I. Problem/Zustand.
Schmerzen in der unteren Extremität, einschließlich Hüft-, Oberschenkel-, Knie-, Unterschenkel-, Knöchel- und Fußschmerzen.
A. Was ist die Differentialdiagnose für dieses Problem?
Bei der Beurteilung eines hospitalisierten Patienten mit Schmerzen in den unteren Extremitäten gibt es mehrere Fragen, die man stellen muss. Die erste und wichtigste davon ist: Hat der Patient kürzlich ein Trauma erlitten? Ein kürzlich erlittenes Trauma (z.B. Sturz auf den Boden, Synkope, Sturz aus dem Bett) wird die Beurteilung dieser Patienten dramatisch verändern. Dies gilt auch für Patienten, die nicht in der Lage sind, Zeiträume zu beschreiben, wie z. B. bei Alkoholentzug usw. Im Hinblick auf die Dringlichkeit der Diagnose und des Managements von Schmerzen der unteren Extremitäten muss der Kliniker eine kürzlich erfolgte Fraktur in Betracht ziehen. Um dies zu beurteilen, sollten Röntgenbilder angefertigt werden, wenn der Verdacht auf eine Fraktur besteht.
Wenn die Röntgenuntersuchung keine Fraktur zeigt, aber ein hoher Verdacht besteht, sollte der Arzt eine weiterführende Bildgebung in Betracht ziehen, einschließlich einer Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT). In einigen Fällen kann eine nicht verschobene Fraktur, die weniger als 3 bis 5 Tage alt ist, auf einem Röntgenbild negativ erscheinen, so dass eine weitere Untersuchung gerechtfertigt sein kann. Wenn eine Fraktur festgestellt wird, ist in der Regel ein orthopädischer Arzt hinzuzuziehen.
Die zweite Frage, die man sich stellen sollte, wenn man einen hospitalisierten Patienten mit Schmerzen in den unteren Extremitäten untersucht, ist: Ist der Schmerz artikulär oder nicht artikulär? Dies wird dem Arzt helfen, die mögliche Quelle des Schmerzes zu identifizieren. Zum Beispiel kann ein tiefer Leistenschmerz, der sich bei Innen- oder Außenrotation dieser Hüfte verschlimmert, eine Arthritis oder avaskuläre Nekrose der Hüfte sein, während das Fehlen dieser Befunde bei seitlichem Schmerz des Oberschenkels bei Palpation eine einfache Trochanter-Bursitis sein kann.
Die dritte Frage, die man sich stellen sollte, ist: Was ist die zugrundeliegende Ursache des Schmerzes? Die Differentialdiagnose für Schmerzen ist lang, und der Kürze halber wird sich dieses Kapitel hauptsächlich auf die fokalen muskuloskelettalen Ursachen von Schmerzen der unteren Extremitäten konzentrieren. Man muss jedoch immer die breiten Kategorien infektiöser, entzündlicher, vaskulärer und neoplastischer Schmerzursachen berücksichtigen. Während ein septisches Knie selten ein subtiler Befund ist, kann der hospitalisierte Patient viele Infektionsquellen haben. In ähnlicher Weise kann ein Patient mit stark geschwollenen Beinen aufgrund von Flüssigkeitsüberlastung eine Dehnung der Haut durch das Ödem haben, die Schmerzen verursachen kann. Ein Patient mit einem Gerinnsel an einem Dauerkatheter kann einen Teil einer Extremität infarzieren und erhebliche Schmerzen haben, bevor andere Anzeichen bemerkt werden.
Mit diesen drei Fragen im Hinterkopf können wir die untere Extremität in mehreren Teilen betrachten: das Becken und das Hüftgelenk, den Oberschenkel, das Knie, den Unterschenkel, den Knöchel und den Fuß.
B. Beschreiben Sie einen diagnostischen Ansatz/Methode für den Patienten mit diesem Problem.
Hüft- und Beckenschmerzen: (siehe Hüft- und Beckenschmerzen)
Der Oberschenkel:
Differenzialdiagnose: Häufig Trochanterschleimbeutelentzündung, Ischiasnervenschmerzen oder Exazerbationen der lumbalen Spinalkanalstenose; seltener Knochen- oder Muskeltumore, Oberschenkelbruch, Meralgia paresthetica.
