Guinguette Marais Poitevin

Co każdy lekarz powinien wiedzieć:

Kryptogenne organizujące się zapalenie płuc (COP) (dawniej znane jako bronchiolitis obliterans organizing pneumonia lub BOOP) jest postacią idiopatycznego śródmiąższowego zapalenia płuc. Typowe cechy kliniczne POC to podostry, trwający od kilku tygodni do kilku miesięcy początek łagodnej, grypopodobnej choroby charakteryzującej się kaszlem, gorączką, złym samopoczuciem i postępującą dusznością, której często towarzyszy utrata masy ciała. Pacjenci są często początkowo diagnozowani jako chorzy na odmiedniczkowe zapalenie płuc i dopiero brak odpowiedzi na antybiotykoterapię lub pogorszenie stanu po antybiotykoterapii stwarza możliwość rozpoznania POC.

Typowe cechy radiologiczne obejmują obwodowe lub okołobronchowaskularne, często wędrujące, plamiste zmętnienia i konsolidację w CXR lub tomografii komputerowej klatki piersiowej o wysokiej rozdzielczości (ryc. 1) (ryc. 2) (ryc. 3) (ryc. 4). Rozpoznanie jest potwierdzane przez wykazanie organizującego się zapalenia płuc w biopsji chirurgicznej płuca. Leczenie kortykosteroidami prowadzi do dramatycznej poprawy klinicznej w większości przypadków. Nawrót choroby przy zmniejszaniu dawki steroidów jest częsty w początkowym okresie leczenia, jednak pacjenci wykazują tendencję do odpowiedzi na ponowne leczenie kortykosteroidami i może być wymagane wolniejsze zmniejszanie dawki.

Rycina 1.

Rycina 2.

Figure 3.

Rycina 4.

COP jest idiopatyczną postacią tej choroby. Jednak większość przypadków, w których stwierdza się organizujące się zapalenie płuc, ma charakter niekryptogenny. Kluczową kwestią w ocenie organizującego się zapalenia płuc jest staranne poszukiwanie przez klinicystę etiologii leżącej u podłoża choroby, która mogłaby prowadzić do takich samych klinicznych i patologicznych cech POChP. Szczególnymi przyczynami wtórnego organizującego się zapalenia płuc (OP) są zakażenia, narażenie na leki i czynniki środowiskowe oraz choroby tkanki łącznej (zwłaszcza reumatoidalne zapalenie stawów i zapalenie wielomięśniowe/zapalenie skórno-mięśniowe/zespół antysyntetazowy). W przypadku rozpoznania wtórnego OP, rokowanie i odpowiedź na kortykosteroidy są bardziej skorelowane z konkretną etiologią. Jeśli OP jest spowodowana ekspozycją inhalacyjną lub na leki, konieczne jest usunięcie czynnika wywołującego.

Niekiedy rozpoznanie OP można postawić na podstawie biopsji przezbronchialnej w kontekście typowych cech klinicznych i radiologicznych, ale to badanie patologiczne nie jest w pełni swoiste; obszary OP mogą być widoczne w innych postaciach śródmiąższowej choroby płuc (ILD), takich jak zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc (UIP) i nieswoiste śródmiąższowe zapalenie płuc (NSIP), a także w skojarzeniu z rakiem płuca, zapaleniem naczyń i zakażeniem. W przypadku nietypowego obrazu radiologicznego konieczne może być wykonanie biopsji chirurgicznej płuca.

Rzadko COP może przebiegać z piorunującą niewydolnością oddechową, z objawami podobnymi do zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Jest to częstsze w przypadkach związanych z chorobami tkanki łącznej, takimi jak reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie wielomięśniowe/dermatomięśniowe i zespół antysyntetazowy. Te przypadki mogą słabiej reagować na same kortykosteroidy i mogą wymagać dodania innych leków immunosupresyjnych. Rozpoznanie to powinno być brane pod uwagę u każdego pacjenta, u którego w badaniach obrazowych stwierdza się rozsiane szkliste plamy w pęcherzykach płucnych bez wyraźnej etiologii. W takich przypadkach należy wykonać badania serologiczne w kierunku autoprzeciwciał, ponieważ choroba płuc może być początkową postacią chorób tkanki łącznej nawet w 10% przypadków.

