In hoeverre kan een staat legitiem de vrijheden van zijn burgers inperken om het algemeen belang te dienen? En in hoeverre is de bescherming van het algemeen welzijn voor overheden een voorwendsel geweest om grondrechten in te perken of uit te hollen? Deze vragen hebben de basis gevormd voor controverses en langlopende debatten over de volksgezondheid in de VS; conflicten die zijn ingegeven door een diepgeworteld wantrouwen tegen te ver gaande autoriteiten, bezorgdheid over willekeurige machtsuitoefening en door het anti-autoritaire ethos dat een historisch prominent kenmerk is van de Amerikaanse politiek en burgerlijke cultuur.
De eerste spanningen over de reikwijdte van de volksgezondheid en de aanvaardbaarheid van haar maatregelen ontstonden tijdens de strijd tegen besmettelijke ziekten in de negentiende en het begin van de twintigste eeuw. Zij doken weer op in de laatste decennia van de twintigste eeuw in het kielzog van de inspanningen om chronische aandoeningen aan te pakken die het patroon van ziekte en sterfte in industriële samenlevingen begonnen te bepalen. Zij laten een blijvende spanning zien tussen volksgezondheid en individuele rechten – een spanning die we op eigen risico negeren.
Wetenschappelijke vooruitgang in Europa gedurende de negentiende eeuw, met name in de laboratoria van Louis Pasteur (1822-1895) en Robert Koch (1843-1910), identificeerde de veroorzakers van veel infectieziekten. Deze “bacteriologische revolutie” veranderde ons inzicht in de manier waarop ziekten zich verspreiden en legde de basis voor een nieuw ethos voor de volksgezondheid (Baldwin, 1999). In dit verband is het vermeldenswaard dat de ontdekkingen van besmettelijke bacteriën door Pasteur en Koch scherpe weerstand opriepen in die naties die zich zorgen maakten over de vraag of en hoe het opleggen van quarantaines het vrije verkeer van goederen en mensen zou verstoren (Ackerknect, 1948).
Eerdere voorvechters van de volksgezondheid in de VS, zoals Mitchell Prudden (1849-1924) en Hermann Biggs (1859-1923), die aan het eind van de negentiende en het begin van de twintigste eeuw algemeen medisch officier was van het departement van volksgezondheid van de stad New York (NY, VS), waren ongegeneerd in hun verdediging van de legitimiteit van dwang bij bedreigingen van de volksgezondheid. “Alles”, zei Biggs toen hij het had over pogingen om tuberculose in te dammen, “wat schadelijk is voor de gezondheid of gevaarlijk voor het leven, wordt in de meest vrije interpretatie beschouwd als vallend binnen de bevoegdheid van het Ministerie van Volksgezondheid. De wet wordt zo ruim geïnterpreteerd dat alles wat op ongepaste of onnodige wijze het comfort of het genot van het leven belemmert, evenals datgene wat strikt genomen schadelijk is voor de gezondheid of gevaarlijk is voor het leven, het voorwerp kan worden van een actie van de kant van de Gezondheidsraad”. Bijna een eeuw later merkt Laurie Garrett in haar boek, Betrayal of Trust: The Collapse of Global Public Health, dat “het een oorlogsverklaring was, niet alleen tegen tuberculose maar tegen elke groep of individu die in de weg stond van de Volksgezondheid of de Hygeia van de sanitaristen” (Garrett, 2000).
…de vaak erbarmelijke gezondheidssituaties in de snel groeiende steden van de VS en Europa vroegen om drastische maatregelen, en volksgezondheidsfunctionarissen kregen de vrijheid om de problemen aan te pakken…
Biggs was slechts de meest uitgesproken van het nieuwe kader van volksgezondheidsfunctionarissen die een autoritaire houding aannamen in naam van de volksgezondheid; De vaak erbarmelijke gezondheidssituatie in de snel groeiende steden van de VS en Europa vereiste drastische maatregelen, en ambtenaren op het gebied van de volksgezondheid kregen de vrijheid om de problemen aan te pakken met een aanpak die soms hardhandig was. Op hun beurt riepen deze maatregelen weerstand op tegen verplichte vaccinatieprogramma’s, quarantaines en bewaking. De pokkenbestrijding, die verplichte inenting inhield, vormde een verzamelpunt voor groepen en individuen die gemotiveerd werden door zowel anti-regeringsideologie als concrete angst voor de lichamelijke schade die soms het gevolg was van de procedure. Anti-vaccin organisaties in de gehele VS werden onder meer gedreven door tegenstanders van de kiemtheorie en groepen die in het algemeen gekant waren tegen inmenging van de overheid in hun aanspraken op privacy. In Milwaukee (WI, VS) bijvoorbeeld leidde de gedwongen toepassing van de verplichte vaccinatiewet van de staat in de jaren 1890 tot rellen onder de grote Duitse immigrantenbevolking van de stad. Gezondheidsfunctionarissen die de wijken ingingen om bewoners te vaccineren en zieke mensen naar quarantaineziekenhuizen te brengen, werden begroet door woedende menigten die stenen gooiden (Colgrove, 2006).