Das Kniegelenk:
Differenzialdiagnosen: Arthrose, chronische Meniskusverletzungen (akut bei Trauma), Pes-anserina-Bursitis, Bakerzysten; selten Gicht, septische Arthritis, Schübe der rheumatoiden Arthritis, Tibiaplateau-Fraktur (bei Trauma).
Der Unterschenkel:
Differenzialdiagnose: Häufig Bursitis pes anserina (siehe Knie), mediales tibiales Stresssyndrom (Schienbeinschienen), selten Stressfraktur, Tibia- oder Fibulafraktur, tiefe Venenthrombose (DVT), Kompartmentsyndrom.
Das Sprunggelenk:
Differenzialdiagnose: Häufig Knöchelverstauchungen (kann bei starker Belastung zu distalen Tibia-, Fibula- oder Tib/Fib-Frakturen führen, oder zu einer „Hochknöchel“-Fraktur des proximalen 1/3 des Wadenbeins), Arthrose; selten Gicht (siehe Abschnitt Gicht), septische Arthritis (siehe Knie).
Der Fuß:
Differenzialdiagnose: Häufig Arthrose, Metatarsalgie (Schmerzsyndrom der Mittelfußköpfe), Plantarfasziitis, Sesamoiditis, diabetische (oder andere) Neuropathie; selten Gicht, Mortnon-Neurom, Fraktur (insb. Jones-Fraktur), distaler Infarkt, Ulzeration, Osteomyelitis (siehe Abschnitt über Osteomyelitis).
Historische Informationen, die für die Diagnose dieses Problems wichtig sind.
Hüft- und Beckenschmerzen: (siehe Hüft- und Beckenschmerzen)
Der Oberschenkel:
Geschichtliche Informationen: Die Trochanterbursitis ist klassischerweise superior und posterior des Trochanter major lokalisiert, Patienten mit langjähriger Spinalkanalstenose haben einen breitbeinigen Gang und neigen dazu, sich nach vorne zu lehnen (z. B. auf Einkaufswagen etc.). Femurfrakturen sind selten, es sei denn, es handelt sich um ein starkes Stoßtrauma. Muskel- oder Knochentumore sind extrem selten. Meralgia paresthetica ist die Einklemmung eines lateralen oder anterioren kutanen Nervs und ist nicht gefährlich, gibt aber ein klassisches, gut umschriebenes Taubheitsgefühl oder brennenden Schmerz in einem kreisförmigen Bereich auf der Hautoberfläche.
Das Kniegelenk:
Historische Informationen: Patienten mit gewöhnlicher Arthrose haben in der Regel eine Vorgeschichte mit solchen Schmerzen, und neue Meniskusrisse sind bei stationären Patienten selten, es sei denn, es gibt eine Vorgeschichte von Stürzen oder Traumata. Die Position im Bett kann zu einem Aufflackern einer Bursitis pes anserina führen, die typischerweise auf der medialen Seite des Knies 3-5 cm unterhalb der Gelenklinie lokalisiert ist. Patienten mit RA können Flares auch stationär entwickeln. Eine septische Arthritis ist bei Patienten ohne Instrumentierung in der Anamnese oder andere Ursache für eine Bakteriämie (auch wenn diese vorübergehend ist) selten. Gicht kann bei hospitalisierten Patienten auftreten, wenn eine Thiazid-Diuretika-Therapie eingeleitet wird.
Der Unterschenkel:
Historische Hinweise: Neu auftretende Unterschenkelschmerzen sollten auf eine TVT untersucht werden. Ein schnell einsetzender Schmerz, der in keinem Verhältnis zur Untersuchung steht, sollte den Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom wecken. Ein mediales tibiales Stresssyndrom folgt im Allgemeinen auf anhaltende Aktivität (z. B. schlimmer nach dem Gehen).
Der Knöchel:
Geschichtliche Informationen: Verstauchungen sind meist die Folge eines Traumas. Arthrose kann einen Patienten befallen, der bettlägerig war und seit kurzem wieder geht.
Der Fuß:
Geschichtliche Informationen: Plantarfasziitis kann Patienten betreffen, die bettlägerig waren und wieder Gewicht tragen. Die Symptome sind typischerweise beim ersten Schritt aus dem Bett schlimmer und dann ein stechender Schmerz die plantare Oberfläche des Fußes hinunter von der Ferse nach distal bei jedem Schritt. Die Symptome der Plantarfaciitis klingen typischerweise ab, wenn der Patient wieder nicht belastet wird.
