Guinguette Marais Poitevin

Wskazania

Nadciśnienie tętnicze (HTN) jest uważane za jedną z wiodących przyczyn nasilenia chorób układu sercowo-naczyniowego.

Definicja stadiów HTN z 2017 roku opracowana przez American College of Cardiology (ACC) i American Heart Association (AHA) brzmi:

• Normalne ciśnienie tętnicze (BP): skurczowe ciśnienie tętnicze jest mniejsze niż 120, a rozkurczowe ciśnienie tętnicze jest mniejsze niż 80.
• Podwyższone ciśnienie tętnicze: skurczowe ciśnienie tętnicze 120 do 130, a rozkurczowe ciśnienie tętnicze jest mniejsze niż 80.
• Stopień 1 HTN: skurczowe ciśnienie tętnicze 130 do 139 lub rozkurczowe ciśnienie tętnicze 80 do 89.
• Stopień 2 HTN: skurczowe ciśnienie tętnicze co najmniej 140 lub rozkurczowe co najmniej 90.
• Kryzysy nadciśnieniowe: skurczowe BP powyżej 180 i/lub rozkurczowe BP powyżej 120.

W 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: wszystkim pacjentom z podwyższonym ciśnieniem tętniczym zaleca się modyfikacje stylu życia jako leczenie początkowe, w tym utratę masy ciała, zdrową dietę dla serca, zwiększenie aktywności fizycznej, dietę niskosodową i ograniczenie spożycia alkoholu.

W przypadku pacjentów z HTN w stadium 1 zaleca się rozpoczęcie stosowania leków przeciwnadciśnieniowych, jeśli u pacjenta 10-letnie ryzyko ASCVD wynosi 10% lub więcej, a docelowe ciśnienie tętnicze powinno być niższe niż 130/80, aby zapobiec zdarzeniom sercowo-naczyniowym. Zaleca się, aby u pacjentów z HTN w stadium 1 i 10-letnim ryzykiem ASCVD mniejszym niż 10% stosować modyfikację stylu życia.

Zaleca się, aby u wszystkich pacjentów z HTN w stadium 2 rozpocząć podawanie leków przeciwnadciśnieniowych w celu obniżenia ciśnienia tętniczego do wartości docelowej poniżej 130/80, nawet jeśli 10-letnie ryzyko ASCVD jest mniejsze niż 10%.

W przypadku pacjentów z przewlekłą chorobą nerek docelowe ciśnienie tętnicze wynosi 130/80

Pacjentom z cukrzycą typu 2 (T2DM) zaleca się rozpoczęcie przyjmowania leków przeciwnadciśnieniowych, jeśli ciśnienie tętnicze jest wyższe niż 130/80, a docelowo niższe niż 130/80.

Leczenie przeciwnadciśnieniowe zwykle rozpoczyna się jako monoterapię po niepowodzeniu leczenia zachowawczego z modyfikacją stylu życia. Obniżenie ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe, utrzymanie skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 130 mm Hg zapobiega powikłaniom u pacjentów z niewydolnością serca, cukrzycą, chorobą wieńcową, udarem mózgu i innymi chorobami sercowo-naczyniowymi. Na odpowiedź na początkową monoterapię ma wpływ wiek i rasa.

Istnieje wiele klas leków przeciwnadciśnieniowych stosowanych w leczeniu HTN; najbardziej zalecane klasy stosowane jako leki pierwszego rzutu to:

Diuretyki tiazydowe

Blokery kanałów wapniowych

Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) i blokery receptora angiotensyny II (ARBs)

Diuretyki tiazydowe

Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne są zwykle lekami pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego; W wytycznych JNC8 diuretyki tiazydowe mogą być stosowane jako leki pierwszego rzutu w leczeniu HTN (same lub w połączeniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi) we wszystkich grupach wiekowych, niezależnie od rasy, chyba że pacjent ma dowody na przewlekłą chorobę nerek, w przypadku której wskazany jest inhibitor konwertazy angiotensyny lub bloker receptora angiotensyny II.

W badaniu Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial ALLHAT zalecono stosowanie diuretyków tiazydowych jako leków pierwszego wyboru w leczeniu nadciśnienia tętniczego, o ile nie ma przeciwwskazań.

Terapia hydrochlorotiazydem jako pojedynczym lekiem w dawce 12.5 mg lub 25 mg na dobę nie wykazano zmniejszenia chorobowości lub śmiertelności.

