkten Leistungen können zur Erbringung von Leistungen für FFS-Versicherte, Managed-Care-Versicherte oder beides verwendet werden. Zu den Plänen mit eingeschränkten Leistungen können vorausbezahlte stationäre Gesundheitspläne (PIHPs) und vorausbezahlte ambulante Gesundheitspläne (PAHPs) gehören:

• PIHPs decken neben anderen Leistungen auch stationäre Krankenhaus- und Heimleistungen ab. Solche Pläne konzentrieren sich am häufigsten auf die Bereitstellung von stationären Leistungen für psychische Gesundheit oder kombinierte stationäre Leistungen für psychische Gesundheit und Substanzmissbrauch. PIHPs erbringen Leistungen auf der Basis von Kopfpauschalen oder anderen Zahlungsvereinbarungen als den staatlichen Plansätzen, haben aber keinen umfassenden Risikovertrag.
• PAHPs sind in der Regel sehr eng im Leistungsumfang und decken typischerweise nur eine Art von Leistungen ab, wie z. B. Transportleistungen, zahnmedizinische Leistungen, nicht-institutionelle Leistungen für psychische Gesundheit oder Krankheitsmanagement. PAHPs erbringen oder vermitteln keine stationären Krankenhaus- oder Heimleistungen.

Dreiunddreißig Bundesstaaten und der District of Columbia haben leistungsbeschränkte Planvereinbarungen. Im Jahr 2016 hatten 15 Bundesstaaten Verträge mit Plänen mit begrenztem Leistungsumfang für Verhaltensgesundheit, 15 Bundesstaaten Verträge mit Anbietern von Transporten ohne Notfälle, 10 Bundesstaaten Verträge mit zahnmedizinischen Plänen und 4 Bundesstaaten Verträge mit Plänen mit begrenztem Leistungsumfang für MLTSS (MACPAC 2018).

Nach Angaben des CMS sind etwa 11,2 Millionen Medicaid-Versicherte (etwa 14 Prozent) in Pläne für Verhaltensgesundheit (PIHPs und PAHPs) eingeschrieben. Etwa 305.000 Versicherte erhalten ausschließlich gemanagte LTSS, das sind etwa 0,4 Prozent der gesamten Medicaid-Bevölkerung. Die Zahl der Versicherten in zahnärztlichen Plänen beträgt etwa 6,7 Millionen, was etwa 9,7 Prozent der gesamten Medicaid-Bevölkerung entspricht. Etwa 13,4 Millionen Versicherte oder 17 Prozent der Gesamtbevölkerung sind in einem Transportplan mit eingeschränktem Leistungsumfang eingeschrieben. Pläne mit eingeschränkten Leistungen, die als „andere“ bezeichnet werden, machen 1,8 Prozent der gesamten Medicaid-Bevölkerung aus (MACPAC 2018).