In de staat Massachusetts (VS) vormde een pokkenepidemie tijdens de winter van 1901 de aanleiding om de verplichte vaccinatiewet van de staat juridisch aan te vechten. Dit leidde tot een baanbrekende uitspraak van het Hooggerechtshof van de Verenigde Staten in de zaak Jacobson versus Commonwealth of Massachusetts, waarin werd vastgesteld dat de overheid het recht heeft haar “politiebevoegdheden” te gebruiken om een epidemie onder controle te krijgen. In zijn beslissing van zeven tegen twee bevestigde het Hof het recht van het volk om via zijn gekozen vertegenwoordigers “gezondheidswetten van allerlei aard ter bescherming van het algemeen welzijn” uit te vaardigen (Colgrove & Bayer, 2005).
De pogingen om quarantaines op te leggen aan mensen die als een bedreiging voor de volksgezondheid werden beschouwd, gingen gepaard met het gebruik van maatregelen die buitensporig en zeer onrechtvaardig leken vanuit het perspectief van minder onrustige tijden. Bij verschillende gelegenheden heeft de uitbraak van ziekten onder achtergestelde minderheidsgroepen geleid tot het gebruik van harde maatregelen tegen hen. Zoals Howard Markel opmerkt in zijn boek, Quarantaine!, “konden immigranten die in 1892 in New York City aankwamen bijvoorbeeld worden geïsoleerd en in smerige omstandigheden worden vastgehouden om de verspreiding van cholera en tyfus te voorkomen. In een tijd van massale immigratie en daarmee gepaard gaande nationalistische sentimenten ondervonden de gezondheidsambtenaren weinig tegenstand van de bevolking” (Markel, 1997).
Amerikaanse rechtbanken hebben zich bijna altijd neergelegd bij volksgezondheidsinstanties die in naam van de volksgezondheid mensen van hun vrijheid beroofden
Een centrale strategie van het opkomende volksgezondheidsregime in de negentiende en vroege twintigste eeuw bestond uit het verplicht melden van de namen van patiënten aan volksgezondheidsregisters. Artsen die patiënten in privépraktijken behandelden, verzetten zich vaak tegen dergelijke voorschriften omdat ze inbreuk maakten op hun autonomie en de arts-patiëntrelatie schonden. Biggs, toen hij nadacht over de controverses die hij had begroet bij zijn pogingen om het melden van tuberculosegevallen verplicht te stellen – toen hij aan het begin van de twintigste eeuw begon met het toezicht op seksueel overdraagbare ziekten – merkte op dat “het tien jaar durende verzet tegen het melden van tuberculose ongetwijfeld een milde bries zal lijken in vergelijking met het stormachtige protest tegen het sanitaire toezicht op geslachtsziekten” (Biggs, 1913). Ondanks de vele tegenstand werd het melden van gevallen op naam aan lokale en staatsgezondheidsafdelingen en aan speciale vertrouwelijke registers uiteindelijk onderdeel van de traditie en praktijk van de volksgezondheid.
