Guinguette Marais Poitevin

Leki antycholinergiczne, przepisywane na różne schorzenia kliniczne, należą do najczęściej stosowanych leków na receptę w BC (Tabela 1). Określane również jako „antymuskarynowe”, leki te specyficznie blokują muskarynowe receptory dla acetylocholiny (ACh).1 Muskarynowe receptory ACh są ważne w przywspółczulnym układzie nerwowym, który reguluje rytm serca, gruczoły zewnątrzwydzielnicze, mięśnie gładkie, a także funkcje mózgu. Z kolei receptory nikotynowe ACh stymulują skurcz mięśni prążkowanych. Niniejszy list ma na celu przypomnienie klinicystom o powszechnie stosowanych lekach o właściwościach antycholinergicznych (AC), czyli technicznie rzecz biorąc antymuskarynowych, oraz o ich potencjalnych działaniach niepożądanych.

Tabela 1: Leki antycholinergiczne w Top 100 (Dane BC, 2016)

Leki przeciwdepresyjne: amitryptylina*, bupropion, citalopram, escitalopram, fluoksetyna, mirtazapina, paroksetyna, sertralina, wenlafaksyna

Leki przeciwpsychotyczne: aripiprazol, klozapina, olanzapina, kwetiapina, risperidon

Leki na bezsenność: trazodon, zopiklon

Leki przeciwbólowe: amitryptylina*, cyklobenzapryna

* nortryptylina i inne TCA są podobne do amitryptyliny

Zarówno korzystne, jak i szkodliwe działanie leków antycholinergicznych znane jest od wieków. W Odysei Homera, nimfolog Circe wykorzystała centralne działanie atropin w pospolitej roślinie jimson weed (Datura stramonium), aby wywołać urojenia u załogi Odyseusza. Wierząc, że zostali oni zamienieni w świnie, mogli zostać wypędzeni.2

Niekiedy lek jest zalecany specjalnie ze względu na jego działanie antycholinergiczne. Pacjenci stosujący takie leki, jak benztropina w celu przeciwdziałania „pozapiramidowym” efektom blokady dopaminergicznej lub takie leki, jak oksybutynina w celu zmniejszenia kurczliwości pęcherza moczowego, polegają na celowym antagonizowaniu neurotransmisji muskarynowej przez ACh.

Wiele leków może potencjalnie powodować toksyczność AC

Efekty antycholinergiczne są również niepożądaną konsekwencją terapii (tab. 2). Liczba takich leków jest większa niż większość klinicystów zdaje sobie z tego sprawę.3 Listy różnią się,4 i mogą nie obejmować leków, których aktywne metabolity są silnie antymuskarynowe,5 lub które często powodują typowe działania niepożądane AC, takie jak suchość w ustach lub zatrzymanie moczu.6 Osoby przyjmujące leki przeciwhistaminowe, przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne, opioidy, inhalatory antymuskarynowe i wiele innych leków muszą wiedzieć, że blokada receptorów ACh może powodować uciążliwe, a nawet niebezpieczne działania niepożądane (Tabela 3).

Tabela 2: Wspólne klasy leków o właściwościach AC

Leki przeciwdepresyjne: wiele

Leki przeciwhistaminowe: występują w wielu dostępnych bez recepty lekach na przeziębienie i środkach nasennych, a także w dimenhydrynacie/Gravolu

Inhalatory antymuskarynowe: wszystkie

Leki przeciwpsychotyczne: stare i nowe

Leki przeciwskurczowe: np.np. hioscyna/Buscopan

Leki pęcherzowe: np. oksybutynina, tolterodyna

Opioidy: wszystkie

Tabela 3: Antycholinergiczne działania niepożądane

Toksyczność subtelna i nie-so-subtle toxicity

Studenci często uczą się działań niepożądanych leków antycholinergicznych z mnemotechniki, e.g.: „Ślepy jak nietoperz, szalony jak kapelusznik, czerwony jak burak, gorący jak zając, suchy jak kość, jelita i pęcherz tracą ton, a serce biegnie samo”. Odnosi się to do rozszerzenia źrenic i upośledzenia akomodacji soczewek, urojeń, halucynacji lub delirium, zaczerwienienia, hipertermii, suchości błon śluzowych i skóry, porażenia żołądka i pęcherza moczowego oraz tachykardii.7 Krótsze mnemotechniki nie są w stanie uchwycić szerokiego zakresu toksyczności leków antycholinergicznych przedstawionego w Tabeli 3.

