Artykuł Kaiser Health News (KHN) opowiada historię beneficjentki Medicare Beverly Dunn. Zaplanowała ona swój coroczny egzamin fizykalny, wierząc, że Medicare pokryje koszty badania. Następnie Dunn otrzymała rachunek i szybko dowiedziała się szokującej informacji, którą odkrywa wielu pacjentów: Medicare nie pokrywa corocznych badań fizykalnych.
To może być niespodzianka – i kosztowna przy tym – dla pacjentów, którzy wierzą, że Medicare zapewni takie samo pokrycie corocznego badania fizykalnego, jak wielu prywatnych płatników. Podczas gdy Medicare nie pokrywa rocznych badań fizycznych, pokrywa pojedyncze „wstępne profilaktyczne badanie fizyczne”, po którym następują badania zwane „rocznymi wizytami kontrolnymi”.
Zakłopotany? Nie jesteś sam. Różnice pomiędzy tradycyjnym badaniem fizykalnym a tym, jak Medicare podchodzi do corocznych egzaminów, spowodowały ból głowy u świadczeniodawców i beneficjentów od czasu debiutu rocznej wizyty Medicare w 2011 roku.
W rzeczywistości, badania opublikowane w JAMA wykazały, że tylko około 16% beneficjentów Medicare otrzymało wizytę wellness w 2014 roku. Chociaż liczba ta znacznie wzrosła od 2011 roku, to nadal jest dość niska. Jednym z czynników przyczyniających się do tego było prawdopodobnie zamieszanie wśród beneficjentów dotyczące różnic pomiędzy corocznym badaniem Medicare typu wellness a corocznym badaniem fizykalnym.
Dla świadczeniodawców, to zamieszanie może prowadzić do niezadowolonych pacjentów, takich jak Beverly Dunn, i wyzwania zbierania sald od pacjentów. Może to również przyczynić się do kodowania i błędów w rozliczeniach, które powodują odmowy i inne problemy, które opóźniają płatności refundacji.
Zanim zajmiemy się tym, dlaczego „nie” jest odpowiedzią na pytanie: „Czy Medicare płaci za coroczne badania fizykalne?” i co powinni zrobić świadczeniodawcy, aby skutecznie rozwiązać problem, warto zdefiniować pojęcie corocznego badania fizykalnego, corocznej wizyty kontrolnej i wstępnego profilaktycznego badania fizykalnego.
Doroczne badanie lekarskie
Roczne badanie lekarskie
Zacznijmy od omówienia pojęcia znanego większości ludzi: coroczne badanie lekarskie. Definiując to pojęcie, Dignity Health stwierdza: „Dokładne badanie fizykalne obejmuje wszystkie palce u stóp i trwa zazwyczaj około 30 minut. Mierzy ono ważne parametry życiowe – temperaturę, ciśnienie krwi i tętno – oraz ocenia ciało pacjenta za pomocą obserwacji, palpacji, wstrząsów i osłuchiwania.” Dodatkowo, lekarz wykonujący badanie może również przeprowadzić testy (np. pobieranie krwi, żądanie próbki moczu).
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) zauważa, że „rutynowe badanie fizykalne” nie jest objęte Medicare. W związku z tym, pacjenci Medicare będą musieli pokryć cały koszt usługi (chyba, że dodatkowe ubezpieczenie zapewnia pokrycie).
Roczna wizyta wellness
Teraz na roczną wizytę wellness, czasami określaną jako AWV, która została ustanowiona przez Affordable Care Act. Jak zauważa Medicare.gov, beneficjenci posiadający Medicare Part B dłużej niż rok kwalifikują się do tej usługi raz na 12 miesięcy. Podczas tych wizyt, dostawca opracowuje lub aktualizuje spersonalizowany plan prewencyjny, aby pomóc zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia choroby i niepełnosprawności. Wizyta może obejmować szeroki zakres usług, takich jak przegląd historii medycznej i rodzinnej, opracowanie/aktualizacja aktualnych dostawców i recept, zebranie rutynowych pomiarów, opcje leczenia czynników ryzyka oraz opracowanie harmonogramu badań przesiewowych. Świadczeniodawcy proszą również pacjentów o wypełnienie oceny ryzyka zdrowotnego (HRA) i mogą wykonać ocenę zaburzeń poznawczych w celu poszukiwania oznak choroby Alzheimera lub demencji. Pacjenci Medicare nie płacą nic za coroczną wizytę kontrolną.