Klasyfikacja:

Wytyczne American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS) klasyfikują COP jako jedno z głównych idiopatycznych śródmiąższowych zapaleń płuc, różniące się od przewlekłych włókniejących śródmiąższowych zapaleń płuc. Chociaż histopatologicznie COP jest przede wszystkim zaburzeniem wewnątrzpęcherzykowym, to ze względu na wyniki kliniczne i radiologiczne jest klasyfikowane raczej jako ILD niż jako choroba dróg oddechowych.

Aby COP mogło być zakwalifikowane jako idiopatyczne, musi być odróżnione od wtórnych postaci OP, które histopatologicznie są nie do odróżnienia od COP. OP można zaobserwować w przypadku infekcji, przewlekłej aspiracji, chorób tkanki łącznej, zaburzeń hematologicznych i nowotworów złośliwych, przeszczepów szpiku kostnego i narządów (w tym płuc), zapalnych chorób jelit i zaburzeń immunologicznych. OP może również rozwinąć się po wielu różnych ekspozycjach, w tym na leki, radioterapię, czynniki środowiskowe i zawodowe. Identyfikacja znanego związku może pozwolić na usunięcie lub uniknięcie w przyszłości ekspozycji powodującej OP.

Klinicyści mogą otrzymywać raporty radiograficzne lub patologiczne opisujące OP u pacjentów z cechami innych idiopatycznych śródmiąższowych zapaleń płuc. Doniesienia te powinny sugerować jedną z kilku możliwości: Po pierwsze, OP może być obrazem radiograficznym i histopatologicznym obserwowanym w ostrym zaostrzeniu idiopatycznego włóknienia płuc (IPF) (definiowanego jako nagłe pogorszenie stanu klinicznego z obecnością szklistych plam w tomografii komputerowej bez zidentyfikowanej przyczyny), co sugeruje, że IPF jest rozpoznaniem pierwotnym, a OP jest cechą wtórną. Po drugie, kombinacja wzorów histopatologicznych jest często obserwowana w chorobach tkanki łącznej leżących u podłoża choroby. Tego typu opis powinien skłaniać do uważnego poszukiwania choroby reumatologicznej. Po trzecie, opisano postać naciekową OP, która może reprezentować hybrydową postać OP nałożoną na tło NSIP. W tym przypadku obecność cech NSIP może tłumaczyć bardziej umiarkowaną odpowiedź na leczenie u tych pacjentów.

Czy jesteś pewien, że Twój pacjent ma kryptogenne organizujące się zapalenie płuc? Czego powinieneś się spodziewać?

Średni wiek pacjentów z POC wynosi od 50 do 60 lat. Mężczyźni i kobiety są w równym stopniu dotknięci tą chorobą. Cechy kliniczne obejmują zwykle objawy grypopodobne, takie jak gorączka, nieproduktywny kaszel i łagodna duszność. Utrata masy ciała występuje nawet u 50% pacjentów. Chociaż POC ma zwykle przebieg przewlekły lub podostry, opisano szybko postępującą postać piorunującą, która wiąże się ze złym rokowaniem. U krytycznie chorych pacjentów z rozsianymi naciekami pęcherzyków płucnych, COP powinna być brana pod uwagę jako alternatywna przyczyna ARDS.

COP często nie jest podejrzewana, dopóki pacjent nie odpowie na antybiotykoterapię. Dlatego rozpoznanie może być opóźnione o kilka tygodni lub miesięcy od wystąpienia objawów. Przed postawieniem rozpoznania POChP lekarz musi agresywnie poszukiwać etiologii infekcyjnej, ponieważ gorączka, nieproduktywny kaszel i wieloogniskowe zmiany w płucach są niespecyficzne. OP może się również rozwinąć w fazie poinfekcyjnej wielu zakażeń bakteryjnych, wirusowych, pasożytniczych i grzybiczych. Miana poinfekcyjne mogą być przydatne diagnostycznie w niektórych przypadkach.