Monografie produktów leczniczych i Wikipedia są łatwo dostępnymi zasobami internetowymi umożliwiającymi identyfikację toksyczności AC poprzez proste wyszukiwanie słów. Na przykład wyszukiwanie słowa „antycholinergiczny” w poprawionej monografii produktu Seroquel XR (kwetiapina) z 2017 r. daje omówienie zatrzymania moczu obserwowanego u pacjentów podczas nadzoru po wprowadzeniu do obrotu.5 W monografii wyjaśniono również, że jest to prawdopodobnie spowodowane aktywnym metabolitem, obecnym u każdego, kto przyjmuje kwetiapinę. Monografie wszystkich inhalatorów antymuskarynowych ostrzegają przed potencjalnym działaniem AC.

Długotrwałe stosowanie związane z demencją

W niedawnym przeglądzie narracyjnym przeanalizowano związek między długotrwałym stosowaniem leków z grupy AC a ryzykiem demencji i zidentyfikowano 4 badania obserwacyjne z udziałem osób w podeszłym wieku we Francji, Niemczech i Stanach Zjednoczonych.8

Na podstawie wyników 3 z tych 4 badań autorzy przeglądu doszli do wniosku, że leki z grupy AC mogą zwiększać ryzyko demencji. Odnotowują również sygnały, że osoby, które zaprzestają stosowania leków antycholinergicznych, są mniej narażone na ryzyko demencji niż osoby, które kontynuują stosowanie tych leków, oraz że pacjenci, którzy przyjmują większe dawki silniejszych leków AC, są bardziej narażeni na ryzyko demencji.

Te 4 badania obserwacyjne nie były randomizowanymi badaniami kontrolowanymi i dlatego nie mogą udowodnić, że leki antycholinergiczne powodują demencję. Wszyscy autorzy badań starali się skorygować potencjalne czynniki zakłócające, ale tylko w jednym badaniu zastosowano metodę propensity score matching w celu zminimalizowania czynników zakłócających. Nie wykazało ono związku między stosowaniem paroksetyny a występowaniem otępienia u pensjonariuszy domów opieki.8,9

Wnioskujemy, że istnieją pewne powody do obaw, iż długotrwałe stosowanie leków antycholinergicznych może zwiększać późniejsze ryzyko otępienia, chociaż wniosek ten wymaga potwierdzenia w dłuższych i bardziej rygorystycznych metodologicznie badaniach. Inne długoterminowe efekty, takie jak zwiększona próchnica zębów, są niekwestionowane.3

Zasady przepisywania leków

• Przed przepisaniem leku należy rozważyć całkowite obciążenie pacjenta lekami antycholinergicznymi, dokonując przeglądu wszystkich leków. Poinformuj pacjenta o antycholinergicznym działaniu leków dostępnych bez recepty (np. „Gravol” lub „środki nasenne” zawierające difenhydraminę).
• Uwaga dla pacjentów i ich rodzin, że stosowanie leków blokujących neuroprzekaźnictwo cholinergiczne w mózgu może zwiększać ryzyko zaburzeń poznawczych i być ryzykowne w dłuższej perspektywie.
• Przepisuj leki antycholinergiczne tylko z wyraźnych wskazań. Cel należy udokumentować w dokumentacji klinicznej i na recepcie („przepisywanie na podstawie wskazań”). Powinno to znaleźć się na etykiecie opakowania leku i ułatwi okresowy przegląd i przepisywanie leków.
• Stosuj małe dawki przez możliwie najkrótszy czas; często dokonuj ponownej oceny pod kątem przewidywalnych działań niepożądanych (Tabela 3). Pytaj o subtelne objawy toksyczności antycholinergicznej, takie jak zaburzenia poznawcze, zaburzenia akomodacji wzrokowej, niewyraźna mowa spowodowana suchością języka i jamy ustnej, refluks spowodowany opóźnionym opróżnianiem żołądka lub częste oddawanie moczu z powodu niecałkowitego wypróżnienia. Jeśli podejrzewasz suchość w ustach, sprawdź, czy łyk wody poprawia mowę.
• Jeśli nie jesteś pewien, czy efekty antymuskarynowe mogą być w grze, skonsultuj się z zasobami internetowymi, w tym z monografiami leków.