Gicht betrifft typischerweise den MTP des großen Zehs (Podagra). Die Sesamoiditis, die durch eine Entzündung oder Fraktur der kleinen Sesambeine auf der plantaren Seite des ersten MTP-Gelenks verursacht wird, ist in der Regel auf die plantare Oberfläche beschränkt und schmerzt nur bei Belastung.
Schmerzen über der lateralen Seite des Fußes können auf eine Fraktur der Basis des fünften Mittelfußknochens hinweisen, die besorgniserregend ist, wenn sie die vaskuläre Versorgung der proximalen Knochenhüfte beeinträchtigt (Jones-Fraktur genannt), was einen chirurgischen Eingriff erfordern kann. Ein Morton-Neurom (ein Nerv, der zwischen zwei Mittelfußköpfen vorspringt) kann sich mit einer lokalisierten Schmerzempfindlichkeit präsentieren, in der Regel zwischen, aber auch über oder unter dem Raum zwischen zwei Mittelfußköpfen (am häufigsten der 3. und 4. Mittelfußknochen).
Physikalische Untersuchungsmanöver, die bei der Diagnose der Ursache dieses Problems wahrscheinlich hilfreich sind.
Hüft- und Beckenschmerzen: (siehe Hüft- und Beckenschmerzen)
Der Oberschenkel:
Physikalische Untersuchung: Die lumbale Spinalkanalstenose verschlimmert sich typischerweise innerhalb von Sekunden, wenn sich der Patient hinlegt. Die Bursitis trochanterica verursacht einen seitlichen Beinschmerz mit punktueller Zärtlichkeit. Sie sollte nicht durch Hüftinnen- oder Außenrotation beeinträchtigt werden.
Das Kniegelenk:
Physikalische Untersuchung: Leichte Ergüsse sind bei allen Ursachen von Knieschmerzen nicht ungewöhnlich. Septische Knie sind typischerweise sehr warm und rot, während das normale Knie etwas kälter ist als die Haut um es herum. Knie mit leichten bis mittelschweren Ergüssen können leicht warm sein, sind aber wahrscheinlich nicht „heiß“. Ein Arthritis-Knie kann ein leichtes Krepitieren aufweisen, und es ist nicht ungewöhnlich, dass ein Arthritis-Knie an der medialen Gelenklinie empfindlich ist. Meniskusrisse haben gelegentlich ein tastbares Klicken oder verursachen Schmerzen bei einem Meniskusbelastungstest (z.B. McMurray oder Apley). Die Bursitis pes anserina ist charakteristisch punktförmig über dem Schleimbeutel.
Der Unterschenkel:
Physikalische Untersuchung: Die Prüfung der aktiven Dorsalflexion mit Widerstand kann einen Schienbeinschmerz reproduzieren. Frakturen sind bei der Palpation wahrscheinlich schmerzhaft. Eine TVT kann ein positives Homan-Zeichen ergeben. Bei einem Kompartmentsyndrom im Spätstadium kann der distale Fuß düster oder kalt werden oder einen verminderten Puls aufweisen.
Das Sprunggelenk:
Physikalische Untersuchung: Prüfen Sie den aktiven und passiven Bewegungsumfang des Sprunggelenks auf Beeinträchtigungen. Die Palpation der Malleoli kann auf eine Fraktur hinweisen. Wenn der Verdacht auf eine Bandzerstörung durch eine Verstauchung des Knöchels besteht (häufiger auf der lateralen Seite des Knöchels), kann der vordere und seitliche Schubladentest durchgeführt werden.
Der Fuß:
Physikalische Untersuchung: Die Untersuchung deutet auf eine Plantarfasziitis mit dem Fuß in Dorsalflexion und tiefer Palpation über die plantare Oberfläche des distalen Aspekts des Fersenbeins hin. Zärtlichkeit zwischen dem 3./4. oder 2./3. MTP ist häufig bei Morton-Neuromen. Punktuelle Zärtlichkeit über der lateralen Seite des Fußes kann auf eine Fraktur der Basis des 5. Mittelfußknochens hinweisen. Kälte, Farbveränderungen oder Splitterblutungen unter dem Nagelbett können auf einen distalen Infarkt im Fuß hinweisen.