Szczegółowy wywiad może wskazywać na chorobę układową jako przyczynę OP. Wysoka gorączka i bóle stawów są częstsze u pacjentów z OP związanym z chorobami tkanki łącznej. Należy poszukiwać innych cech historycznych sugerujących chorobę tkanki łącznej, w tym wysypek skórnych, nadwrażliwości na światło, objawu Raynauda oraz mialgii lub osłabienia mięśni.

Dodatkowo można wykryć różne rodzaje ekspozycji na czynniki sprawcze, w tym toksyny wdychane przez pracowników fabryk, nielegalne substancje, takie jak kokaina, oraz leki przepisywane na receptę, w tym nitrofurantoinę i amiodaron. U pacjentów z rozpoznaną chorobą nowotworową OP może wystąpić w kontekście leczenia radioterapią lub chemioterapią. Ostatnio wprowadzone w onkologii uzupełnienia immunoterapii, takie jak inhibitory PD-1, są nowo rozpoznanymi sprawcami. W przypadku raka piersi, OP może wystąpić nawet sześć miesięcy po zakończeniu radioterapii i odzwierciedla proces zapalny odrębny od popromiennego zapalenia płuc. OP, który opisywano w powiązaniu z chorobami hematologicznymi, takimi jak zespół mielodysplastyczny, białaczki T-komórkowe i chłoniaki, jest również obserwowany po przeszczepieniu komórek macierzystych i narządów litych.

Badanie przedmiotowe w COP jest niespecyficzne. Badanie płuc wykazuje trzeszczenia u ponad 70% pacjentów. U chorych na POC rzadko występują trzeszczenia. Do objawów sugerujących chorobę tkanki łącznej należą: aktywne zapalenie błony maziowej stawów, objaw Raynauda i wysypki skórne, w tym wysypka heliotropowa i szalikowa, wysypka malaryczna, ręce mechanika i grudki Gottrona. Kompleksowe badania laboratoryjne i serologiczne mogą ujawnić wcześniej nierozpoznaną lub ukrytą chorobę tkanki łącznej lub nowotwory hematologiczne.

Typowe wyniki badań radiologicznych obejmują liczne obustronne, plamiste, często obwodowe i okołobronchowaskularne szkliste i pęcherzykowe zmętnienia. Mogą być obecne bronchogramy powietrzne. Niedrożności mogą być postępujące i nierozwiązujące się lub mogą migrować. Rzadziej spotykaną, ale dobrze rozpoznawalną postacią jest pojedynczy guzek z zmętnieniem, który imituje pierwotnego raka płuc. Rzadziej spotykane wzorce radiograficzne obejmują objaw odwróconego Halo, liczne guzki, nieregularne linie/paski oraz postać naciekową składającą się ze zmian śródmiąższowych z nałożonymi na nie pęcherzykami płucnymi.

Histologicznie OP składa się z plamistych obszarów konsolidacji charakteryzujących się polipowatymi korkami komórek zapalnych, gruzu, fibryny, miofibroblastów i luźnej tkanki łącznej, które wypełniają i blokują światło oskrzeli końcowych i oddechowych, rozciągając się do poziomu pęcherzyków płucnych (rysunek 5). Główny schemat powinien składać się z tych wyników.

Rycina 5.

Uwaga: istnieją inne choroby, które mogą naśladować kryptogenne organizujące się zapalenie płuc:

Po wykluczeniu zakażenia, choroby tkanki łącznej, leków i narażenia środowiskowego klinicysta powinien rozważyć inne formy śródmiąższowej choroby płuc. W szczególności, przewlekłe eozynofilowe zapalenie płuc jest dość podobne do OP pod względem wyglądu radiograficznego, charakteryzując się zwykle wieloma obszarami obwodowej gęstej konsolidacji na radiogramie klatki piersiowej i w tomografii komputerowej. Przewlekłe eozynofilowe zapalenie płuc jest często związane z objawami przypominającymi astmę. Rozpoznanie można postawić na podstawie stwierdzenia eozynofilii we krwi obwodowej i płynie z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego.