Amerikaanse rechtbanken hebben bijna altijd geoordeeld dat volksgezondheidsautoriteiten die individuen hun vrijheid ontnamen in de naam van de volksgezondheid, moesten toegeven. Een hooggerechtshof van een Amerikaanse staat verklaarde aan het begin van de twintigste eeuw: “Het staat buiten kijf dat de wetgever politiebevoegdheden kan toekennen aan ambtenaren ter bescherming van de volksgezondheid. De stelregel Salus populi suprema lex is de wet van alle rechtbanken in alle landen. Het individuele recht zinkt in de noodzaak om te voorzien in het algemeen belang” (Parmet, 1985). Nog opmerkelijker is dat een plenaire toekenning van bevoegdheid in de jaren zestig nog grondwettelijk werd bevonden. Bij het handhaven van de opsluiting van een tuberculosepatiënt op grond van een wet die vrijwel geen procedurele bescherming bood, verklaarde een Californisch hof van beroep in 1966: “Gezondheidsvoorschriften die door de staat uit hoofde van zijn politiebevoegdheid zijn uitgevaardigd en die zelfs drastische maatregelen voor de uitroeiing van ziekten bevatten…in het algemeen niet worden aangetast door grondwettelijke bepalingen, noch van de staat, noch van de nationale regering.”
De ruime bevoegdheden van de volksgezondheidsautoriteiten bleven gedurende het grootste deel van de twintigste eeuw vrijwel onbetwist, maar werden uiteindelijk in de laatste decennia van dat tijdperk steeds kritischer bekeken. De ontwikkeling van een robuuste jurisprudentie over privacy en de “revolutie van het recht op een eerlijk proces”, die de rechten uitbreidde tot gevangenen, geesteszieken en anderen die onder het gezag van de staat stonden, trokken uiteindelijk de lang gekoesterde veronderstellingen in twijfel die de volksgezondheid hadden beschermd tegen grondwettelijke toetsing. De basis voor deze ingrijpende verandering werd gelegd in de transformaties die in de jaren zestig en zeventig in de Amerikaanse politiek, het recht en de cultuur plaatsvonden. Maar het was de HIV/AIDS epidemie die dwong tot een fundamentele heroverweging van de dominante ideologie van de volksgezondheid. De methoden van verplichte screening en onderzoek, het rapporteren van de namen van degenen die ziek of besmet waren aan volksgezondheidsregisters en het opleggen van quarantaine werden opnieuw onderwerp van controverse en geschil (Bayer, 1989).
De debatten die in de jaren tachtig woedden toen HIV/AIDS in de VS de kop opstak, toonden de diepgaande invloed aan die de politieke en historische context had gehad op de handhaving van de volksgezondheid. In de beginjaren van de epidemie was een brede coalitie van homorechtenactivisten en voorvechters van burgerlijke vrijheden grotendeels succesvol in hun pogingen om de bescherming van de privacy en individuele rechten op de voorgrond van de volksgezondheidsagenda te plaatsen. Er ontstonden hevige gevechten toen voorstellen werden gedaan om de melding van met HIV besmette personen aan openbare gezondheidsregisters verplicht te stellen, en het duurde tot vele jaren later vooraleer een dergelijke melding universeel werd. Intensieve controverse was er ook rond de pogingen om het recht van individuen te behouden om te bepalen of ze al dan niet op HIV-besmetting werden getest. Nieuw aangenomen beleid vereiste strenge en specifieke geïnformeerde toestemming voor testen, en het duurde tot de jaren ’90 voordat er significante steun onder artsen ontstond om deze normen te helpen versoepelen. Ten slotte leidde elke poging om de quarantainebevoegdheid te gebruiken om mensen te controleren wier gedrag hun seksuele partners in gevaar zou kunnen brengen, tot een uitgebreid debat over de contraproductieve gevolgen van het gebruik van dwang.
De HIV/AIDS-epidemie bood de gelegenheid om een nieuw paradigma voor de volksgezondheid te formuleren
De HIV/AIDS-epidemie bood de gelegenheid om een nieuw paradigma voor de volksgezondheid te formuleren. Gezien de biologische, epidemiologische en politieke factoren die de discussie over het overheidsbeleid bepaalden, konden voorstanders en verdedigers van burgerlijke vrijheden beweren dat er geen spanningsveld bestond tussen volksgezondheid en burgerlijke vrijheden, dat beleid ter bescherming van de burgerlijke vrijheden de volksgezondheid ten goede zou komen en dat beleid dat inbreuk maakte op de rechten de volksgezondheid zou ondermijnen. Wat voor HIV/AIDS gold, gold ook voor de volksgezondheid in het algemeen. De ervaring met HIV/AIDS bood inderdaad de gelegenheid om de grondslagen van de volksgezondheid opnieuw te overdenken en de erfenis van de dwingende staatsmacht opnieuw te onderzoeken. Zelfs toen sommige elementen van de op privacy en rechten gebaseerde aanpak van HIV/AIDS in de jaren negentig werden gewijzigd naarmate de epidemie ‘normaliseerde’, behielden de kernwaarden van privacy en burgerlijke vrijheden hun invloed.
