I. Probleem/toestand.
Pijn in de onderste extremiteit, waaronder pijn in de heup, dij, knie, onderbeen, enkel en voet.
A. Wat is de differentiële diagnose voor dit probleem?
Bij de evaluatie van een gehospitaliseerde patiënt met pijn aan de onderste extremiteit, moet men verschillende vragen stellen. De eerste, en belangrijkste, is: Heeft de patiënt recent trauma opgelopen? Recent trauma (b.v. vallen op de grond, syncope, vallen uit bed) zal de evaluatie van deze patiënten drastisch veranderen. Dit geldt ook voor patiënten die niet in staat zijn perioden van tijd te beschrijven, zoals bij alcoholontwenning, enz. Wat betreft de urgentie van diagnose en behandeling van pijn in de onderste extremiteit, moet de clinicus rekening houden met een recente fractuur. Om dit te beoordelen moeten, als er enige twijfel bestaat over een mogelijke fractuur, röntgenfoto’s worden gemaakt.
Als de röntgenologische evaluatie geen fractuur aantoont, maar er een hoge verdenking bestaat, moet de clinicus meer geavanceerde beeldvorming overwegen, waaronder een computertomografie-scan (CT) of magnetische resonantie-beeldvorming (MRI). In sommige gevallen kan een niet verplaatste fractuur die minder dan 3 tot 5 dagen oud is, negatief lijken op een röntgenfoto, zodat verdere evaluatie gerechtvaardigd kan zijn. Als een fractuur wordt geïdentificeerd, is een orthopedisch consult voor de gehospitaliseerde patiënt over het algemeen gerechtvaardigd.
De tweede vraag die men moet stellen bij de evaluatie van de gehospitaliseerde patiënt met pijn in de onderste extremiteit is: Is de pijn articulair of niet-articulair? Dit zal de clinicus helpen de mogelijke bron van de pijn te identificeren. Bijvoorbeeld, een diepe liespijn die verergert bij interne of externe rotatie van de heup kan artritis of avasculaire necrose van de heup zijn, terwijl de afwezigheid van deze bevindingen bij laterale pijn van het bovenbeen bij palpatie een eenvoudige trochanter bursitis kan zijn.
De derde vraag om in gedachten te houden is: Wat is de onderliggende oorzaak van de pijn? De differentiaal diagnose voor pijn is lang, en om het kort te houden zal dit hoofdstuk zich voornamelijk richten op de focale musculoskeletale oorzaken van pijn in de onderste extremiteit. Men moet echter altijd rekening houden met de brede categorieën van infectieuze, inflammatoire, vasculaire en neoplastische oorzaken van pijn. Hoewel een septische knie zelden een subtiele bevinding is, kan de gehospitaliseerde patiënt vele bronnen van infectie hebben. Evenzo kan bij een patiënt met sterk gezwollen benen als gevolg van vochtoverbelasting de huid door het oedeem uitgerekt zijn, wat pijn kan veroorzaken. Een patiënt met een stolsel op een verblijfskatheter kan een deel van een extremiteit infarcteren, en kan aanzienlijke pijn hebben voordat andere tekenen worden opgemerkt.
Met deze drie vragen in gedachten, kunnen we de onderste extremiteit in verschillende delen beschouwen: het bekken en heupgewricht, het dijbeen, de knie, het onderbeen, de enkel en de voet.
B. Beschrijf een diagnostische aanpak/methode bij de patiënt met dit probleem.
Heup- en bekkenpijn: (zie heup- en bekkenpijn)
Het bovenbeen:
Differentiële diagnose: Vaak trochanterbursitis, ischiaszenuwpijn of exacerbaties van lumbale wervelkanaalstenose; zelden bot- of spiertumoren, dijbeenfractuur, meralgia paresthetica.
Het kniegewricht:
Differentiële Diagnose: Artrose, chronische meniscusletsels (acuut bij trauma), slijmbeursontsteking pes anserine, bakercysten; zelden jicht, septische artritis, opflakkeringen van reumatoïde artritis, tibiaal plateau fractuur (bij trauma).
Het onderbeen:
Differentiële Diagnose: Meestal pes anserine bursitis (zie knie), mediaal tibiaal stress syndroom (shin splints), zelden stress fractuur, tibiale of fibulaire fractuur, diepe veneuze trombose (DVT), compartimentsyndroom.
De enkel:
Differentiële Diagnose: Gewoonlijk verstuikingen van de enkel (kan distale tibiale, fibulaire of tib/fib fracturen veroorzaken indien grote impact, of kan “hoge enkel” fractuur van proximale 1/3 van fibula veroorzaken), artrose; zelden jicht (zie sectie over jicht), septische artritis (zie knie).
De voet:
Differentiële Diagnose: Vaak artrose, metatarsalgie (pijnsyndroom van de metatarsaalkopjes), fasciitis plantaris, sesamoïditis, diabetische (of andere) neuropathie; zelden jicht, neuroma mortnon, fractuur (esp. Jones’ fractuur), distaal infarct, ulceratie, osteomyelitis (zie hoofdstuk Osteomyelitis).