Gdy chorzy z szybko postępującą postacią POC trafiają do oddziałów intensywnej terapii, należy brać pod uwagę ostre śródmiąższowe zapalenie płuc (acute interstitial pneumonia – AIP) i ostre zaostrzenie IPF. Podobnie, jednostki takie jak rozlany krwotok pęcherzykowy, mogą prezentować się z niewydolnością oddechową i rozproszonymi odmami miąższowymi. Ciężką postać OP opisywano w związku z zapaleniem wielomięśniowym i skórno-mięśniowym oraz reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Chłoniak płuc i rak oskrzelikowo-pęcherzykowy mogą również objawiać się obustronnymi, obwodowymi zmętnieniami przestrzeni powietrznych. Chłoniaki niskiego stopnia mogą częściowo odpowiadać na leczenie kortykosteroidami, ale rak oskrzelowo-pęcherzykowy nie ustępuje.

Typowe zmiany w COP mogą mieć charakter wędrujący. Diagnostyka różnicowa migrujących zmian w przestrzeni powietrznej obejmuje nawracające aspiracje i rozlany krwotok pęcherzykowy.

Objawy układowe mogą być subtelne, a choroba płuc może poprzedzać zajęcie skóry, stawów lub mięśni. Konieczne jest przeprowadzenie kompleksowego wywiadu, badania fizykalnego i laboratoryjnego. Biopsja chirurgiczna płuc może być konieczna do odróżnienia COP od innych przyczyn ostrej śródmiąższowej choroby płuc.

Jak i/lub dlaczego u pacjenta rozwinęło się kryptogenne organizujące się zapalenie płuc?

Tak jak inne ILD, OP rozwija się jako odpowiedź na uszkodzenie nabłonka pęcherzyków płucnych. Wysięki zapalne organizują się w zwłóknienie wewnątrzpęcherzykowe. W przeciwieństwie do innych idiopatycznych śródmiąższowych zapaleń płuc, proces włóknienia w OP jest uderzająco odwracalny. Może to być konsekwencją znacznego unaczynienia mediowanego przez czynniki wzrostu, takie jak czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego i podstawowy czynnik wzrostu fibroblastów.

Doświadczalne modele zwierzęce dostarczają dalszych informacji na temat patogenezy OP. Wziewna ekspozycja na parakwat u małp lub kadm u szczurów powoduje powstanie szczelin w nabłonkowej błonie podstawnej, które prowadzą do wewnątrzpęcherzykowej migracji komórek śródmiąższowych, uszkodzenia pneumocytów typu I i zapoczątkowania nieprawidłowej naprawy pęcherzyków płucnych. Inokulacje wirusowe na modelach zwierzęcych wskazują na udział limfocytów T w patogenezie OP.

Mechanizmy gojenia ran, takie jak ponowna epitelializacja i zwiększona aktywność apoptotyczna w nowo powstałej tkance łącznej, mogą być stwierdzane w próbkach OP i mogą prowadzić do odpowiedniego remodelingu macierzy. Radioterapia u chorych na raka piersi może prowadzić do uwolnienia autoantygenów, powodując reakcję autoimmunologiczną. Zaobserwowano zwiększoną liczbę limfocytów, neutrofili i eozynofilów z podwyższonym stosunkiem CD4/CD8.

Które osoby są najbardziej narażone na ryzyko rozwoju kryptogennego organizującego się zapalenia płuc?