Maar is het waar dat er geen spanningsveld bestaat tussen volksgezondheid en burgerlijke vrijheden? Toezicht op de volksgezondheid voor zowel besmettelijke als niet-besmettelijke ziekten is van cruciaal belang om inzicht te krijgen in de ziektepatronen en voor het plannen en uitvoeren van remediërende maatregelen. Dit geldt voor tuberculose, maar ook voor kanker (Fairchild et al, 2007). Om doeltreffend te zijn, moeten artsen of laboratoria voldoen aan volksgezondheidsvoorschriften die duidelijk inbreuk maken op de privacy. Alleen als we dit feit erkennen, kunnen we bepalen of de voordelen van toezicht voor de volksgezondheid deze prijs rechtvaardigen.
De verplichte inenting van schoolkinderen is duidelijk een inbreuk op of een belasting van de ouderlijke autonomie. Toch zijn zowel de bescherming van kinderen tegen infectieziekten als de daaruit voortvloeiende “kudde-immuniteit” door een hoge vaccinatiegraad, die degenen beschermt die niet kunnen worden gevaccineerd, afhankelijk van dergelijke mandaten. Verschillende uitbraken van mazelen en pertussis (kinkhoest) onderstrepen de tol die we moeten betalen wanneer we de keuzevrijheid van de ouders privilegiëren; misschien is het een kost die de moeite waard is, maar dat zullen we alleen weten als we gedwongen worden de afwegingen te maken die daarbij een rol spelen.
Een ander centraal beginsel van de volksgezondheid is de eis dat mensen met bepaalde ziekten worden behandeld – zoals in het geval van tuberculose – of dat mensen met zeer besmettelijke ziekten worden geïsoleerd of in quarantaine worden geplaatst. Dergelijke maatregelen vereisen altijd dat wij ons afvragen of de bedreiging van de gezondheid, de ernst en de overdraagbaarheid ervan rechtvaardigen dat mensen van hun vrijheid worden beroofd. Deze vragen kunnen niet worden beantwoord zonder de spanning tussen de belangen van het individu en die van het collectief onder ogen te zien. Als we iets geleerd hebben van SARS (severe acute respiratory syndrome), dan is het wel hoe moeilijk het is om dergelijke beslissingen te nemen in het licht van onzekerheid. Achteraf zou kunnen blijken dat de quarantaines die wij bij een potentiële epidemie opleggen, uitgebreider zijn dan nodig. Maar bij een zich ontwikkelende dreiging hebben volksgezondheidsfunctionarissen geen andere keuze dan persoonlijke vrijheid af te wegen tegen potentiële ernstige bedreigingen (Gostin e.a., 2003).
Tot nu toe heb ik mij geconcentreerd op infectieziekten, die ons dwingen ons te buigen over de bevoegdheden van de volksgezondheid wanneer er sprake is van een direct risico of een potentieel risico voor derden. Maar de reikwijdte van de volksgezondheid in industriële en postindustriële samenlevingen strekt zich uit tot chronische ziekten (Knowles, 1977). Bij veel van deze aandoeningen gaat het om keuzes in de levensstijl; gedragspatronen die in eerste instantie schadelijk zijn voor de eigen gezondheid. Wat is de legitieme rol van de staat in het aanpassen, ontmoedigen, belasten of zelfs verbieden van gedragingen die zowel de morbiditeit als de mortaliteit verhogen?
Het gaat hier om de kwestie van het paternalisme. Is het gepast dat de Staat beperkingen oplegt aan competente volwassenen om hen te beschermen tegen zelfbeschadiging? Degenen die zich laten inspireren door de traditie van John Stuart Mill antwoorden met een volmondig “Nee”. Zij beweren dat volksgezondheidsfunctionarissen kunnen voorlichten en waarschuwen, maar niet dwingen. Naarmate deze ideeën aan invloed hebben gewonnen, moeten voorstanders van de volksgezondheid vaak beweren dat zij ingrijpen omdat de sociale gevolgen of de negatieve externe effecten van bepaald gedrag ingrijpen rechtvaardigen; op die manier wordt zelfbeschuldigende schade omgevormd tot schade die anderen beschouwt. In ieder geval tracht de staat zijn autoriteit te gebruiken om individueel gedrag te veranderen.
