Acetaminofen i sterydy, podawane doustnie lub we wstrzyknięciach, od dawna stanowią podstawę w leczeniu bólu. Jednak kilka nowych badań wskazuje, że mogą one być mniej skuteczne niż powszechnie sądzono.
Jedno z badań porównywało acetaminofen z placebo u pacjentów z ostrym bólem w dolnej części pleców (ALBP).1 Głównym kryterium oceny było ustąpienie bólu, zdefiniowane jako wynik 0 lub 1 w skali bólu od 0 do 10 przez 7 kolejnych dni. Uczestników badania przydzielono do grup, które przyjmowały acetaminofen według stałego schematu lub w zależności od potrzeb, albo placebo. Nie stwierdzono różnic między grupami przyjmującymi acetaminofen i placebo w odniesieniu do głównego wskaźnika lub drugorzędowych wskaźników, w tym natężenia bólu i funkcjonowania.
To badanie dotyczyło wyłącznie ALBP, więc z pewnością jest możliwe, że acetaminofen jest skuteczniejszy w innych postaciach bólu. Większość wytycznych postępowania przeciwbólowego, w tym dotyczących ALBP, zaleca, aby acetaminofen był lekiem początkowym u pacjentów, o ile nie ma przeciwwskazań do jego stosowania. Autorzy towarzyszącego artykułu redakcyjnego nie uważają, aby należało zmieniać to zalecenie na podstawie jednego badania, pomimo uznania jego jakości.2 Zgadzam się z tym.
Jednakże, przepisując acetaminofen, powinniśmy rozważyć, ilu chorych odnosi korzyści z jego stosowania – zwłaszcza w przypadku leków łączących opioid z acetaminofenem.
Podano dwa podstawowe powody przepisywania tych leków zamiast samego opioidu. Pierwszym z nich jest to, że acetaminofen faktycznie zapewnia dodatkową ulgę w bólu. Drugi, że włączenie acetaminofenu zmniejsza szansę na przepisanie przez lekarza zbyt dużej dawki opioidu, zmniejszając prawdopodobieństwo nadużycia lub przedawkowania leku przez pacjenta.
Nic nie wskazuje na to, że ten drugi powód jest prawdziwy obecnie lub że kiedykolwiek był ważny. Leki łączące opioidy z acetaminofenem są najczęściej nadużywanymi lekami opioidowymi i najczęściej dochodzi do ich przedawkowania – najwyraźniej nie mają one wpływu na te problemy.
Jedynym widocznym powodem łączenia acetaminofenu z opioidami jest dodatkowe uśmierzanie bólu. Zawsze było wątpliwe, czy acetaminofen to zapewnia; nowe badanie sugeruje, że może tak nie być.
Personalnie nie wierzę, że większość lekarzy, którzy przepisują leki łączące opioidy z acetaminofenem, robi to dlatego, że uważa, iż acetaminofen przynosi dodatkową ulgę, ale robi to raczej z przyzwyczajenia. Jednakże, ponieważ acetaminofen może mieć znaczące działania niepożądane, jeśli jest przyjmowany w nadmiernych dawkach, zwłaszcza toksyczność wątrobową, wydaje się, że powinien istnieć ważny powód, aby umieścić pacjentów w grupie ryzyka, poza tym, że lekarze są po prostu przyzwyczajeni do przepisywania leków łączonych.
As far as using non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) as an alternative to acetaminophen, the authors of the study note that there is no evidence that the former are any more efficacious than the latter for ALBP.
Prednisone, too?
This implication that NSAIDs may not be that helpful for ALBP may extend to oral steroids, too. W innym nowym badaniu sprawdzono zastosowanie doustnego prednizonu w leczeniu ALBP na oddziale ratunkowym (ED) i uzyskano podobne wyniki.3
Badanie obejmowało pacjentów, którzy zgłosili się do ED z ALBP trwającym 2 lub mniej dni, które rozpoczęło się po urazie związanym ze zginaniem lub skręcaniem. Wykluczono osoby z możliwą do zidentyfikowania patologią bólu lub dowodem na uraz lub deficyty motoryczne. Uczestnicy byli rozpoczynani albo na 5-dniowym kursie prednizonu lub placebo.
Ci, którzy brali prednizon nie robili lepiej niż ci na placebo w odniesieniu do poziomu bólu lub funkcjonowania. Co więcej, ci, którzy przyjmowali prednizon, ponad dwukrotnie częściej szukali dodatkowej pomocy medycznej w ciągu 5 dni (40% vs 18%). Niestety, autorzy badania nie oferują żadnego wyjaśnienia dla tego odkrycia.
Zastosowanie sterydów w ALBP opiera się na teorii, że przy braku rozpoznawalnej patologii, ból jest najprawdopodobniej spowodowany procesem zapalnym, co nigdy nie zostało udowodnione. Chociaż nie przypominam sobie, żebym widział jakieś badania na ten temat, moje ogólne odczucie jest takie, że stosowanie doustnych sterydów w ALBP stało się rzadsze niż kiedyś. Można jedynie spekulować, czy jest to spowodowane obserwacjami z praktyki klinicznej dotyczącymi braku ich skuteczności.