Diuretyki tiazydowe (chlortalidon i indapamid) okazały się lepsze w zapobieganiu chorobom układu sercowo-naczyniowego przy niższych kosztach. Zaleca się ich stosowanie jako leków pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego. W wielu badaniach wykazano, że diuretyki tiazydopodobne (chlortalidon i indapamid) są skuteczniejsze w leczeniu nadciśnienia tętniczego niż hydrochlorotiazyd. Są one lepsze w zmniejszaniu ryzyka chorób sercowo-naczyniowych w porównaniu z hydrochlorotiazydem.

Chlortalidon jest lekiem z wyboru w monoterapii nadciśnienia tętniczego. Badania wykazują, że jest to najlepszy lek moczopędny do kontroli ciśnienia tętniczego oraz zapobiegania śmiertelności i zachorowalności. Jest on bardziej skuteczny niż hydrochlorotiazyd w obniżaniu ciśnienia krwi, gdy badacze monitorowali 24-godzinne ambulatoryjne ciśnienie krwi. Hydrochlorotiazyd ma krótsze działanie w ciągu dnia w badaniu, w którym porównano odczyty ciśnienia krwi z biura z 24-godzinnymi odczytami ciśnienia w ambulatorium. Przejście na chlorotalidon z hydrochlorotiazydu obniża skurczowe ciśnienie krwi o 7 do 8 mm Hg.

Badanie Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) wykazało, że chlorotalidon w dawce 12.5 do 25 mg/dobę powodował mniej powikłań sercowo-naczyniowych niż amlodypina i lisinopryl

Chlortalidon jest lekiem pierwszego wyboru u pacjentów w podeszłym wieku z osteoporozą, ponieważ w porównaniu z amlodypiną i lisinoprylem wykazywał mniejszą częstość występowania złamań miednicy. Chlortalidon, w porównaniu z mesylanem doksazosyny, był lepszy w zapobieganiu chorobom układu sercowo-naczyniowego, w porównaniu z lisinoprilem okazał się lepszy w zapobieganiu chorobom układu sercowo-naczyniowego, w tym udarom mózgu i częstości występowania niewydolności serca, a w porównaniu z amlodypiną był lepszy w zapobieganiu niewydolności serca.

Blokery kanału wapniowego CCBs

Tak jak diuretyki tiazydowe CCBs są zalecane w wytycznych JNC8 do stosowania jako leki pierwszego rzutu samodzielnie lub w skojarzeniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi u wszystkich pacjentów z HTN niezależnie od wieku i rasy, z wyjątkiem pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, u których inhibitory ACE lub ARBs są zalecanym leczeniem pierwszego rzutu.

CCB zmniejszają liczbę zdarzeń sercowo-naczyniowych innych niż niewydolność serca, podobnie jak diuretyki tiazydowe, i mogą być stosowane jako najlepsza alternatywa dla tiazydów, gdy pacjenci nie tolerują tiazydów.

CCB dzielą się na dwie grupy: dihydropirydyny i niedihydropirydyny

Dihydropirydyny mają silniejsze działanie rozszerzające naczynia krwionośne i są częściej stosowane w leczeniu HTN. Mają one mniejszy wpływ na kurczliwość serca i przewodzenie. Z tego powodu są one stosowane raczej w leczeniu HTN. Nifedypina i amlodypina są najczęściej stosowanymi lekami w tej grupie.

Non-dihydropirydyny są mniej silne jako leki rozszerzające naczynia krwionośne i mają lepszy wpływ na kurczliwość serca i przewodzenie. Są stosowane raczej jako leki antyarytmiczne, a w mniejszym stopniu w leczeniu HTN.

W przypadku pacjentów pochodzenia afrykańskiego początkowe leczenie nadciśnienia tętniczego (bez dowodów na niewydolność serca lub przewlekłą chorobę nerek) powinno obejmować CCB lub diuretyk tiazydowy.

Długo działająca nifedypina ma większe działanie przeciwnadciśnieniowe w porównaniu z amlodypiną.

Dihydropirydyny nie powinny być lekiem pierwszego wyboru w leczeniu zastoinowej niewydolności serca (CHF), ale są bezpiecznym leczeniem dodatkowym u tych pacjentów w celu lepszej kontroli ciśnienia tętniczego lub leczenia dusznicy bolesnej.