Twee voorbeelden zullen dit punt illustreren. Het is al lang bekend dat het dragen van een helm het risico van een motorrijder op overlijden of ernstig letsel bij een ongeval drastisch vermindert. In de jaren zeventig werden onder druk van de federale overheid in de VS vrijwel alle staten ertoe gebracht het gebruik van motorhelmen verplicht te stellen (Jones & Bayer, 2007). Deze wetten wekten de woede op van motorrijders die beweerden dat de staat hen het recht ontnam om te fietsen op de manier die het meest plezierig en opwindend was, en dat het niet dragen van een helm geen bedreiging vormde voor anderen. Kortom, deze wetten waren volgens hen een voorbeeld van overdreven staatsinmenging, van grof paternalisme. Desondanks werden deze wetten, toen de rechtbanken ze beoordeelden, bijna nooit ongrondwettig verklaard. Een rechtbank in Massachusetts merkte op: “Vanaf het moment van het letsel pikt de maatschappij de persoon op van de snelweg; levert hem af bij een gemeentelijk ziekenhuis en gemeentelijke artsen; biedt hem een werkloosheidsuitkering als hij, na herstel, zijn verloren baan niet kan vervangen; en als het letsel blijvende invaliditeit veroorzaakt, verzekeren velen zich van de verantwoordelijkheid voor zijn voortdurende levensonderhoud en dat van zijn gezin. Wij hebben geen begrip voor een gemoedstoestand die een eiser in staat stelt te denken dat alleen hijzelf betrokken is” (Cronin, 1980).
Wat is de legitieme rol van de staat bij het aanpassen, ontmoedigen, belasten of zelfs verbieden van gedragingen die zowel de morbiditeit als de mortaliteit verhogen?
Hoewel pogingen om de regulering van gedrag in niet-paternalistische termen te rechtvaardigen op korte termijn effectief kunnen zijn, zijn zij bijna altijd doorzichtige uitvluchten. Het zou eerlijker zijn – en op lange termijn de volksgezondheid beter beschermen – te erkennen dat ingrijpen soms noodzakelijk is om individuen te beschermen tegen hun eigen dwaze of gevaarlijke gedrag, omdat dergelijke inspanningen een breed en enorm effect kunnen hebben op bevolkingsniveau. Een uitdrukkelijke erkenning zou ook bijdragen tot een beter begrip van de afwegingen die daarbij moeten worden gemaakt. Ironisch genoeg kan het gebruik van het argument van de sociale gevolgen uiteindelijk meer ondermijnend zijn voor de rechten dan de expliciete omarming van het paternalisme. Van alles kan immers worden aangetoond dat het een sociaal effect heeft.
Het onvermogen om paternalistische beperkingen met betrekking tot motorhelmen hard te maken, heeft de weg vrijgemaakt voor de afschaffing van verplichte helmwetten voor volwassenen; nu heeft nog maar de helft van de staten zo’n statuut. De gevolgen waren voorspelbaar: in 2004 kwamen ongeveer 4.000 fietsers om het leven, het zevende jaar met een stijging van het aantal dodelijke slachtoffers. De triomf van de individuele rechten heeft een succesverhaal over de volksgezondheid veranderd in een nederlaag voor de volksgezondheid. Erkenning van het recht om zonder helm op een motorfiets te rijden is misschien een recht dat we willen beschermen, maar er mag geen verwarring bestaan over de prijs die we daarvoor betalen.
Het geval van de tabaksontmoediging geeft meer reden tot optimisme (Feldman & Bayer, 2004), maar ook hier onderstreept de recente geschiedenis dat successen op het gebied van de volksgezondheid vaak een prijs hebben in de vorm van individuele vrijheid. Het zou gemakkelijk zijn om over tabak te denken als vergelijkbaar met andere milieugiffen, die we gewoon verbieden als we ontdekken dat ze ziekte en sterfte veroorzaken; tabak is echter anders. Miljoenen mensen gebruiken tabak vanwege verslaving, gewoonte, verlangen of sociale conventie. Het is daarom onmogelijk om over het overheidsbeleid na te denken zonder in te gaan op de mate waarin de staat druk kan uitoefenen en beperkingen kan opleggen in naam van de gezondheid. Het antwoord op deze vraag zal bepalen of we in staat zullen zijn het leven van rokers nu en in de toekomst te redden.