C. Kriterien für die Diagnose jeder Diagnose in der obigen Methode.
Hüft- und Beckenschmerzen: (siehe Hüft- und Beckenschmerzen)
Der Oberschenkel:
Diagnostische Tests: Bei Verdacht auf Fraktur oder Tumor zunächst einfaches Röntgen und bei hohem Verdacht eventuell MRT. Wenn die lokale Schmerzquelle nicht entdeckt wird, sollte eine Bildgebung der Lendenwirbelsäule in Betracht gezogen werden.
Das Kniegelenk:
Diagnostische Untersuchung: Röntgen Sie ein schmerzhaftes Knie im Rahmen eines Traumas (wenn Sie nach einer Tibiaplateaufraktur suchen, ziehen Sie ein CT in Betracht, wenn das Röntgenbild negativ ist), aber ein Röntgenbild ist bei Schmerzen ohne Trauma wenig ergiebig, selbst bei Vorhandensein eines leichten bis mittelschweren Ergusses. Bei Vorliegen eines mittelschweren bis großen Ergusses sollte eine Arthrozentese in Betracht gezogen werden (siehe Kapitel über Arthrozentese) und eine Zellzählung und Gram-Färbung durchgeführt werden. Um nach Kristallen zu suchen, sollte die Flüssigkeit in den ersten 1-3 Stunden untersucht werden. MRT ist der beste Test für neue Meniskus- oder Bandverletzungen, ist aber bei hospitalisierten Patienten selten notwendig.
Der Unterschenkel:
Diagnostische Tests: Das Compartment-Syndrom ist ein chirurgischer Notfall und sollte eine sofortige Konsultation der Orthopädie nach sich ziehen. Verdächtige Frakturen können mit Röntgenbildern abgeklärt werden. Der Verdacht auf eine Thrombose sollte mit Ultraschall oder CT abgeklärt werden.
Der Knöchel:
Diagnostische Untersuchungen: Nach einem Trauma haben die Ottowa-Knöchel-Regeln (Test positiv, wenn Schmerzen in der Nähe der Malleoli und entweder Unfähigkeit, Gewicht zu tragen, sowohl unmittelbar nach der Verletzung als auch für vier Schritte bei der Untersuchung oder Knochenempfindlichkeit am hinteren Rand eines der beiden Malleoli) eine 100-prozentige Sensitivität für eine Malleolar-Fraktur, wobei Röntgenbilder nur bei positivem Befund erforderlich sind. Der Verdacht auf Arthrose kann durch belastende Knöchelaufnahmen unterstützt werden, obwohl diese für die Diagnose nicht notwendig sind.
Der Fuß:
Diagnostische Tests: Röntgenbilder für die Fraktur des 5. Mittelfußknochens, aber wenn die Röntgenbilder negativ sind und der Verdacht hoch ist, sollte eine MRT in Betracht gezogen werden. Die MRT ist auch die Untersuchung der Wahl bei Morton-Neuromen.
D. Überstrapazierte oder „verschwendete“ diagnostische Tests im Zusammenhang mit der Bewertung dieses Problems.
Siehe Diagnose.
A. Management des klinischen Problems Gelenkschmerzen der unteren Extremitäten.
In der stationären Umgebung sollte das Management, sobald eine spezifische Diagnose gestellt wurde, auf diese Diagnose zugeschnitten sein. Wenn die Ursache des Schmerzes als gewöhnlicher muskuloskelettaler Schmerz angesehen wird, ist es angebracht, Analgetika zu verabreichen (z. B. Paracetamol oder nicht-steroidale Schmerzmittel, wenn der Patient sie vertragen kann). Selten werden narkotische Schmerzmittel benötigt, obwohl ein eskalierender Bedarf an Analgetika weitere Untersuchungen auslösen kann. In seltenen Fällen von Gelenkschmerzen kann eine intraartikuläre Kortikosteroidinjektion verwendet werden. Bei Sehnen- und Muskelschmerzen kann eine physikalische Therapie am Krankenbett hilfreich sein, aber ihre Anwendung bei Arthritis und Bänder- oder Meniskusschmerzen ist begrenzt.
B. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen bei der Behandlung dieses klinischen Problems.
Siehe einzelne Diagnosen.