Kontekst: Niespodziewana zmiana w kodowaniu wydana przez Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) wywołała poruszenie w społeczności fizykoterapeutycznej na początku stycznia, i to nie bez powodu: Nowe wymagania stanowią, że CMS nie będzie refundować pewnych kodów aktywności i oceny, jeśli są one używane w tym samym dniu. APTA argumentuje, że akceptowana praktyka fizykoterapeutyczna często obejmuje rozpoczęcie opieki w tym samym dniu co ocena (i kontynuację opieki w tym samym dniu co ponowna ocena), i że zakaz jest sprzeczny z celami CMS w zakresie opieki.
Reakcja: Od momentu ogłoszenia, Capitol Bridge, LLC, wykonawca National Correct Coding Initiative (NCCI) CMS, został zasypany komentarzami od PT, PTA i innych interesariuszy, którzy potępiają tę decyzję i żądają cofnięcia zmiany. APTA komunikuje się z przedstawicielami Capitol Bridge, CMS i American Medical Association, które odgrywa znaczącą rolę w rozwoju kodowania.
Gdzie sprawy stoją: Na dzień sporządzenia tego raportu nie wprowadzono żadnych zmian. To pozostawia PTs i PTAs do czynienia z obecnym zakazem, jak problematyczne może być.
Aby pomóc Ci poruszać się po systemie, jak to jest, oto odpowiedzi na niektóre z najczęstszych pytań, które otrzymaliśmy na NCCI zmiany kodowania.
1. Co to są edycje par kodów NCCI Procedure-to-Procedure (PTP)?
Edytury NCCI PTP mają na celu zapobieganie płaceniu za usługi, które nie powinny być zgłaszane razem. Każda edycja posiada kolumnę pierwszą i kolumnę drugą kodu HCPCS/CPT (Health Care Common Procedure/Current Procedural Terminology), zwaną „parą”. Jeśli dostawca zgłasza dwa kody z pary dla tego samego beneficjenta w tej samej dacie usługi, tylko kod z kolumny pierwszej kwalifikuje się do zapłaty; kod z kolumny drugiej jest odrzucany, chyba że klinicznie właściwy modyfikator powiązany z NCCI jest również zgłoszony.
Jeśli chodzi o modyfikatory, każda edycja PTP posiada wskaźnik modyfikatora, reprezentowany przez (0), (1) i (9), który pojawia się po numerze kodu. Oto co oznaczają te liczby:
- 0 – Nie ma okoliczności, w których modyfikator byłby odpowiedni. Usługi reprezentowane przez kombinację kodów nie będą opłacane oddzielnie.
- 1 – Modyfikator jest dozwolony w celu rozróżnienia świadczonych usług. Zakładając, że modyfikator jest używany prawidłowo i odpowiednio, rozróżnienie to stanowi podstawę, na której można uznać za uzasadnioną oddzielną płatność za usługi rozliczane.
- 9 – Data usunięcia pary kodów jest taka sama jak data wejścia w życie. Innymi słowy, te edycje nie są już aktywne, więc kombinacje kodów są możliwe do rozliczenia i nie jest potrzebny żaden inny modyfikator.
2. Co się stanie, jeśli wystawię rachunek za 97530 (zajęcia terapeutyczne) i 97161, 97162 lub 97163 (ocena fizykoterapii) tego samego dnia dla tego samego pacjenta? Zgodnie z nowymi zasadami, użycie obu kodów jest zabronione i nie ma żadnego modyfikatora, którego można użyć, aby ominąć odmowę. Dotyczy to również modyfikatora 59 modifier/X modifier: Nie można użyć modyfikatora 59 modifier/X podczas fakturowania 97530 z 97161, 97162 lub 97163 w celu ominięcia edycji.
Podsumowanie: gdy 97530 i jeden z kodów oceny terapii fizycznej są fakturowane razem w tym samym dniu dla tego samego pacjenta, kod oceny zostanie odrzucony. Dzieje się tak dlatego, że na liście edycji PTP, 97530 jest kodem Kolumny Pierwszej, a 97161, 97162 i 97163 są kodami Kolumny Drugiej (zobacz odpowiedź na pytanie 1, aby uzyskać więcej informacji na temat kodów Kolumny Pierwszej i Kolumny Drugiej).
3. Dlaczego 97530 (zajęcia terapeutyczne) jest w Kolumnie Pierwszej, a 97161-97163 (oceny fizykoterapii) w Kolumnie Drugiej?
Dobre pytanie. Uważamy, że ta edycja PTP jest niespójna z ogólnymi wytycznymi dla edycji PTP i jest to jeden z powodów, dla których APTA i inni interesariusze współpracują z CMS, aby edycja ta została usunięta tak szybko, jak to możliwe.
4. Co się stanie, jeśli wystawię rachunek za 97150 (terapia grupowa) i 97161, 97162 lub 97163 (ocena fizykoterapii) razem w tym samym dniu dla tego samego pacjenta?
