Até que ponto pode um Estado restringir legitimamente as liberdades dos seus cidadãos a fim de servir o bem comum? Além disso, até que ponto a protecção do bem-estar público tem sido um pretexto para os governos reduzirem ou corroerem os direitos fundamentais? Estas questões formaram a base de controvérsias e debates de longa data sobre a saúde pública nos EUA; conflitos que foram animados por uma desconfiança profundamente enraizada em relação a autoridades de grande alcance, preocupações sobre exercícios arbitrários de poder, e pela ética anti-autoritária que é uma característica historicamente proeminente da política e cultura cívica dos EUA.
As primeiras tensões sobre o âmbito da saúde pública e a aceitabilidade das suas medidas surgiram durante a luta contra doenças infecciosas nos séculos XIX e início do século XX. Estas tensões ressurgiram nas últimas décadas do século XX, na sequência dos esforços para enfrentar as condições crónicas que começaram a informar o padrão de morbidade e mortalidade nas sociedades industriais. Revelam uma tensão permanente entre saúde pública e direitos individuais – uma tensão que ignoramos por nossa conta e risco.
Avanços científicos na Europa durante o século XIX, nomeadamente nos laboratórios de Louis Pasteur (1822-1895) e Robert Koch (1843-1910), identificaram os agentes causadores de muitas doenças infecciosas. Esta “revolução bacteriológica” transformou a nossa compreensão de como a doença se propaga e lançou as bases para um novo ethos de saúde pública (Baldwin, 1999). A este respeito, é de notar que as descobertas de bactérias infecciosas por Pasteur e Koch provocaram uma forte resistência nas nações que se preocupavam se e como a imposição de quarentenas iria interromper a livre circulação de bens e pessoas (Ackerknect, 1948).
Principais defensores da saúde pública nos EUA, tais como Mitchell Prudden (1849-1924) e Hermann Biggs (1859-1923), que foi médico generalista do Departamento de Saúde da cidade de Nova Iorque (NY, EUA) no final do século XIX e início do século XX, não foram criticados ao defenderem a legitimidade da coerção face às ameaças à saúde pública. “tudo”, disse Biggs ao falar dos esforços para reduzir a tuberculose, “que é prejudicial para a saúde ou perigosa para a vida, sob a interpretação mais livre, é considerada como vindo da província do Departamento de Saúde. Tão ampla é a construção da lei que tudo o que interfere indevidamente ou desnecessariamente com o conforto ou gozo da vida, bem como as coisas que são, estritamente falando, prejudiciais à saúde ou perigosas para a vida, podem tornar-se objecto de acção por parte do Conselho de Saúde”. Olhando para trás quase um século depois, Laurie Garrett comentou no seu livro, Betrayal of Trust: O Colapso da Saúde Pública Global, que, “era uma declaração de guerra, não só contra a tuberculose mas contra qualquer grupo ou indivíduo que se opusesse à Saúde Pública ou à Higiene dos sanitários” (Garrett, 2000).
…as situações de saúde frequentemente abismais nas cidades em rápido crescimento dos EUA e da Europa exigiam medidas drásticas, e foi dada liberdade aos funcionários da saúde pública para enfrentarem os problemas…
Biggs foi apenas o mais articulado do novo quadro de funcionários da saúde pública que endossaram atitudes autoritárias em nome da saúde pública; as situações de saúde frequentemente abismais nas cidades em rápido crescimento dos EUA e da Europa exigiam medidas drásticas, e foi dada aos funcionários da saúde pública a liberdade de enfrentar os problemas com o que, por vezes, eram abordagens de mão pesada. Por sua vez, estas provocaram resistência a programas de vacinação obrigatória, quarentenas e vigilância. Os esforços para controlar a varíola, que envolveu a vacinação obrigatória, funcionaram como um ponto de encontro para grupos e indivíduos motivados tanto pela ideologia anti-governamental como por receios concretos dos danos físicos por vezes resultantes do procedimento. As organizações anti-vacinas em todos os EUA foram impulsionadas, entre outras coisas, por opositores da teoria dos germes e grupos geralmente contrários à interferência do governo nas suas reivindicações de privacidade. Em Milwaukee (WI, EUA), por exemplo, a aplicação vigorosa da lei de vacinação obrigatória do Estado provocou motins entre a grande população imigrante alemã da cidade na década de 1890. Agentes de saúde que foram aos bairros para vacinar residentes e remover indivíduos doentes para hospitais de quarentena foram saudados por multidões de atiradores de pedras furiosos (Colgrove, 2006).