Historische informatie die van belang is bij de diagnose van dit probleem.
Heup- en bekkenpijn: (zie heup- en bekkenpijn)
Het bovenbeen:
Historische informatie: Trochanterbursitis is klassiek gelokaliseerd superieur en posterieur van de trochanter major, Patiënten met langdurige wervelkanaalstenose hebben een wijdbeens looppatroon en hebben de neiging naar voren te leunen (bv. op winkelkarretjes, enz.). Dijbeenfractuur is ongewoon, behalve bij trauma met grote impact. Spier- of bottumoren zijn uiterst zeldzaam. Meralgia paresthetica is de beknelling van een laterale of anterieure cutane zenuw en is niet gevaarlijk, maar geeft een klassieke goed omcirkelde gevoelloosheid of brandende pijn in een cirkelvormig gebied op het huidoppervlak.
Het kniegewricht:
Historische informatie: patiënten met gewone artrose hebben meestal een voorgeschiedenis van dergelijke pijn, en nieuwe meniscusscheuren zijn ongewoon bij patiënten in het ziekenhuis, tenzij er een voorgeschiedenis van val of trauma is. De houding in bed kan leiden tot een opflakkering van een bursitis pes anserine, die typisch gelokaliseerd is aan het mediale aspect van de knie 3-5 cm onder de gewrichtslijn. Patiënten met RA kunnen opflakkeringen ontwikkelen als ze in het ziekenhuis liggen. Septische artritis is ongewoon bij patiënten zonder voorgeschiedenis van instrumentatie of andere oorzaak van bacteriëmie (zelfs indien van voorbijgaande aard). Jicht kan worden veroorzaakt bij gehospitaliseerde patiënten als thiazidediureticumtherapie wordt gestart.
Het onderbeen:
Historische informatie: Nieuw optredende posterieure pijn moet worden geëvalueerd op DVT. Een snel opkomende pijn die niet in verhouding staat tot het onderzoek moet de verdenking op een compartimentsyndroom doen rijzen. Een mediaal tibiaal stresssyndroom volgt meestal na langdurige activiteit (bv. erger na lopen).
De enkel:
Historische informatie: Verstuikingen zijn meestal het gevolg van trauma. Artrose kan een patiënt overvallen die bedgebonden is geweest en sinds kort loopt.
De voet:
Historische informatie: Fasciitis plantaris kan patiënten treffen die aan bed gekluisterd zijn geweest en weer gaan lopen. De symptomen zijn meestal erger bij de eerste stap uit bed, en dan een stekende pijn langs het plantaire oppervlak van de voet vanaf de hiel distaal bij elke stap. De symptomen van plantaire faciitis verdwijnen meestal wanneer de patiënt weer gewicht kan dragen.
Jicht tast meestal het MTP van de grote teen aan (podagra). Sesamoïditis, veroorzaakt door ontsteking of breuk van de kleine sesambeentjes op het plantaire aspect van het eerste MTP-gewricht, is meestal gelokaliseerd op het plantaire oppervlak en alleen pijnlijk bij het dragen van gewicht.
Pijn op het laterale aspect van de voet kan wijzen op een breuk van de basis van het 5e middenvoetsbeentje, wat zorgwekkend is als het de vasculaire toevoer naar de proximale botheup aantast (een Jones-fractuur genoemd), waarvoor mogelijk chirurgisch ingrijpen nodig is. Morton’s neuroma (een zenuw prolapsing tussen twee middenvoetsbeentjes) kan zich presenteren met plaatselijke gevoeligheid, meestal tussen, maar ook boven of onder de ruimte tussen twee middenvoetsbeentjes (meestal het 3e en 4e middenvoetsbeentje).
Manoeuvres voor lichamelijk onderzoek die waarschijnlijk nuttig zijn bij het diagnosticeren van de oorzaak van dit probleem.
Heup- en bekkenpijn: (zie heup- en bekkenpijn)
Het bovenbeen:
Lichamelijk Onderzoek: Lumbale spinale stenose verergert meestal binnen enkele seconden als de patiënt gaat liggen. Trochanter bursitis veroorzaakt een laterale pijn in het been met puntgevoeligheid. Het mag niet worden beïnvloed door interne of externe rotatie van de heup.
Het kniegewricht:
Fysisch Onderzoek: Milde effusies zijn niet ongewoon bij alle oorzaken van kniepijn. Septische knieën zijn doorgaans erg warm en rood, terwijl de normale knie iets kouder is dan de huid eromheen. Knieën met milde tot matige bloeduitstortingen kunnen lichtjes warm zijn, maar zijn waarschijnlijk niet “heet”. Een knie met artritis kan wat crepitus hebben, en het is niet ongewoon dat een knie met artritis een mediale gevoeligheid heeft voor de gewrichtslijn. Meniscusscheuren kunnen soms een voelbare klik hebben of pijn veroorzaken bij een meniscus-stresstestmanoeuvre (bv. McMurray’s of Apley’s). De pes anserine bursitis is karakteristiek punttender over de bursa.