Dwa inne nowe badania poddają w wątpliwość, jak korzystne są zastrzyki steroidowe w dwóch schorzeniach, w których są często stosowane: zwężeniu kręgosłupa i bólu barku.
W pierwszym badaniu pacjenci ze zwężeniem odcinka lędźwiowego kręgosłupa otrzymywali albo zastrzyki zewnątrzoponowe z glikokortykoidami i lidokainą, albo samą lidokainę.4 W 6-tygodniowej obserwacji nie stwierdzono różnic między obiema grupami pod względem nasilenia bólu lub funkcjonowania.
Ponieważ nie było grupy placebo, autorzy nie byli w stanie określić, czy lidokaina przynosiła znaczące korzyści.
Wyniki tego badania, wraz z przeglądem piśmiennictwa na temat zewnątrzoponowych wstrzyknięć steroidów, w którym znaleziono niewiele dowodów na to, że przynoszą one znaczące korzyści w przypadku rwy kulszowej, powinny skłonić nas do zastanowienia się, czy warto stosować takie leczenie.5
W innym nowym badaniu zastrzyki steroidowe porównano z fizykoterapią manualną (MPT) w przypadku bólu barku wtórnego do zespołu impingementu barkowego, który obejmował wiele patologii, takich jak zapalenie kaletki maziowej, tendinopatia mankietu rotatorów i częściowe rozerwanie mankietu rotatorów.6 Sześćdziesiąt dwa procent pacjentów, którzy otrzymali zastrzyki, otrzymało tylko jeden, podczas gdy pozostałe 38% otrzymało dwa lub więcej. Praktycznie wszyscy pacjenci poddani MPT otrzymali sześć 30-minutowych sesji w okresie 3 tygodni. Badanie kontrolne miało miejsce po 1, 3 i 6 miesiącach oraz po roku.
Ponownie nie było różnicy między obiema grupami w odniesieniu do poziomu bólu lub funkcjonowania. Jednakże osoby, które otrzymały zastrzyki, były bardziej skłonne do odbycia jednej lub więcej wizyt u lekarza pierwszego kontaktu z powodu bólu w ciągu następnego roku niż osoby, które otrzymały MPT (60% pacjentów otrzymujących zastrzyki vs 37% pacjentów otrzymujących MPT).
Jak zauważono w towarzyszącym badaniu artykule redakcyjnym, mniejsza potrzeba dodatkowej opieki wśród pacjentów poddanych MPT może odzwierciedlać fakt, że ten rodzaj terapii „może stwarzać terapeutom możliwość lepszego odniesienia się do obaw pacjentów dotyczących ich stanu, zapewnienia ich o pewności siebie lub edukowania pacjentów w zakresie samokontroli. „7
Zupełnie zgadzam się z tym poglądem. Liczne badania wykazały, że najlepszym sposobem leczenia większości przypadków bólu przewlekłego jest edukowanie pacjentów w zakresie sposobów, w jakie mogą sobie pomóc i oferowanie im wsparcia w tym zakresie, a nie leczenie, które lekarze wykonują u pacjentów.
W artykule zauważono, że sześć sesji MPT jest zazwyczaj droższe niż pojedynczy zastrzyk i że z tego powodu może być wybierane to drugie leczenie. Jednak zauważono również, że zmniejszone zapotrzebowanie na wizyty u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej bez wątpienia równoważy przynajmniej część tego kosztu, chociaż nie zostało to uwzględnione w badaniu.
Uważam, że jest to ważny punkt. Często przy pomiarze kosztów opieki zdrowotnej bierze się pod uwagę tylko bezpośrednie koszty leczenia, nie zwracając uwagi na możliwe oszczędności wtórne, które również mogą być znaczące.
Jakie leki i metody wspomagające uważasz za najbardziej skuteczne w zwalczaniu bólu? Czy wiedza o tych badaniach wpłynie na stosowanie przez Ciebie któregoś z tych środków lub obu?
Proszę użyć sekcji Komentarze poniżej referencji, aby dać nam znać.
3. Eskin B, Shih RD, Fiesseler FW, et al. Prednizon for emergency department low back pain. J Emerg Med. 2014;47:65-70.
4. Friedly JL, Comstock BA, Turner JA, et al. A randomized trial of epidural glucocorticoid injections for spinal stenosis. N Engl J Med. 2014;371:11-21.
5. Pinto RZ, Maher CG, Ferreria ML, et al. Epidural corticosteroid injections in the management of sciatica: a systemic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012;157:865-877.
6. Rhon DI, Boyles RB, Cleland JA. One-year outcome of subacromial corticosteroid injection compared with manual physical therapy for management of the unilateral shoulder impingement syndrome: a pragmatic randomized trial. Ann Intern Med. 2014;161:161-169.doi:10.7326/M13-2199
7. Coombs BK, Vincenzino B. Pragmatic study of corticosteroid injections and manual physical therapy for the shoulder impingement syndrome. Ann Intern Med. 2014;161:224-225.doi:10.7326/M14-1405.