TABELLE 1. Überblick über Medicaid FFS und Medicaid Managed Care Arrangements

Schlüsselmerkmale des Systems	FFS	Umfassende risiko-basierte Pläne	PCCM	Limited-Leistungspläne
Anforderungen an die Teilnahme von Anbietern	Jeder bereitwillige Anbieter, der vom Staat lizenziert ist und zustimmt, die Medicaid-Tarife als volle Bezahlung zu akzeptieren, kann teilnehmen.	Pläne müssen die Standards für Größe und Lage des Netzwerks erfüllen. Es ist den Plänen erlaubt, die Anzahl der Anbieter in ihrem Netzwerk zu begrenzen, und im Allgemeinen müssen sich die Anbieter zertifizieren lassen, bevor sie in das Netzwerk aufgenommen werden.	PCCM-Programme müssen möglicherweise zusätzliche staatliche Anforderungen erfüllen und bestimmten Leistungsrichtlinien zustimmen.	Die Pläne schließen Verträge mit einem Netzwerk von Anbietern ab, ähnlich dem Prozess für umfassende risikobasierte Managed-Care-Pläne, und müssen möglicherweise ebenfalls Netzwerkanforderungen erfüllen.
Regeln für die Inanspruchnahme von Leistungen durch die Versicherten	Typischerweise können die Versicherten Leistungen von jedem teilnehmenden Anbieter erhalten.	Die Pläne legen die Regeln für Überweisungen außerhalb von Notfällen und für das Versorgungsmanagement fest, vorbehaltlich der staatlichen Anforderungen und Aufsicht. Leistungen müssen, außer in Notfällen, von teilnehmenden Netzwerkanbietern in Anspruch genommen werden.	Es kann sein, dass Versicherte eine Überweisung vom Hausarzt benötigen, um verschiedene Arten von Spezialisten aufzusuchen, außer in Notfällen.	Die Pläne legen die Regeln für Überweisungen außerhalb von Notfällen und für das Versorgungsmanagement fest und unterliegen den staatlichen Anforderungen und der Aufsicht. Leistungen müssen in der Regel von teilnehmenden Netzwerkanbietern bezogen werden, außer in Notfällen.
Navigationsunterstützung für Versicherte	Offener Zugang; Versicherte können Regeln oder Anleitungen haben, wie oder wo sie geeignete verfügbare Leistungen suchen.	Krankenkassen müssen ihren Versicherten in der Regel ein Mitgliederhandbuch zur Verfügung stellen und eine erste Gesundheitsprüfung durchführen, um die Bedürfnisse der Versicherten zu ermitteln. Viele bieten auch Krankheitsmanagement und Pflegekoordination an.	PCCM-Programme können zusätzliche Unterstützung bei der Navigation und bei der Identifizierung geeigneter Anbieter bieten.	Abhängig von der Art der erbrachten Leistungen können Pläne Navigationsunterstützung für Versicherte anbieten, ähnlich wie bei umfassenden risikobasierten Plänen.
Leistungsüberwachung und Qualitätskontrolle	Die Verantwortlichkeit der Anbieter für die Ergebnisse der einzelnen Versicherten ist normalerweise nicht formalisiert. Zum Beispiel verlangen die meisten Staaten nicht, dass die Anbieter HEDIS-Daten melden.	Die Anbieter müssen externe Qualitätsprüfungen durchführen und bestimmte Leistungsdaten (z.B. HEDIS) melden sowie bestimmte Qualitätsverbesserungsaktivitäten durchführen. Einige Staaten verlangen eine externe Akkreditierung (z. B. NCQA und URAC).	Gleich wie FFS; möglicherweise spezifische Messgrößen zur Überwachung der PCCM-Leistung.	PIHPs müssen jährliche externe Qualitätsprüfungen durchführen, können verpflichtet werden, Leistungsdaten für die erbrachten Leistungen zu melden und spezifische Qualitätsverbesserungsaktivitäten durchzuführen. Eine externe Akkreditierung kann erforderlich sein.

Hinweise: FFS ist „fee for service“. HEDIS ist Healthcare Effectiveness Data and Information Set. NCQA ist das National Committee for Quality Assurance. PCCM steht für Primary Care Case Management. PCP steht für Primary Care Provider. URAC, ursprünglich bekannt als Utilization Review Accreditation Commission, wird seit 1996 nur noch mit diesem Akronym bezeichnet.Einige Staaten haben mit Anbietern Verträge geschlossen, um Elemente ihrer Programme zu verwalten. Diese Anbieter, die als administrative Dienstleistungsorganisationen (ASOs) bekannt sind, erhalten in der Regel eine nicht risikobasierte Gebühr für die Erbringung von Verwaltungsdienstleistungen. ASOs sind zwar nicht in den Bundesgesetzen oder -verordnungen definiert, können aber je nach ihrer Struktur als Managed-Care-Vereinbarung eingestuft werden oder auch nicht. Pläne mit begrenztem Leistungsumfang können alle, einige oder keine der oben aufgeführten Schlüsselelemente des Systems aufweisen, je nach den abgedeckten Leistungen und der Art der Vertragsvereinbarung mit einem Staat. Beispielsweise können staatliche Verträge mit Plänen mit begrenztem Leistungsumfang für die Erbringung von Leistungen in den Bereichen Verhaltensmedizin oder Mundgesundheit Anforderungen hinsichtlich der Entwicklung von Netzwerken, der Unterstützung von Versicherten bei der Suche nach Leistungen und der Entwicklung von Materialien für Mitglieder enthalten. PAHPs sind nicht verpflichtet, eine externe Qualitätsprüfung durchzuführen.