I. Problem/Condition.
股関節、太もも、膝、下腿、足首、足の痛みなどの下肢の痛み。
A. この問題の鑑別診断は何ですか？
下肢の痛みを訴える入院患者を評価する際には、いくつかの質問があります。 最初の、そして最も重要な質問は次の通りです。 患者は最近外傷を受けたか？ 最近の外傷（例：地面への落下、失神、ベッドからの転落）は、これらの患者の評価を大きく変えます。 これには、アルコールの禁断症状など、期間を説明できない患者も含まれます。 下肢痛の診断と管理の緊急性という点では、臨床家は最近の骨折を考慮しなければならない。 これを評価するために、骨折の可能性が疑われる場合には、X線写真を撮影する必要があります。
X線写真による評価で骨折が認められない場合でも、疑いが高い場合には、臨床医は、コンピュータ断層撮影（CT）や磁気共鳴画像（MRI）など、より高度な画像診断を検討する必要があります。 場合によっては、生後3～5日以内の非転位性骨折がX線写真で陰性に見えることもあるため、さらなる評価が必要になることもあります。
下肢痛のある入院患者を評価する際の2つ目の質問は、「痛みは関節性か非関節性か」ということです。
下肢痛を訴える入院患者を評価する際の2つ目の質問は、「痛みは関節性か非関節性か？ 例えば、股関節の内旋・外旋で悪化する深い鼠径部の痛みは、股関節炎や血管壊死の可能性がありますが、触診で大腿部の外側の痛みを伴うこれらの所見がない場合は、単純な転子部滑液包炎の可能性があります。 痛みの鑑別診断は長いので、本章では簡潔にするために、主に下肢痛の局所的な筋骨格系の原因に焦点を当てます。 しかし、痛みの原因としては、感染症、炎症、血管、腫瘍といった大まかなカテゴリーを常に考慮しなければならない。 敗血症の膝が微妙な所見であることはめったにないが、入院中の患者は多くの感染源を持っている可能性がある。 同様に、体液過多で脚が大きく腫れている患者さんは、浮腫による皮膚の伸張が痛みの原因となっている可能性があります。
これらの3つの質問を念頭に置いて、下肢をいくつかの部分に分けて考えることができます：骨盤と股関節、大腿部、膝、下腿部、足首、そして足。 この問題を抱えた患者に対する診断的アプローチ/方法を説明する。
股関節と骨盤の痛み。 (股関節と骨盤の痛みを参照)
大腿部：
鑑別診断。
膝関節：
鑑別診断：変形性関節症、慢性的な半月板の痛み、腰部脊柱管狭窄症の増悪、まれに骨や筋肉の腫瘍、大腿骨の骨折、痛風。 変形性関節症、慢性半月板損傷（外傷の場合は急性）、足根部滑液包炎、ベイカー嚢腫、まれに痛風、敗血症性関節炎、関節リウマチの再燃、脛骨プラトー骨折（外傷の場合）などがあります。
下腿部：
鑑別診断。
足首：
鑑別診断：足首の捻挫（外傷の場合）、脛骨高原骨折、深部静脈血栓症（DVT）、コンパートメント症候群などが挙げられます。 一般的には足首の捻挫（衝撃が強いと遠位脛骨、腓骨、脛骨/腓骨の骨折を起こすことがある）、変形性関節症；まれに痛風（痛風の項参照）、敗血症性関節炎（膝の項参照）がある。
足：
鑑別診断。 一般的には変形性関節症、中足骨痛（中足骨頭の疼痛症候群）、足底筋膜炎、ゴマ膜炎、糖尿病性（または他の）神経障害、まれに痛風、モートノン神経腫、骨折（特にJones骨折）、遠位足の神経障害などがあります。 ジョーンズ骨折）、遠位部梗塞、潰瘍、骨髄炎（「骨髄炎」の項参照）。
この問題の診断に重要な歴史的情報
股関節および骨盤の痛み。 (股関節と骨盤の痛みの項参照)
大腿部：
歴史的情報。 長年の脊柱管狭窄症の患者は、幅広の歩行をし、前傾姿勢になりがちである（例：ショッピングカートなど）。 大腿骨の骨折は、衝撃の強い外傷を除いてはまれです。 筋肉や骨の腫瘍は非常に稀です。 Meralgia parestheticaは外側または前部の皮神経の巻き込みで、危険ではありませんが、皮膚表面の円形部分に古典的なよく通るしびれや焼けるような痛みを与えます。
膝関節：
歴史的情報：一般的な変形性関節症の患者は、一般的にこのような痛みの履歴を持っており、新しい半月板断裂は、転倒や外傷の履歴がない限り、入院患者ではまれです。 ベッドでの体位により、一般的に関節線から3～5cm下の膝内側に限局している足根部滑液包炎が再燃することがあります。 RAの患者は、入院中にフレアを起こすことがあります。 敗血症性関節炎は、器具の使用歴やその他の菌血症の原因がない患者では（一過性であっても）まれである。 入院中の患者にサイアザイド系利尿剤の治療を開始すると痛風を起こすことがあります。
下腿部：
歴史的な情報です。 新たに発症した後遺症の痛みは、DVTの評価を行うべきです。 検査に比例しない急激な発症の痛みは、コンパートメント症候群を疑うべきです。
足首：
歴史的な情報です。 捻挫は通常、外傷によって起こります。 変形性関節症は、寝たきりで最近歩くようになった患者を襲うかもしれません。
足：
歴史的情報。 足底筋膜炎は、寝たきりだった患者が体重負荷を再開したときに発症する可能性があります。 症状は通常、ベッドから一歩目を踏み出したときに悪化し、その後、一歩ごとに踵から遠位に向かって足底面に痛みが走ります。