Het is opvallend dat in de meeste economisch geavanceerde democratieën de eerste decennia van de tabaksontmoediging werden gekenmerkt door een duidelijke terughoudendheid ten aanzien van maatregelen die de smet van paternalisme droegen – vooral in de VS. De druk van de tabaksindustrie en haar bondgenoten is een gedeeltelijke verklaring voor dit verschijnsel, maar biedt geen afdoende verklaring. Net als in het geval van de motorhelmen bestond er in dit geval grote onzekerheid over hoe ver de staat kon gaan. Het gevolg was dat een groot deel van het volksgezondheidsbeleid gericht was op kinderen en onschuldige omstanders.
Wanneer beperkingen werden voorgesteld voor tabaksreclame – een uniek probleem in de VS, waar het Hooggerechtshof de bescherming van het Eerste Amendement heeft uitgebreid tot commerciële uitingen – werden deze meestal gerechtvaardigd door de noodzaak kinderen te beschermen tegen de verleidingen van tabak. Wanneer er argumenten werden aangevoerd voor het radicaal verhogen van de belastingen op sigaretten, waardoor de consumptie zou worden belast – vooral voor mensen met een lager besteedbaar inkomen – werd beweerd dat dergelijke heffingen van vitaal belang waren vanwege de sociale kosten die worden veroorzaakt door het ziekte- en sterftecijfer als gevolg van tabaksgebruik. Toen tenslotte steeds meer beperkende maatregelen werden opgelegd ten aanzien van roken in openbare gelegenheden, was de voornaamste rechtvaardiging dat passief roken ziekmakend was en verantwoordelijk was voor sterfgevallen in verband met kanker en hartziekten. Er werd bijna nooit beweerd dat het beperken van reclame, het verhogen van belastingen en het beperken van roken in het openbaar noodzakelijk waren om degenen die zouden kunnen beginnen met roken of degenen die al rookten te beschermen.
Het is duidelijk dat de volksgezondheid – collectief gemeten in termen van het leven van individuen en op bevolkingsbasis – een interventie vereist die beperkingen van de keuze inhoudt
Als gevolg van veranderende sociale normen en overheidsbeleid is de prevalentie van roken door volwassenen in geavanceerde democratieën de afgelopen 40 jaar aanzienlijk gedaald. Er is ook een steile sociale gradiënt ontstaan: hoger opgeleiden roken minder; lager opgeleiden maken een steeds groter deel van de rokers uit. Onder deze sociale omstandigheden is het steeds meer mogelijk geworden te beweren dat het doel van een restrictief volksgezondheidsbeleid is rokers onder druk te zetten en zelfs te overreden hun gedrag op te geven. Tabaksreclame moet, waar toegestaan, verboden worden. Belastingen moeten de prijs van sigaretten steeds onbetaalbaarder maken. Beperkingen op het roken in het openbaar zijn noodzakelijk om het voor rokers moeilijker te maken een plaats te vinden waar zij een sigaret kunnen opsteken.
Gezien de menselijke tol die door tabaksgebruik wordt geëist, wie anders dan de meest verstokte libertariër zou zich dan verzetten tegen maatregelen om de plaag die met het roken van sigaretten gepaard gaat, radicaal te verminderen of zelfs te beëindigen? Het is duidelijk dat de volksgezondheid – collectief gemeten in termen van het leven van individuen en op bevolkingsniveau – ingrijpen vereist dat keuzebeperkingen met zich meebrengt.
Over het hele spectrum van bedreigingen voor de volksgezondheid – van besmettelijke ziekten tot chronische aandoeningen – bestaan inherente spanningen tussen het welzijn van het collectief en het individu. Het erkennen van deze spanning betekent niet dat het antwoord op de vraag “Hoe ver moet de staat gaan?” vooraf vastligt; het is eerder dat we erop aandringen dat we ons volledig bewust zijn van de moeilijke afwegingen die moeten worden gemaakt wanneer we beleidsbeslissingen nemen.