Tak jak w przypadku kodu działań terapeutycznych omówionego w pytaniu 2, odpowiedź brzmi: nie otrzymasz zwrotu kosztów za ocenę – i nie ma żadnego modyfikatora, którego możesz użyć, aby obejść edycję, w tym modyfikatora 59/X. Dzieje się tak, ponieważ na liście edycji PTP, 97150 jest kodem z kolumny pierwszej, a 97161, 97162 i 97163 są kodami z kolumny drugiej. Zgodnie z zasadami, gdy rozliczane są kody z kolumny pierwszej i drugiej, kod z kolumny pierwszej kwalifikuje się do zapłaty, a kod z kolumny drugiej jest odrzucany.
5. Czy mogę użyć modyfikatora 59/X, aby ominąć edycję PTP dla kodów 97140 (terapia manualna) i 97161-97163 (kody oceny fizykoterapii)?
Tak. Możliwe jest ominięcie edycji poprzez użycie modyfikatora 59 / X podczas fakturowania 97140 z kodami oceny fizykoterapii (97161, 97162 lub 97163). Jeśli nie użyjemy modyfikatora dla tej kombinacji kodów, CMS odmówi przyjęcia kodu terapii manualnej. Dzieje się tak, ponieważ na liście edycji PTP, 97161-97163 jest kodem z kolumny pierwszej, a 97140 jest kodem z kolumny drugiej. Zgodnie z zasadami, kiedy kody Kolumny Pierwszej i Drugiej są fakturowane, kod Kolumny Pierwszej kwalifikuje się do zapłaty, a kod Kolumny Drugiej jest odrzucany – chyba, że użyty zostanie odpowiedni modyfikator.
6. Czy mogę użyć modyfikatora 59/X, aby ominąć edycję PTP dla 97530 (zajęcia terapeutyczne) i 97164 (ponowna ocena fizykoterapii)? Tak, dozwolone jest fakturowanie kodu 97530 z kodem 97164, jeśli użyty zostanie modyfikator 59/X. Jeśli nie zastosujesz odpowiedniego modyfikatora, wówczas 97164 (kod z kolumny drugiej) zostanie odrzucony. (Patrz pytanie 5).
7. Czy mogę użyć modyfikatora 59/X, aby ominąć edycję PTP dla 97150 (terapia grupowa) i 97164 (ponowna ocena fizykoterapii)? Tak, z tego samego powodu, który wyjaśniono w pytaniach 5 i 6.
8. Czy edycje PTP dotyczą różnych dziedzin? Niestety tak, jeśli usługi są rozliczane pod tym samym numerem dostawcy. Na przykład, jeśli terapeuta zajęciowy wykonuje 97530 w tym samym dniu co PT, który rozlicza kod oceny, kod oceny zostanie odrzucony, jeśli usługi obu dostawców są rozliczane pod tym samym numerem dostawcy (jak w rozliczeniach instytucjonalnych).
9. Do jakich ustawień odnoszą się edycje par kodów PTP?
Edytury NCCI składają się z dwóch typów świadczeniodawców do wyboru w ramach edycji par kodów PTP: praktyków i szpitali.
Przez „praktyków” CMS rozumie, że edycje NCCI odnoszą się do roszczeń składanych przez lekarzy, lekarzy nie będących lekarzami oraz ambulatoryjne centra chirurgiczne. Definicja „szpitala”, dla celów tej edycji, rozciąga się na ambulatoryjne usługi szpitalne i inne usługi świadczone przez placówki, w tym, lecz nie wyłącznie, podmioty świadczące usługi terapeutyczne w zakładach opieki zdrowotnej części B, kompleksowe ambulatoryjne ośrodki rehabilitacyjne, podmioty świadczące ambulatoryjną terapię fizyczną i patologię językową oraz agencje opieki domowej dla niektórych roszczeń rozliczanych w ramach rodzajów rachunków (TOB) 22X, 23X, 75X, 74X, 34X.
10. Czy edycje NCCI mają zastosowanie do wszystkich płatników będących osobami trzecimi? Technicznie rzecz biorąc, edycje NCCI dotyczą tylko Medicare fee-for-service, ale większość płatników komercyjnych korzysta z edycji NCCI w swoich systemach, więc istnieje duża szansa, że będziesz musiał stosować się do tych edycji, nawet jeśli nie pracujesz z Medicare. Niektóre programy odszkodowań pracowniczych i plany samoubezpieczenia mogą tworzyć własne edity.
11. Czy istnieją inne zmiany, o których powinienem wiedzieć?
Tak, istnieje wiele edycji PTP dla szpitali i lekarzy. Edycje PTP są aktualizowane co kwartał. Aby być na bieżąco, odwiedź stronę CMS PTP Coding Edits, przewiń w dół do powiązanych linków i kliknij na odpowiedni link ustawień (Hospital PTP edit lub Practitioner PTP edit) dla odpowiedniego okresu czasu.
12. Co dalej?
APTA nadal naciska na CMS, aby usunęła te edycje. CMS spotkał się z wykonawcą NCCI, aby omówić te edycje i pracuje nad ich rozwiązaniem. Mamy nadzieję, że w niedalekiej przyszłości będziemy mogli podzielić się dodatkowymi informacjami.
Szukasz dodatkowych informacji o edycjach NCCI? Odwiedź stronę internetową National Correct Coding Initiative Edits lub skontaktuj się z APTA pod adresem [email protected].