Nie ma zidentyfikowanych czynników ryzyka POChP. Palenie tytoniu nie wydaje się być czynnikiem sprawczym. Przyczyny wtórne lub skojarzenia mogą stanowić do 40% przypadków OP. Stwierdzono, że wiele infekcji bakteryjnych (Chlamydia, Legionella), wirusowych (parainfluenza, adenowirus), pasożytniczych i grzybiczych może wywołać OP. Toksyczność leków może wywołać OP. Długa lista leków powodujących OP obejmuje substancje nielegalne, takie jak kokaina, jak również leki takie jak amiodaron, nitrofurantoina i inne antybiotyki. W celu ustalenia, czy OP była zgłaszana w związku z podejrzanym lekiem, można skorzystać z internetowego serwisu pneumotox.

W przypadku pacjentów z chorobą nowotworową zgłaszano, że promieniowanie i chemioterapia mogą powodować OP. Zgłoszono, że OP występuje u 2,5% pacjentów z rakiem piersi poddawanych radioterapii, często wiele miesięcy po leczeniu. Uważa się, że jest to proces odrębny od popromiennego zapalenia płuc. W rzeczywistości OP może być poprzedzone kursami chemioterapii podawanymi wiele lat po początkowym leczeniu radioterapią.

Podczas gdy zespół bronchiolitis obliterans lub BOS (forma obturacji dróg oddechowych, której nie należy mylić z BOOP) jest najczęściej rozpoznawanym powikłaniem po przeszczepie płuc, OP odnotowano u 10-28% pacjentów po przeszczepie płuc i jest on zazwyczaj związany z ostrym odrzucaniem.

Jakie badania laboratoryjne należy zlecić, aby ułatwić postawienie rozpoznania i jak interpretować ich wyniki?

Badania krwi nie są diagnostyczne w COP. Liczba białych krwinek, poziom białka C-reaktywnego i wskaźnik sedymentacji erytrocytów są umiarkowanie podwyższone u większości pacjentów. W przypadku radiologicznej konsolidacji obwodowej, w rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić przewlekłe eozynofilowe zapalenie płuc, a eozynofilia obwodowa może sugerować, ale nie diagnozować tę jednostkę chorobową. Należy wykluczyć zakażenie. U gorączkującego pacjenta proces wykluczenia zakażenia będzie obejmował rutynowe posiewy krwi, moczu i plwociny i może wymagać innych badań w zależności od indywidualnego profilu ryzyka pacjenta.

Nie ma standardowych zaleceń dotyczących badań przesiewowych w kierunku chorób tkanki łącznej w przebiegu POChP. Należy poszukiwać klinicznych cech choroby tkanki łącznej, w tym dowodów zapalenia stawów, zapalenia mięśni lub osłabienia mięśni, objawów dysfunkcji przełyku, wysypek skórnych i innych objawów dermatologicznych, takich jak grudki Gottrona, wysypka heliotropowa, ręce mechanika i objaw Raynauda.

Badania serologiczne mogą być wskazane, w tym przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), czynnik reumatoidalny (RF), antycykliczny cytrulinowany peptyd (CCP), anty-SSA, anty-SSB, anty-Scl-70, anty-Jo1 i inne przeciwciała przeciwko syntezie, które mogą być wysłane jako „panel zapalenia mięśni”. Enzymy mięśniowe, w tym kinaza kreatynowa i aldolaza mogą być również pomocne. Ponieważ ILD może być objawem choroby tkanki łącznej, badania serologiczne mogą zdemaskować wcześniej niepodejrzewaną chorobę tkanki łącznej.

Jakie badania obrazowe będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania kryptogennego organizującego się zapalenia płuc?

Radiogram klatki piersiowej (CXR)

Pierwszym badaniem wykonywanym w ramach diagnostyki COP jest CXR, ponieważ wielu pacjentów zgłasza się z objawami sugerującymi infekcyjne zapalenie płuc. Typowe wyniki obejmują rozproszone, często obwodowe, szkliste i pęcherzykowe zmętnienia. Mogą być obecne bronchogramy powietrzne, a wygląd radiograficzny może być nie do odróżnienia od infekcyjnego zapalenia płuc. Migrujące zmętnienia powinny sugerować rozpoznanie, podobnie jak obecność postępującej konsolidacji pomimo odpowiedniego leczenia w przypadku wspólnotowego zapalenia płuc.