Wstępne profilaktyczne badanie fizykalne
Na koniec przejrzyjmy elementy wstępnego profilaktycznego badania fizykalnego, zwanego również IPPE lub wizytą profilaktyczną „Witamy w Medicare”. Jest to usługa świadczona nowo zarejestrowanym beneficjentom Medicare raz w ciągu pierwszych 12 miesięcy, w których są objęci Medicare Part B. Jak zauważa Medicare.gov, wizyta obejmuje przegląd historii medycznej i społecznej pacjenta dotyczącej zdrowia oraz edukację i doradztwo w zakresie usług profilaktycznych. Również zawarte w tym przeglądzie: usługi, takie jak badania przesiewowe ryzyka zdrowotnego, szczepienia przeciw grypie i skierowania do innej opieki; rutynowe pomiary; obliczenie wskaźnika masy ciała; badanie wzroku; ocena potencjalnego ryzyka depresji; oraz pisemny plan nakreślający potrzebne usługi. Ta wizyta jest pokryta tylko raz i tylko wtedy, gdy jest przeprowadzona w ciągu 12 miesięcy od zapisania się do Części B.
Zrozumienie dlaczego Medicare nie płaci za coroczne badania fizykalne
Teraz, gdy podsumowaliśmy różne usługi świadczone podczas tych corocznych badań i wizyt, możemy zbadać dlaczego Medicare pokrywa tylko coroczne wizyty odnowy biologicznej (i pojedyncze wstępne profilaktyczne badanie fizykalne), a nie coroczne badania fizykalne.
Powód staje się bardziej oczywisty, gdy uprościmy różnice pomiędzy corocznym badaniem fizykalnym a coroczną wizytą odnowy biologicznej. Jak stwierdza cytowany wcześniej artykuł KHN, „Coroczne badanie fizykalne zazwyczaj obejmuje badanie lekarskie wraz z badaniem krwi lub innymi testami. Roczna wizyta kontrolna nie obejmuje badania fizykalnego, z wyjątkiem sprawdzenia rutynowych pomiarów, takich jak wzrost, waga i ciśnienie krwi.” UNC School of Medicine zauważa: „Wizyty kontrolne Medicare … mają na celu poprawę ogólnego stanu zdrowia poprzez bardziej szczegółowe spojrzenie na ryzyko zdrowotne w oparciu o historię rodziny, zachowania zdrowotne i inne.”
Pomyśl o corocznym badaniu fizykalnym jako bardziej „praktycznym” doświadczeniu, podczas gdy coroczna wizyta kontrolna ma „wyłączone” podejście do oceny. Wydawać by się mogło, że kiedy rząd federalny debatował nad tym, co pokryć w ramach tradycyjnego Medicare, decyzja dotyczyła szerszego spojrzenia na zdrowie beneficjenta. W dyskusji na temat corocznych wizyt kontrolnych, AARP stwierdza, że „Wizyta ta daje obraz aktualnego stanu zdrowia jako punkt odniesienia dla przyszłych corocznych wizyt, i jest przeznaczona jako usługa prewencyjna – sposób na wczesne wychwycenie potencjalnie poważnych problemów zdrowotnych.”
Decyzja, aby płacić za coroczne egzaminy Medicare wellness zamiast corocznego badania fizykalnego nie oznacza, że coroczne badania fizyczne są nieważne. Raczej wydaje się, że rząd federalny uważa, że coroczne wizyty odnowy biologicznej są ważniejsze dla długoterminowego zdrowia beneficjenta Medicare. Beneficjenci Medicare mogą nadal otrzymywać coroczne badania fizykalne od swoich lekarzy pierwszego kontaktu, ale opłaty, jak omówiono wcześniej, będą zazwyczaj stosowane do tej usługi. Dla pacjentów posiadających plan Medicare Advantage, coroczne badanie fizykalne może być wliczone w zakres świadczeń.
