Guinguette Marais Poitevin

Często widzimy dzieci ze zgagą i musimy zdecydować, czy mają one poważną infekcję bakteryjną. Kiedy rodzic opisuje lub używa słowa „sztywność”, wszyscy stajemy się trochę nerwowi. Ale czy istnieją jakiekolwiek dowody sugerujące, że sztywności = poważna infekcja bakteryjna?

Kilka dodatkowych informacji…

Ziębnięcie jest 'uczuciem zimna występującym w większości gorączek'.

Sztywność jest 'głębokim chłodem z piloerekcją związaną z wyszczerzaniem zębów i silnymi dreszczami'.

Jest ogólna zgoda co do tego, że sztywność wskazuje na szybki wzrost temperatury, ale nikt nie wie, czy wskazuje na bakteriemię.

Jakie były warunki wyszukiwania?

Wykorzystując PubMed, przeprowadzono wyszukiwanie z użyciem

rigors OR rigor OR shaking

AND

bakteriemia OR bakteriemia OR sepsa OR posocznica OR posocznica OR posocznica

Ile badań przeprowadzono?

Niestety istnieje tylko jedno badanie na ten temat – Tal et al (1997)

Lumsden i Potier dokonali przeglądu tego zagadnienia dla Emergency Medicine Journal w 2007 roku i również znaleźli tylko jeden wynik. Od tego czasu nie było żadnych nowych badań.

Ok, cóż, domyślam się, że jeden będzie musiał zrobić. Na kogo oni patrzyli?

To było prospektywne badanie, które obejmowało:

100 pacjentów, którzy mieli chorobę pireksyjną (>38.5 stopni) wraz ze sztywnością (wykluczono napady gorączkowe)

334 pacjentów, którzy byli dopasowani pod względem wieku, płci, temperatury i stanu klinicznego, ale NIE mieli sztywności

Jakie badania mieli ci pacjenci?

Wszyscy pacjenci mieli wykonane badania krwi (FBC, ESR, posiewy krwi); analizę i posiew moczu oraz CXR. Niektórzy mieli nakłucia lędźwiowe.

Jaki był wynik pomiaru?

Wynikiem były domniemane lub udowodnione infekcje bakteryjne.

Udowodnione były z posiewu krwi, moczu lub stolca.

Przyjęto na podstawie oceny klinicznej i CXR (autorzy przyznają, że niektóre z nich mogły być wirusowe).

Jakie były wyniki?

Występowała istotnie większa liczba dodatnich posiewów krwi u pacjentów z rygorami (15%) w porównaniu do pacjentów bez rygorów (6%). Było to bardziej znaczące u pacjentów w wieku powyżej 1 roku (p<0,015).

Najczęstszym patogenem był Strep pneumoniae.

W grupie z podejrzeniem bakterii więcej pacjentów miało sztywność. Było to istotne statystycznie (p<0.005)

Skąd wiemy, czym jest sztywność?

Cóż, krótka odpowiedź brzmi….nie wiemy.

W badaniu tym opierano się na doniesieniach rodziców (60%) lub świadectwach pracowników służby zdrowia (40%).

Nie ma nic, co wyjaśniałoby różnicę między dreszczem a rygorem, więc wybór jest nieco skomplikowany.

Czy to badanie zmieni moją praktykę?

Ciężko jest wiedzieć, co z tego wynieść.

Rekrutacja grupy jest wątpliwa, ponieważ naprawdę nie wiemy, jak dokładna była ocena posiadania rygoru (chociaż to samo jest w rzeczywistej praktyce).

Ten , że wyniki zawierają 'przypuszczalną infekcję bakteryjną' oznacza, że faktycznie nie wiemy czy była prawdziwa infekcja bakteryjna w 'przypuszczalnej grupie bakteryjnej'. Tak więc wynik, że więcej pacjentów w grupie z domniemaną bakterią miało sztywność jest samospełniający się i dlatego nie jest pomocny w naszej praktyce.

W związku z tym, użytecznym wynikiem jest to, że istniała znacząca różnica w dodatnich posiewach krwi pomiędzy grupą z sztywnością a grupą bez sztywności.

To jest małe badanie i definicje są pobieżne, ale to jest coś by pójść dalej.

Jestem nadal zdezorientowany – jaki jest wniosek?

Było tylko jedno badanie przyglądające się czy rygory wskazują na leżącą u podstaw infekcję bakteryjną. Badanie to wykazało, że więcej pacjentów ze sztywnością ma pozytywny wynik posiewu krwi.

Ale badanie było małe, z problemami definicyjnymi, które mają ogromny wpływ na jego użyteczność.

Nie można na nim zawiesić głowy, ale należy o nim pamiętać, gdy widzimy pacjenta z rygorami.

Isselbacher KJ. Harrison’s principles of internal medicine, 13th ed. McGraw-Hill Inc. 1994, p83.

Lumsden D, Potier, K. Rigors in febrile children may be associated with a higher incidence of serious bacterial infection. Emerg. Med. J. 2007;24(9): 663.

Tal Y, Even L, Kugelman A, Hardo D, Srugo I, Jae M. The clinical significance of rigors in febrile children. Eur. J. Pediatr. 1997;156:457-459.