痛風は一般的に母趾のMTPに影響を与えます。
足の外側の痛みは、第5中足骨の基部の骨折を示しているかもしれません。これは、近位の骨の股関節への血管供給に影響を与えている場合（ジョーンズ骨折と呼ばれています）、外科的介入が必要になる可能性があります。 モートン神経腫（2つの中足骨頭の間に神経が脱出したもの）は、一般的には2つの中足骨頭（最も一般的には第3、第4中足骨）の間に、また上下にも局所的な圧痛を呈することがあります。
この問題の原因を診断するのに役立ちそうな身体検査の方法
股関節と骨盤の痛み。 股関節と骨盤の痛み参照）
大腿部：
身体検査。 腰部脊柱管狭窄症は通常、患者が横になると数秒で悪化します。 Trochanteric bursitisは、ポイント圧痛を伴う脚の外側の痛みを引き起こします。
膝関節：
身体検査。 軽度の滲出液はすべての膝痛の原因において珍しくありません。 敗血症の膝は典型的に非常に温かく、赤い色をしていますが、正常な膝は周囲の皮膚よりもわずかに冷たい色をしています。 軽度から中等度の滲出液がある膝は、わずかに温かくなることがありますが、「熱い」ということはまずありません。 関節炎の膝には、多少の鳴き声があり、内側の関節線に圧痛があることも珍しくありません。 半月板断裂では、クリック感があったり、半月板ストレステスト（McMurray’sやApley’sなど）で痛みを感じることがあります。
下腿部：
身体検査。 積極的な抵抗性背屈のテストでシンスプリントを再現することができます。
身体検査：背屈に抵抗するテストを行うとshin splintsを再現できます。 DVTはHoman’s signが陽性となることがある。
足首：
身体検査：足首の能動的、受動的可動域に障害がないか確認します。 踝の触診は骨折を示すことがある。 足首の捻挫による靭帯の破壊が疑われる場合（足首の外側に多い）は、anterior and lateral drawer testを確認することができます。
足部：
身体検査。 検査では、足を背屈させ、踵の遠位面の足底面を深く触診することで、足底筋膜炎を示しました。 第3/第4または第2/第3MTP間の圧痛はMorton神経腫によく見られます。 足の外側の点状の圧痛は、第5中足骨の基部の骨折を示すことがあります。 爪床の下の冷え、色の変化、または破片の出血は、足の遠位部の梗塞を示しているかもしれません。
C. 上記の方法での各診断項目の診断基準
股関節や骨盤の痛み。 股関節と骨盤の痛み参照）
大腿部：
診断のための検査。 骨折や腫瘍が疑われる場合は、まず単純X線検査を行い、疑いが強ければMRIを撮ることもある。
膝関節：
診断のための検査。 外傷がある場合は痛みのある膝をX線で撮影する（脛骨高原骨折を探す場合は、X線が陰性であればCTを考慮する）が、外傷のない痛みの場合は、軽度から中等度の滲出液があってもX線は低収率である。 中程度から大きな胸水がある場合には、関節腔穿刺を検討し（関節腔穿刺の章を参照）、細胞数とグラム染色を送る。 結晶を探すために、体液は最初の1～3時間で検査すべきである。 MRIは新しい半月板や靭帯の損傷を調べるのに最適な検査ですが、入院中の患者にはほとんど必要ありません。
下腿部：
診断のための検査。 コンパートメント症候群は外科的緊急事態であり、直ちに整形外科に相談すべきである。 骨折が疑われる場合には、X線写真で診断する。
足首：
Diagnostic Testing（診断テスト）。
外傷後、Ottowaの足首のルール（受傷直後に踝付近に痛みがあり、体重を支えることができないか、4歩歩くとどちらかの踝の後端に骨の圧痛がある場合に陽性）は、踝の骨折に対して100%の感度を持ち、陽性の場合にのみX線写真が必要である。 変形性関節症の疑いがある場合は、体重をかけた足首のフィルムで裏付けられることがありますが、これらは診断に必要ではありません。
足：
診断テスト。 第5中足骨の骨折はレントゲン写真で確認しますが、レントゲン写真が陰性で疑いが高い場合は、MRIを検討します。 MRIはMorton神経腫の検査としても選択されます。
D.
診断を参照してください。
A. 臨床問題の管理 下肢関節痛.
入院患者の場合、特定の診断が下されたら、その診断に合わせて管理を行うべきである。 痛みの原因が一般的な筋骨格系の痛みであると判断された場合は、鎮痛剤（患者が耐えられる場合は、アセトアミノフェンや非ステロイド系の鎮痛剤など）を投与するのが適切である。 まれに、麻薬性の鎮痛剤が必要になることもあるが、鎮痛剤の必要性が高まると、さらなる検査が必要になることもある。 まれに関節痛がある場合は、関節内にコルチコステロイドを注射することがあります。 腱や筋肉の痛みに対しては、ベッドサイドでの理学療法が有効な場合がありますが、関節炎や靭帯、半月板の痛みには使用できません。 この臨床問題の管理における一般的な落とし穴と副作用
個々の診断を参照してください
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