Wskazówki, jak rozwiązać problem corocznego badania fizykalnego w Medicare
Jak wspomniano wcześniej, zamieszanie pomiędzy corocznym badaniem wellness a corocznym badaniem fizykalnym może powodować niezadowolenie pacjentów i bóle głowy związane ze zwrotem kosztów dla świadczeniodawców. Oto pięć wskazówek, które pomogą sprostać tym wyzwaniom.
Upewnij się, że pacjenci rozumieją usługę, którą otrzymają.
Jeśli pacjent Medicare prosi o zaplanowanie corocznego badania fizykalnego, personel powinien poświęcić czas na sprawdzenie, czy to jest to, czego pacjent sobie życzy. Rozmowa z pacjentem powinna obejmować takie kwestie, jak omówienie różnic pomiędzy corocznym badaniem odnowy biologicznej a corocznym badaniem fizykalnym a IPPE (jeśli dotyczy), co będzie, a czego nie będzie pokrywało ubezpieczenie pacjenta, oraz ile pieniędzy pacjent będzie musiał zapłacić z własnej kieszeni za zaplanowane badanie.
Poprzez zapoznanie się z tymi rozróżnieniami przed wykonaniem usługi, zmniejszysz prawdopodobieństwo negatywnego doświadczenia pacjenta z powodu niespodziewanego rachunku medycznego. Kiedy pacjenci są niezadowoleni, zbieranie ich część rachunku często staje się trudniejsze, a oni mogą dać upust swoim frustracjom, co może negatywnie wpłynąć na reputację dostawcy i oceny online.
Bądź przejrzysty o dodatkowych usługach.
Czy wykonujesz coroczny egzamin wellness, coroczny egzamin fizyczny, lub IPPE, może się okazać, że warto zapewnić zabiegi lub dodatkowe usługi profilaktyczne niekoniecznie objęte w ramach tych rutynowych badań. Przed przystąpieniem do tych zabiegów lub usług, należy wyjaśnić pacjentom, dlaczego je zalecasz i ile będą one prawdopodobnie kosztować pacjentów. Pomoże to uniknąć problemów, które zostały wcześniej zauważone.
Dokumentuj, koduj i rozliczaj prawidłowo.
Po wykonaniu usługi (usług) kluczowa jest właściwa dokumentacja. Świadczeniodawcy powinni upewnić się, że dokumentują właściwą usługę, która jest świadczona, bez żadnych niejasności. Pomoże to zapewnić, że usługa jest prawidłowo zakodowana, co powinno następnie pozwolić rachmistrzom na wystawienie rachunku dla właściwego ubezpieczenia (ubezpieczeń) i zebranie odpowiedniej kwoty od pacjentów.
Edukacja jest kluczowa dla konsekwentnego i właściwego wykonania tych kroków. Personel powinien zostać przeszkolony w zakresie różnic pomiędzy roczną wizytą kontrolną Medicare a rocznym badaniem fizykalnym a IPPE oraz dlaczego te różnice mają znaczenie z punktu widzenia kodowania, rozliczania i zwrotu kosztów. Rozważ stworzenie arkusza pomocniczego, który pomoże przypomnieć personelowi o różnicach podczas wypełniania dokumentacji.
Przypominanie pacjentom Medicare o ich corocznych badaniach odnowy biologicznej.
Zastanów się nad sposobami skutecznego przypominania pacjentom o ich świadczeniach z tytułu corocznych badań odnowy biologicznej. Biorąc pod uwagę, jak wielu pacjentów Medicare nie korzysta z tej objętej ubezpieczeniem usługi, poprawa komunikacji z pacjentami może pomóc w znacznym zwiększeniu objętości Twojej praktyki.
Inwestuj w technologię usług profilaktycznych.
Inwestowanie we właściwą technologię może pomóc Twojej praktyce zmniejszyć czas poświęcany na usługi profilaktyczne, takie jak coroczny egzamin wellness, jednocześnie zwiększając zwrot kosztów. Jedną z takich technologii jest Prevounce. Ta konfigurowalna, holistyczna platforma usprawnia weryfikację kwalifikowalności, kontakt z pacjentem i przyjmowanie, rozliczanie i kodowanie, wymagania dotyczące dokumentacji, zgodność (np. MIPS, MACRA) i wiele innych. Zaplanuj demonstrację już dziś!