Tomografia komputerowa klatki piersiowej o wysokiej rozdzielczości (HRCT)

Anomalie obserwowane za pomocą HRCT są podobne do tych widocznych na CXR, ale są widoczne z większą czułością i rozdzielczością. W szczególności zastosowanie HRCT poprawia zdolność do wykrywania obecności szklistych zmętnień, a także pozwala na zaobserwowanie większego zakresu choroby miąższowej. Typowa COP, która może być jednostronna lub obustronna, jest często rozproszona. Stwierdza się rozległe obszary szklistych i pęcherzykowych zmętnień, które mają tendencję do obwodowego lub okołobronchowaskularnego rozmieszczenia i mogą zawierać bronchogramy powietrzne. Konsolidacja jest obecna u 90% pacjentów z POChP i jest podopłucnowa lub okołopęcherzykowa u prawie połowy. Zmętnienia szkliste występują w 60% przypadków. Na ogół nie ma radiologicznych dowodów zwłóknienia.

Inne, mniej powszechne radiologiczne wzorce obejmują pojedyncze zmętnienie lub guzek (czasami jamisty), które mogą sugerować pierwotnego raka płuc. Opisano również „naciekający COP”, w którym obecne są zmiany śródmiąższowe z towarzyszącym zmętnieniem pęcherzyków płucnych. Opisano również objaw „odwróconego halo”. Jeśli obecny jest wygląd sugerujący leżącą u podłoża chorobę zwłóknieniową płuc, należy rozważyć dwie główne możliwości: 1) pierwotnym rozpoznaniem jest idiopatyczne śródmiąższowe zapalenie płuc, takie jak IPF lub NSIP, z nakładającym się ostrym zaostrzeniem choroby; 2) pierwotnym rozpoznaniem jest choroba tkanki łącznej, w której mogą współistnieć liczne wzorce radiograficzne i histopatologiczne.

PET

Pozytonowa tomografia emisyjna nie jest przydatna w ocenie COP, która może wykazywać wychwyt FDG z powodu stanu zapalnego i może być trudna do odróżnienia od nowotworu złośliwego lub infekcji.

Jakie nieinwazyjne badania diagnostyczne płuc będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania kryptogennego organizującego się zapalenia płuc?

Mimo że zmiany histopatologiczne są skoncentrowane na drogach oddechowych, fizjologia oddychania wykazuje raczej fizjologię restrykcyjną niż obturacyjną. Nieprawidłowości w badaniu czynności płuc w COP są bardziej typowe dla ILD niż dla obturacyjnej choroby dróg oddechowych. Wymuszona pojemność życiowa i całkowita pojemność płuc są często zmniejszone, może być obecne zaburzenie dyfuzji. Pacjenci mogą wykazywać desaturację tlenu przy wysiłku fizycznym.

Jakie procedury diagnostyczne będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania kryptogennego organizującego się zapalenia płuc?

Bronchoskopia

Najważniejszą funkcją bronchoskopii z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym (BAL) jest wykluczenie infekcji i innych chorób płuc. Charakterystyka płynu z BAL, która nie jest specyficzna dla rozpoznania COP, może wykazywać mieszaninę typów komórek, w tym limfocytów, neutrofili i eozynofili. Cechy charakterystyczne płynu z BAL mogą sugerować inne rozpoznania. Na przykład, obecność dużej liczby eozynofilów (>25%) zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania eozynofilowego zapalenia płuc. Płyn z BAL w rozlanym krwotoku pęcherzykowym ma stopniowo krwisty wygląd.

Biopsja przezoskrzelowa może pomóc w wykluczeniu nowotworu złośliwego i może być pomocna w rozpoznaniu niektórych zakażeń grzybiczych i atypowych. W biopsji przezoskrzelowej można czasem stwierdzić OP, chociaż wyniki te należy interpretować ostrożnie, ponieważ obszary OP mogą być obecne w innych postaciach ILD. Obszary OP mogą być również obserwowane w skojarzeniu z rakiem płuca, obturacyjnym zapaleniem płuc, ziarniniakowatością z zapaleniem wielomięśniowym oraz infekcją/absorpcją. W niektórych przypadkach, przy typowych cechach radiograficznych, wstępne rozpoznanie może być postawione tylko na podstawie biopsji przezoskrzelowej.