No estado de Massachusetts (EUA), uma epidemia de varíola durante o Inverno de 1901 proporcionou a ocasião para um desafio legal à lei de vacinação obrigatória do estado. Isto levou a uma decisão histórica do Supremo Tribunal dos EUA no caso Jacobson versus Commonwealth de Massachusetts, que estabeleceu o direito do governo de usar os seus “poderes policiais” para controlar a doença epidémica. Na sua decisão de sete para dois, o Tribunal afirmou o direito do povo, através dos seus representantes eleitos, a promulgar “leis sanitárias de qualquer natureza para proteger o bem comum” (Colgrove & Bayer, 2005).
p>Efforts to impose quarantines on those viewed as a threat to public health has involved the use of measures that seem excessive and deeply unfair from the perspective of less disturbled times. Em várias ocasiões, o surto de doenças entre grupos minoritários desfavorecidos levou à utilização de medidas duras contra eles. Como Howard Markel observou no seu livro, Quarantine!, “mmigrants arriving in New York City in 1892, for example, could be isolated and kept in squalid conditions to prevent the spread of cholera and typhus. Numa época de imigração maciça e de sentimentos nativistas concomitantes, os funcionários de saúde enfrentaram pouca oposição popular aos seus esforços” (Markel, 1997).
Uma estratégia central do regime emergente de saúde pública nos séculos XIX e início do século XX envolvia a comunicação obrigatória dos nomes dos pacientes aos registos de saúde pública. Os médicos que atendem os pacientes em consultórios privados opuseram-se frequentemente a tais requisitos como a violação da sua autonomia e como uma violação da relação médico-paciente. Biggs, ao reflectir sobre as controvérsias que o haviam saudado nos seus esforços para impor a notificação de casos de tuberculose – ao avançar para o início da vigilância das doenças sexualmente transmissíveis no início do século XX – observou que, “a sua oposição de dez anos à notificação da tuberculose irá sem dúvida parecer uma brisa suave em comparação com o tempestuoso protesto contra a vigilância sanitária das doenças venéreas” (Biggs, 1913). Apesar da existência de muita oposição, a notificação de casos por nome aos departamentos de saúde locais e estatais e a registos confidenciais especiais acabou por fazer parte da tradição e prática da saúde pública.
os tribunais dos EUA quase sempre adiaram às autoridades de saúde pública que privaram os indivíduos da sua liberdade em nome da saúde pública. Um tribunal superior estadunidense declarou no início do século XX que, “é inquestionável que o legislador pode conferir poderes policiais aos funcionários públicos para a protecção da saúde pública”. A máxima Salus populi suprema lex é a lei de todos os tribunais em todos os países. O direito individual afunda-se na necessidade de prover ao bem público” (Parmet, 1985). Ainda mais notável, uma concessão de autoridade em plenário foi ainda considerada constitucional nos anos 60. Ao defender a detenção de uma pessoa com tuberculose nos termos de um estatuto que não previa praticamente nenhuma protecção processual, um tribunal de recurso da Califórnia declarou em 1966 que, “os regulamentos de saúde promulgados pelo Estado sob o seu poder policial e que prevêem mesmo medidas drásticas para a eliminação de doenças…de uma forma geral não são afectadas pelas disposições constitucionais, nem do Estado nem do governo nacional”
A amplitude dos poderes de que as autoridades de saúde pública tinham gozado permaneceu praticamente incontestada durante a maior parte do século XX, mas acabou por ficar sob escrutínio crescente durante as últimas décadas dessa era. O desenvolvimento de uma sólida jurisprudência de privacidade, e a “revolução do devido processo”, que estendeu os direitos aos prisioneiros, doentes mentais e outros sob a autoridade do Estado, acabou por questionar os pressupostos há muito defendidos que tinham protegido a saúde pública do escrutínio constitucional. As bases para esta profunda mudança foram lançadas nas transformações ocorridas na política, direito e cultura americana durante as décadas de 1960 e 1970. Mas foi a epidemia do VIH/SIDA que obrigou a uma reformulação fundamental da ideologia dominante da saúde pública. Os métodos de rastreio e exame obrigatórios, a comunicação dos nomes dos doentes ou infectados aos registos de saúde pública e a imposição de quarentena voltaram a ser objecto de controvérsia e disputa (Bayer, 1989).