Het onderbeen:
Lichamelijk Onderzoek: Het testen van actieve dorsiflexie kan shin splints reproduceren. Fracturen zullen waarschijnlijk gevoelig zijn bij palpatie. Een DVT kan een positief Homan’s teken geven. Bij een later stadium van compartimentsyndroom kan de distale voet schemerig of koud worden, of een verminderde pols hebben.
De enkel:
Lichamelijk onderzoek: controleer actief en passief bewegingsbereik van de enkel op belemmering. Palpatie van de malleoli kan wijzen op een breuk. Als een verstoring van de enkelbanden wordt vermoed (vaker aan de laterale zijde van de enkel), kunnen de anterieure en laterale schuiflade worden gecontroleerd.
De voet:
Fysisch onderzoek: Onderzoek wijst op plantaire fasciitis met de voet in dorsiflexie en diepe palpatie over het plantaire oppervlak van het distale aspect van de calcaneus. Tenderness tussen 3e/4e of 2e/3e MTPs is gebruikelijk bij Morton’s neuroma. Puntige gevoeligheid over het laterale aspect van de voet kan wijzen op een breuk van de basis van het 5de metatarsale. Koudheid, kleurverandering of splinterbloedingen onder het nagelbed, kunnen wijzen op een distaal infarct in de voet.
C. Criteria voor het stellen van de diagnose bij elke diagnose in de bovenstaande methode.
Heup- en bekkenpijn: (zie heup- en bekkenpijn)
Het bovenbeen:
Diagnostisch Onderzoek: Als fractuur of tumor wordt vermoed, begin dan met een gewone röntgenfoto en eventueel een MRI als de verdenking groot is. Als de lokale bron van pijn niet wordt ontdekt, overweeg dan beeldvorming van de lumbale wervelkolom.
Het kniegewricht:
Diagnostisch Onderzoek: Maak een röntgenfoto van een pijnlijke knie in geval van trauma (overweeg een CT als de röntgenfoto negatief is), maar een röntgenfoto levert weinig op bij pijn zonder trauma, zelfs in geval van een milde tot matige effusie. Overweeg bij een matige tot grote effusie een artrocentese (zie het hoofdstuk over artrocentese) en stuur een celgetal en gramkleuring op. Om naar kristallen te zoeken, moet de vloeistof in de eerste 1-3 uur worden onderzocht. MRI is de beste test voor nieuwe meniscus- of ligamentaire letsels, maar is zelden nodig bij gehospitaliseerde patiënten.
Het onderbeen:
Diagnostisch onderzoek: Compartimentsyndroom is een chirurgische noodsituatie, die onmiddellijk overleg met orthopedie vereist. Vermoedelijke fracturen kunnen worden onderzocht met röntgenfoto’s. Vermoeden van DVT moet aanleiding geven tot echografie of CT-onderzoek.
De enkel:
Diagnostisch onderzoek: Na een trauma hebben de Ottowa enkelregels (test positief bij pijn in de buurt van de malleoli en ofwel onvermogen om gewicht te dragen onmiddellijk na het letsel en gedurende vier stappen bij onderzoek of botten tenderness aan de achterrand van een van beide mallelous) 100% gevoeligheid voor malleolaire fracturen, waarbij röntgenfoto’s alleen nodig zijn bij een positieve uitslag. Vermoedens van artrose kunnen worden ondersteund door gewichtsdragende enkelbeelden, hoewel deze niet noodzakelijk zijn voor de diagnose.
De voet:
Diagnostisch onderzoek: Röntgenfoto’s voor fractuur van 5e middenvoetsbeentje, maar als röntgenfoto’s negatief zijn en de verdenking hoog is, overweeg dan MRI. MRI is ook het onderzoek bij uitstek voor Morton’s neuroma.
D. Overmatig gebruikte of “verspilde” diagnostische tests in verband met de evaluatie van dit probleem.
Zie diagnose.
A. Behandeling van het klinische probleem Pijn in de gewrichten van de onderste extremiteit.
In de intramurale setting moet, zodra een specifieke diagnose is gesteld, de behandeling worden afgestemd op die diagnose. Als wordt aangenomen dat de oorzaak van de pijn gewone musculoskeletale pijn is, is het aangewezen analgesie te geven (bv. acetaminofen of niet-steroïde pijnmedicatie, als de patiënt die kan verdragen). Zelden zijn narcotische pijnstillers nodig, hoewel een toenemende behoefte aan pijnstilling aanleiding kan zijn voor verder onderzoek. In zeldzame gevallen van gewrichtspijn kan een intra-articulaire corticosteroïd injectie worden toegepast. Voor pees- en spierpijn kan fysiotherapie aan het bed nuttig zijn, maar het gebruik ervan bij artritis en pijn aan ligamenten of meniscus is beperkt.
B. Veel voorkomende valkuilen en neveneffecten van de behandeling van dit klinische probleem.
Zie individuele diagnoses.