VATS

Biopsja płuca metodą VATS (ang. Video-assisted thoracic surgical), ogólnie bezpieczna i dobrze tolerowana procedura u odpowiednich kandydatów, pozwala na uzyskanie odpowiedniej ilości tkanki. Zazwyczaj pobiera się trzy biopsje klinowe z oddzielnych płatów. Celem biopsji jest również każdy guzek ogniskowy, który jest obecny na zdjęciu radiologicznym.

Jakie badania patologiczne/cytologiczne/genetyczne będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania kryptogennego organizującego się zapalenia płuc?

Histologicznie OP wykazuje rozległe obszary konsolidacji charakteryzujące się polipowatymi zatyczkami z komórek zapalnych, gruzu, fibryny, miofibroblastów i luźnej tkanki łącznej. Korki te, zwane ciałkami Massona, wypełniają i zatykają światło oskrzeli końcowych i oddechowych, sięgając do poziomu pęcherzyków płucnych. Tkanka łączna jest niedojrzała i czasowo jednorodna. Może być obecny łagodny lub umiarkowany stan zapalny i polipy śródoskrzelowe, ale architektura płuc jest zachowana.

Patolog musi być ostrożny w poszukiwaniu dowodów na istnienie innych podstawowych ILD, w których mogą być obecne ogniska OP. W szczególności należy wykluczyć UIP, NSIP, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, nadwrażliwe zapalenie płuc i organizujące się rozsiane uszkodzenie pęcherzyków płucnych. Tkanka powinna być również wysłana do barwienia mikrobiologicznego i posiewu w celu wykluczenia infekcji.

Jeśli zdecydujesz, że pacjent ma kryptogenne organizujące się zapalenie płuc, jak należy postępować z pacjentem?

Kluczem do leczenia OP jest kortykosteroidoterapia. Szybka odpowiedź na leczenie w ciągu pierwszych kilku dni do tygodni jest dobrze opisana. Dawki 0,75-1,0 mg/kg/dobę należy rozpocząć po ustaleniu rozpoznania, najlepiej po uzyskaniu tkanki z biopsji. Nawroty często występują przy zmniejszaniu dawki i są opisywane w 13-58% przypadków. Podczas gdy niektórzy eksperci zalecają przedłużone kursy leczenia (do jednego roku), bardziej aktualny jest konsensus zalecający krótszy czas trwania terapii (pięć do sześciu miesięcy) z szybkim zmniejszeniem dawki po pierwszym miesiącu leczenia. Ponieważ nawrót choroby nie zwiększa śmiertelności, klinicyści mogą zaakceptować ryzyko nawrotu na korzyść krótszego leczenia i zmniejszenia ryzyka powikłań związanych ze steroidami, które istnieje u większości pacjentów. W niewielkiej podgrupie pacjentów bezobjawowych i u pacjentów z minimalną chorobą, nacieki mogą ustąpić bez leczenia, a sama obserwacja może być właściwa. W przypadku krytycznie chorych pacjentów wskazane może być dożylne podawanie pulsacyjne metyloprednizolonu (500-1000 mg na dobę) przez 3-5 dni.

Terapia makrolidami została zaproponowana jako opcja terapeutyczna ze względu na ich działanie immunomodulacyjne, choć dane na ten temat są na poziomie serii przypadków. U pacjentów z łagodną postacią choroby oraz u tych, którzy nie tolerują steroidów, można podjąć próbę leczenia makrolidami przez okres od 3 do 6 miesięcy.