Os debates que se desenrolaram durante os anos 80, quando o VIH/SIDA surgiu nos EUA, revelaram a profunda influência que os contextos políticos e históricos tinham tido na aplicação da saúde pública. Nos primeiros anos da epidemia, uma ampla coligação de activistas dos direitos dos homossexuais e de defensores das liberdades civis foi largamente bem sucedida nos seus esforços para colocar a protecção da privacidade e dos direitos individuais na linha da frente da agenda da saúde pública. Seguiram-se ferozes batalhas quando foram apresentadas propostas para obrigar a notificação de pessoas infectadas com o VIH aos registos de saúde pública, e só muitos anos mais tarde é que tal notificação se tornou universal. Uma intensa controvérsia também rodeou os esforços para preservar o direito dos indivíduos a determinar se seriam testados para a infecção pelo VIH. Políticas recentemente adoptadas exigiam um consentimento informado rigoroso e específico para a realização de testes, e só nos anos 90 é que surgiu um apoio significativo entre os médicos para ajudar a flexibilizar estas normas. Finalmente, cada tentativa de usar o poder da quarentena para controlar aqueles cujo comportamento poderia colocar os seus parceiros sexuais em risco provocou um amplo debate sobre o impacto contraproducente do recurso à coerção.
p> A epidemia de VIH/SIDA proporcionou a ocasião para articular um novo paradigma de saúde pública. Dados os factores biológicos, epidemiológicos e políticos que moldaram a discussão das políticas públicas, os proponentes e defensores das liberdades civis puderam afirmar que não existia tensão entre a saúde pública e as liberdades civis, que as políticas que protegiam as últimas fomentariam as primeiras e que as políticas que se intrometessem nos direitos subvertiriam a saúde pública. O que era verdade para o VIH/SIDA era também verdade para a saúde pública em geral. De facto, a experiência de lidar com o VIH/SIDA proporcionou a oportunidade de repensar os próprios fundamentos da saúde pública e de reexaminar o legado dos poderes obrigatórios do Estado. Mesmo quando alguns elementos da abordagem do VIH/SIDA baseada na privacidade e nos direitos foram modificados nos anos 90 à medida que a epidemia se “normalizou”, os valores centrais da privacidade e das liberdades civis que tinham tomado posse mantiveram a sua influência.
Mas será verdade que não existe tensão entre a saúde pública e as liberdades civis? A vigilância da saúde pública tanto para as doenças infecciosas como para as não infecciosas é crucial para compreender os padrões das doenças, e para o planeamento e execução de acções correctivas. Isto é verdade para a tuberculose, tal como é verdade para o cancro (Fairchild et al, 2007). A vigilância, para ser eficaz, requer que tanto os médicos como os laboratórios cumpram os mandatos de saúde pública que se intrometem claramente na privacidade. Só se reconhecermos este facto poderemos determinar se os benefícios da vigilância para a saúde pública justificam este preço.
Imunização obrigatória de crianças em idade escolar claramente intrusa ou sobrecarrega a autonomia parental. No entanto, tanto a protecção das crianças contra doenças infecciosas como a consequente “imunidade do rebanho” pela cobertura vacinal de alto nível, que protege aqueles que não podem ser vacinados, dependem de tais mandatos. Vários surtos de sarampo e tosse convulsa (tosse convulsa) sublinham o custo que temos de pagar quando privilegiamos a escolha dos pais; pode ser um custo que valha a pena suportar, mas só saberemos se formos forçados a reconhecer as contrapartidas envolvidas.
Um outro princípio central da saúde pública é a exigência de que as pessoas com determinadas doenças sejam submetidas a tratamento – como no caso da tuberculose – ou que as pessoas com doenças altamente infecciosas sejam isoladas ou colocadas em quarentena. Tais medidas exigem sempre que nos questionemos se as ameaças para a saúde, a sua gravidade e transmissibilidade justificam a privação da liberdade dos indivíduos. Estas questões não podem ser respondidas sem enfrentar a tensão entre os interesses do indivíduo e os do colectivo. Se a SRA (síndrome respiratória aguda grave) nos ensinou alguma coisa, foi como é difícil tomar tais decisões face à incerteza. Pode acontecer, em retrospectiva, que as quarentenas que impomos quando confrontados com uma potencial epidemia sejam mais extensas do que o necessário. Mas face a uma ameaça em evolução, os funcionários da saúde pública não têm outra escolha senão pesar a liberdade pessoal contra potenciais ameaças graves (Gostin et al, 2003).