Niedihydropirydyny są względnie przeciwwskazane u pacjentów z CHF ze zmniejszoną frakcją wyrzutową, blokami serca drugiego i trzeciego stopnia oraz u pacjentów z zespołem chorego węzła zatokowego.

W badaniu porównującym amlodypinę z walsartanem stwierdzono lepszą kontrolę 24-godzinnego ambulatoryjnego ciśnienia tętniczego. W badaniu ASCOT amlodypina okazała się lepsza niż atenolol w obniżaniu ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i wiąże się z mniejszym ryzykiem rozwoju cukrzycy. W porównaniu z diuretykami tiazydowymi amlodypina była równie skuteczna w obniżaniu ryzyka chorób sercowo-naczyniowych niezależnie od masy ciała pacjenta, podczas gdy tiazydy są mniej skuteczne u pacjentów z prawidłowym wskaźnikiem masy ciała (BMI) niż u pacjentów z otyłością.

InhibitoryACE i ARBs

InhibitoryACE i ARBs są lekami przeciwnadciśnieniowymi z wyboru u pacjentów z niewydolnością serca i przewlekłą chorobą nerek. Są one wskazane jako leki pierwszego rzutu u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek z udokumentowanym białkomoczem. Wytyczne JNC8 wymieniają te dwie klasy leków przeciwnadciśnieniowych jako leki pierwszego rzutu w leczeniu HTN u pacjentów rasy innej niż czarna, obok tiazydów i CCB.

Niezależnie od działania przeciwnadciśnieniowego mają one udowodnione działanie kardioprotekcyjne u pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego

Obydwie klasy leków mają podobną skuteczność i takie same wskazania do leczenia, obydwie są zalecane jako leki pierwszego rzutu u pacjentów z dysfunkcją lewej komory, zawałem serca z uniesieniem odcinka ST lub bez uniesienia odcinka ST z obecnością cukrzycy, dysfunkcją skurczową lub zawałem przednim.

Tiazyd jest lepszy od inhibitorów ACE w obniżaniu ciśnienia krwi i zapobieganiu udarowi mózgu, CCB są lepsze od inhibitorów ACE w obniżaniu ciśnienia krwi, zapobieganiu udarowi mózgu i niewydolności serca.

Ramipril wykazał zmniejszenie śmiertelności, częstości występowania udaru mózgu i zawału serca, gdy jest stosowany u pacjentów z objawową niewydolnością serca lub bezobjawowych pacjentów z niską frakcją wyrzutową. Badania wykazały, że perindopril zmniejsza liczbę zdarzeń sercowo-naczyniowych, gdy jest stosowany u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową i prawidłową dysfunkcją skurczową. W porównaniu z atenololem, losartan okazał się lepszy w zmniejszaniu zachorowalności i śmiertelności oraz w obniżaniu ciśnienia tętniczego.

Porównując ramipryl z telmisartanem, ich działanie było równoważne u pacjentów z cukrzycą lub niewydolnością serca, przy czym telmisartan wiązał się z mniejszym obrzękiem naczynioruchowym.

Beta-blokery

Beta-blokery nie są wskazane jako podstawowe leczenie nadciśnienia tętniczego, chyba że istnieje szczególne wskazanie w postaci niewydolności serca i zawału mięśnia sercowego.

Beta-blokery wiążą się ze zmniejszeniem zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, gdy są stosowane u młodszych pacjentów, ale w mniejszym stopniu u pacjentów w wieku powyżej 65 lat, a ponadto odnotowano, że wiążą się ze zwiększonym ryzykiem udarów mózgu.

Terapia skojarzona

Gdy u pacjenta nie udaje się zastosować monoterapii HTN, należy rozważyć terapię skojarzoną. Połączenie dwóch leków przeciwnadciśnieniowych powinno być opcją terapeutyczną dla pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 2 stopnia. W jednym z badań wykazano, że obniżenie ciśnienia tętniczego w przypadku połączenia leków z dwóch różnych klas jest około pięciokrotnie większe niż w przypadku podwojenia dawki jednego leku.