Z powodu wrażliwości POChP na kortykosteroidy rola innych leków immunosupresyjnych lub cytotoksycznych jest ogólnie słabiej poznana, ale można je rozważyć u pacjentów z POChP oporną na leczenie kortykosteroidami lub u tych, u których występują ciężkie działania niepożądane. Azatiopryna, mykofenolan mofetylu, rytuksymab i cyklofosfamid były z powodzeniem stosowane w leczeniu POChP.

Kortykosteroidoterapia jest również wskazana u pacjentów, u których występują wtórne przyczyny POChP. Całkowite wyleczenie jest rzadsze wśród pacjentów z chorobą tkanki łącznej (20%) niż wśród pacjentów z POChP, a częstość nawrotów może być wyższa (40%). U pacjentów z chorobą tkanki łącznej immunosupresja za pomocą innych leków może być wskazana wcześniej w przebiegu OP, a większe dawki kortykosteroidów mogą być wymagane.

Przyczyny wtórne i schorzenia zidentyfikowane w ocenie diagnostycznej powinny być agresywnie leczone. Na przykład, pacjenci z przewlekłą aspiracją powinni być poddani dokładnej ocenie połykania i badaniom motoryki przewodu pokarmowego. U niektórych pacjentów może być konieczna interwencja chirurgiczna. Czynniki wywołujące, takie jak leki i narażenie zawodowe, powinny być wyeliminowane, jeśli to tylko możliwe.

Ocena choroby płuc może być skomplikowana przez fakt, że OP może być związana zarówno z podstawową chorobą ogólnoustrojową, jak i z lekami stosowanymi w jej leczeniu; tak jest na przykład w przypadku chorób tkanki łącznej, zapalnych chorób jelit i zaburzeń hematologicznych. Opiekując się chorymi na raka piersi, onkolodzy powinni być świadomi, że pacjenci, u których początkowo rozwinęła się PO po radioterapii, mogą być narażeni na wystąpienie „odczynu popromiennego” i mogą zachorować na PO podczas chemioterapii wiele lat po zdarzeniu inicjującym.

Jakie jest rokowanie u pacjentów leczonych w zalecany sposób?

Pomimo że odsetek nawrotów może wynosić nawet 40%, rokowanie dla pacjentów z POChP pozostaje doskonałe w porównaniu z innymi ILD. Prawie 80% pacjentów osiąga całkowity powrót do zdrowia w ciągu pierwszych tygodni leczenia kortykosteroidami. W przypadku nawrotu choroby może być konieczne wielokrotne podawanie kortykosteroidów i powolne zmniejszanie ich dawki. Pacjenci z OP związanym z chorobami tkanki łącznej wydają się mieć wyższy wskaźnik nawrotów i mniejszą szansę na całkowite wyleczenie niż pacjenci z POChP, ponieważ ogólna śmiertelność wynosiła od 5% do 27%. Śmiertelność jest wyższa w przypadku wtórnych postaci OP. Nawet 80% pacjentów z szybko postępującą postacią OP może ulec chorobie.

Jakie inne uwagi należy rozważyć w przypadku pacjentów z kryptogennym organizującym się zapaleniem płuc?

Korzyści z leczenia pojawiają się kosztem krótko- i długoterminowych działań niepożądanych systemowej terapii kortykosteroidami. Zmiany nastroju, zaburzenia snu, zwiększony apetyt i przyrost masy ciała są niemal powszechne. Często dochodzi do zaostrzenia podstawowych schorzeń, takich jak cukrzyca, jaskra i zastoinowa niewydolność serca. Długotrwałe działania niepożądane terapii systemowej obejmują refluks kwaśny, otyłość, choroby serca, miopatię i osteoporozę.

Wczesna profilaktyka i nadzór nad ryzykiem złamań powinny być konsekwentnie prowadzone. Rutynowo stosuje się suplementację wapnia i witaminy D. W przypadku wysokiego ryzyka złamań należy rozważyć profilaktykę za pomocą terapii bisfosfonianami. Ponadto, klinicyści powinni rozważyć profilaktykę zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis jiroveci u pacjentów otrzymujących prednizon w dawce większej lub równej 20 mg na dobę.