Até agora, concentrei-me nas doenças infecciosas, que nos obrigam a abordar os poderes da saúde pública quando existe um risco directo ou um risco potencial para terceiros. Mas o âmbito da saúde pública nas sociedades industriais e pós-industriais estende-se às doenças crónicas (Knowles, 1977). Muitas dessas condições envolvem escolhas de estilo de vida; padrões de comportamento que, em primeira instância, se prejudicam a si próprios. Qual é o papel legítimo do Estado em modificar, desencorajar, sobrecarregar ou mesmo proibir comportamentos que aumentam tanto a morbilidade como a mortalidade?
p>Em jogo está a questão do paternalismo. Será apropriado que o Estado imponha restrições aos adultos competentes, a fim de os proteger de se prejudicarem a si próprios? Aqueles que se inspiram na tradição de John Stuart Mill respondem com um retumbante “Não”. Alegam que os funcionários da saúde pública podem educar e avisar, mas não obrigar. Como estas ideias ganharam grande influência, os defensores da saúde pública precisam muitas vezes de afirmar que intervêm porque as consequências sociais ou as externalidades negativas de certos comportamentos justificam uma intervenção; assim, os danos auto-referidos transformam-se em outros danos-referidos. Em qualquer caso, o Estado procura usar a sua autoridade para alterar comportamentos individuais.p>Dois exemplos ilustrarão este ponto. Há muito que se sabe que o uso de capacete diminui drasticamente o risco de morte ou ferimentos graves de um motociclista em caso de acidente. Durante a década de 1970, a pressão do governo federal nos EUA levou praticamente todos os estados a impor o uso de capacetes de motociclista (Jones & Bayer, 2007). Estes estatutos provocaram a ira dos motociclistas que afirmaram que o estado os privou do direito de andar de bicicleta da forma mais agradável e excitante, e que a não utilização de capacetes não representava qualquer ameaça para os outros. Em suma, estas leis foram, afirmaram eles, um exemplo de intrusão do Estado, de paternalismo grosseiro. No entanto, quando os tribunais reviram estas leis, quase nunca foram anuladas como inconstitucionais. Um tribunal de Massachusetts observou: “A partir do momento do ferimento, a sociedade retira a pessoa da auto-estrada; entrega-a a um hospital municipal e a médicos municipais; concede-lhe uma indemnização de desemprego se, após a recuperação, não puder substituir o seu emprego perdido; e se o ferimento causar incapacidade permanente, muitos asseguram a responsabilidade pelo seu sustento e do da sua família. Não compreendemos um estado de espírito que permita ao queixoso pensar que só ele próprio está preocupado” (Cronin, 1980).
Qual é o papel legítimo do Estado em modificar, desencorajar, sobrecarregar ou mesmo proibir comportamentos que aumentem tanto a morbilidade como a mortalidade?
Embora os esforços para justificar a regulamentação de comportamentos em termos não paternalistas possam ser eficazes a curto prazo, são quase sempre subterfúgios transparentes. Seria mais honesto – e a longo prazo mais protector da saúde pública – reconhecer que a intervenção é por vezes necessária para proteger os indivíduos do seu próprio comportamento tolo ou perigoso, porque tais esforços podem ter um impacto amplo e enorme a nível populacional. Um reconhecimento explícito também ajudaria a compreender as soluções de compromisso envolvidas. Ironicamente, o uso do argumento do impacto social pode, no final, ser mais subversivo dos direitos do que o abraço explícito do paternalismo. Afinal de contas, tudo pode demonstrar ter um impacto social.