Połączenie ARB-diuretyk lub inhibitor ACE-CBB jest lepsze niż połączenie beta-bloker-diuretyk. Połączenie beta-blokera z diuretykiem wiąże się z większą częstością występowania cukrzycy. Lekarze powinni stosować połączenia zawierające beta-blokery, gdy beta-blokery są wskazane, jak u pacjentów z niewydolnością serca, tachykardią lub u pacjentów po zawale serca. Połączenie tiazydu z diuretykiem oszczędzającym potas jest równie skuteczne jak monoterapia CCB w leczeniu HTN i wykazywało mniejszą częstość występowania hipokaliemii w porównaniu z monoterapią hydrochlorotiazydem

Połączenia CCB i diuretyków są mniej dostępne, ponieważ preferowane są połączenia oparte na ARBs lub inhibitorach ACE, gdy połączenie jest wymagane, tego typu połączenia (inhibitory ACE lub połączenia oparte na ARBs) powinny być stosowane u pacjentów z CKD.

Połączenie benazeprilu z amlodypiną jest lepsze niż połączenie benazeprilu z hydrochlorotiazydem w zmniejszaniu częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z wysokim ryzykiem oraz zmniejsza postęp nefropatii.

Połączenie inhibitora ACE i ARB nie jest zalecane; wykazano w nim większą częstość występowania działań niepożądanych bez dodatkowych korzyści.

Gdy połączenie 2 leków nie pozwala osiągnąć celu leczenia, należy dodać trzeci lek, co zwykle odbywa się poprzez dodanie trzeciego leku z grupy leków pierwszej linii (diuretyków tiazydopodobnych, CCB, inhibitorów ACE i ARB).

Gdy u pacjenta nie uda się zastosować schematu trójlekowego, klinicysta powinien rozważyć leczenie opornej HTN, dodając czwarty lek przeciwnadciśnieniowy, który może należeć do którejkolwiek z pozostałych klas.

Diuretyki pętlowe są skuteczniejsze niż tiazydy u pacjentów z niskim szacowanym wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej poniżej 30 mL/min. Są one dopuszczone do stosowania w leczeniu obrzęków obwodowych związanych z zastoinową niewydolnością serca i innymi niekardiologicznymi przyczynami obrzęków, jak w chorobach wątroby i nerek. Diuretyki pętlowe nie są lekami pierwszego rzutu w leczeniu HTN.

Diuretyki oszczędzające potas: „Antagoniści receptora mineralokortykoidowego” nie są zwykle stosowane jako leki pierwszego rzutu. Spironolakton i eplerenon są uważane za dobre w leczeniu nadciśnienia tętniczego, gdy są dodawane do innych leków przeciwnadciśnieniowych w opornym HTN, ta grupa leków jest skuteczna, gdy jest dodana do schematu potrójnego leczenia nadciśnienia tętniczego, ale powinna być stosowana ostrożnie, gdy jest dodana do inhibitorów ACE lub ARBs ze względu na większą częstość występowania hiperkaliemii. Są one skuteczne w leczeniu niewydolności serca, ponieważ udowodniono, że zmniejszają śmiertelność i pomagają zmniejszyć częstość występowania hipokaliemii. Spironolakton ma przewagę nad doksazosyną i bisoprololem w obniżaniu ciśnienia tętniczego, gdy jest dodany do leków przeciwnadciśnieniowych pierwszego rzutu w leczeniu opornego nadciśnienia tętniczego.

Hydralazyna może być dodana do leczenia opornego nadciśnienia tętniczego, zarówno sama, jak i w połączeniu z azotanami, w przypadku niewydolności serca. Hydralazyna wiąże się ze zwiększonym napięciem współczulnym i zwiększa awidność sodu, dodanie beta-adrenolityku i diuretyków pętlowych pomaga zmniejszyć te efekty.

Klonidyna: jest ośrodkowym agonistą alfa-2, nie jest lekiem pierwszego rzutu, ale może być stosowana jako lek dodatkowy, gdy pacjentowi nie udaje się leczenie skojarzone, preferowana jest postać transdermalna.

Minoksidil jest zwykle opcją, gdy u pacjenta nie powiodło się leczenie hydralazyną, zwykle zapewnia dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego, ale wiąże się z zatrzymaniem płynów, w czym pomocne jest dodanie diuretyku pętlowego. Zwiększa napięcie układu współczulnego, co może wymagać dodania beta-blokera.

Alfa-blokery nie powinny być stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego jako leki pierwszego rzutu, ponieważ nie są tak skuteczne w zapobieganiu chorobom układu sercowo-naczyniowego w porównaniu z innymi lekami pierwszego rzutu.

Do leczenia nadciśnienia tętniczego nie należy stosować leków beta-adrenolitycznych.