A incapacidade de defender fortemente as restrições paternalistas no que diz respeito aos capacetes de motociclos prepara o terreno para a revogação das leis sobre capacetes obrigatórios para adultos; agora, apenas metade dos estados têm tais estatutos. As consequências eram previsíveis: em 2004, cerca de 4.000 ciclistas morreram, o sétimo ano para mostrar um aumento do número de mortes. O triunfo dos direitos individuais transformou uma história de sucesso na saúde pública numa derrota para a saúde pública. Reconhecer o direito de conduzir uma motocicleta sem capacete pode ser um direito que queremos proteger – mas não deve haver confusão sobre o preço que pagamos.
p> O caso do controlo do tabaco dá mais razões para optimismo (Feldman & Bayer, 2004), mas também aqui, a história recente sublinha que as conquistas na saúde pública têm muitas vezes um preço na liberdade individual. Seria conveniente pensar no tabaco como sendo semelhante a outras toxinas ambientais, que simplesmente proibimos quando descobrimos que causam morbilidade e mortalidade; contudo, o tabaco é diferente. Milhões consomem-no devido ao vício, hábito, desejo ou convenção social. Por conseguinte, é impossível considerar a política pública sem abordar a medida em que o Estado pode exercer pressão e impor limites em nome da saúde. A resposta a esta pergunta determinará se seremos capazes de salvar as vidas dos fumadores tanto agora como no futuro.
É impressionante que na maioria das democracias economicamente avançadas, as primeiras décadas de controlo do tabaco tenham sido marcadas por uma nítida relutância em abraçar medidas que suportaram a mancha do paternalismo – especialmente nos EUA. A pressão da indústria tabaqueira e dos seus aliados foi parcialmente responsável por este fenómeno, mas não fornecem uma explicação suficiente. Aqui, como no caso dos capacetes de motociclismo, havia uma incerteza considerável sobre até onde o Estado poderia ir. Como consequência, grande parte da política de saúde pública centrou-se nas crianças e nos espectadores inocentes.
Quando foram propostos limites à publicidade ao tabaco – um problema único nos EUA, onde o Supremo Tribunal estendeu as protecções da Primeira Emenda ao discurso comercial – eles foram normalmente justificados pela necessidade de proteger as crianças das seduções do tabaco. Quando foram apresentados argumentos para aumentar radicalmente os impostos sobre os cigarros, sobrecarregando assim o consumo – especialmente para aqueles com rendimentos menos descartáveis – foi afirmado que tais impostos eram vitais devido aos custos sociais criados pela morbidez e mortalidade associadas ao tabaco. Finalmente, quando foram impostas medidas cada vez mais restritivas ao tabagismo em locais públicos, a justificação central era que o tabagismo passivo era patogénico e responsável pelas mortes associadas ao cancro e às doenças cardíacas. Quase nunca se afirmou que eram necessários limites à publicidade, aumentos de impostos e restrições ao tabagismo público para proteger aqueles que podiam começar a fumar ou aqueles que eram fumadores.
Como resultado da mudança das normas sociais e das políticas públicas, a prevalência do tabagismo por parte dos adultos nas democracias avançadas diminuiu acentuadamente nos últimos 40 anos. Surgiu também um declive social acentuado: aqueles com melhor educação fumam menos; aqueles com pior educação compreendem uma proporção cada vez maior de fumadores. Nestas condições sociais, tornou-se cada vez mais possível afirmar que o objectivo de uma política de saúde pública restritiva é pressionar, mesmo cajole, os fumadores a abandonarem o seu comportamento. A publicidade ao tabaco deve, quando permitida, ser banida. Os impostos devem tornar o preço dos cigarros cada vez mais proibitivo. Os limites ao tabagismo público são necessários para dificultar aos fumadores encontrarem um lugar onde se possam iluminar.
Dado o tributo humano causado pelo consumo de tabaco, quem então, mas o mais escondido dos libertários, se oporia a medidas para reduzir radicalmente, ou mesmo acabar, com o flagelo associado ao tabagismo? É evidente que a saúde pública – medida colectivamente em termos da vida dos indivíduos e com base na população – exige uma intervenção que envolve restrições de escolha.
Atravessar o espectro de ameaças à saúde pública – desde doenças infecciosas a desordens crónicas – são tensões inerentes entre o bem do colectivo e o individual. Reconhecer esta tensão não é antecipar a resposta à pergunta “Até onde deve ir o Estado?”; é antes insistir que estamos plenamente cientes das difíceis soluções de compromisso quando fazemos determinações políticas.