David Rubin, MD, niedawno poprowadził sesję informacyjną dla pacjentów zatytułowaną „Dlaczego nie wyleczyliśmy choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego?”. Rubin, który jest szefem sekcji Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia na Uniwersytecie Medycznym w Chicago, był współgospodarzem sesji wraz z Russellem Cohenem, MD, dyrektorem Centrum Chorób Zapalnych Jelit na UChicago Medicine. Powiedział on, że pomysł na ich sesję zrodził się z podobnego pytania zadanego przez pacjenta wiele lat temu.
„Prowadziłem wykład dla pacjentów na temat zarządzania nieswoistymi zapaleniami jelit. Ktoś potem podszedł do mnie i powiedział: 'Doktorze Rubin, to był świetny wykład, ale ani razu nie wspomniał pan o lekarstwie. Chcemy usłyszeć o lekarstwach” – powiedział. „To naprawdę odbiło się na mnie w sposób, który był głęboki. Byłem tak skupiony na tym, co robimy na co dzień, że traciłem z oczu szerszy obraz.”
Rozmawialiśmy ostatnio z Rubinem o tym, co oznaczałoby „wyleczenie” choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, znanych pod wspólną nazwą nieswoistych zapaleń jelit lub IBD. Powiedział on, że kluczem do osiągnięcia tego celu jest pomoc każdemu pacjentowi w zrozumieniu, że IBD to tak naprawdę szereg chorób, które wymagają szeregu specyficznych, spersonalizowanych metod leczenia, aby kontrolować objawy do punktu, w którym można zacząć myśleć o wyleczeniu. Poniżej przedstawiamy zredagowaną wersję tej rozmowy.
UChicagoMed: Co mówi Pan teraz pacjentom, kiedy pytają, dlaczego nie ma lekarstwa na IBD?
David Rubin, MD: Są różne sposoby podejścia do tego pytania, ale jednym z nich jest przypomnienie im, że tak naprawdę nie leczymy żadnych przewlekłych chorób człowieka, z wyjątkiem infekcji. Większość z tych problemów nie jest uleczalna, ponieważ są tak skomplikowane.
Nazwaliśmy chorobę Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego jako dwie choroby, ale zdaliśmy sobie sprawę, że jest to może 50 do 100 różnych chorób, które nakładają się na siebie.
Ciało może wyrażać się w bardzo specyficzny i ograniczony sposób, więc wszystko, co powoduje nadaktywność zapalenia lub brak równowagi w odpowiedzi immunologicznej, może wyglądać jak jedna z tych chorób. Tak więc pierwsza część jest taka, że kiedy mówisz o „lekarstwie”, powinieneś tak naprawdę mówić o „lekarstwach”, a kiedy mówisz o lekarstwach, musisz zdefiniować, czym są wszystkie różne podgrupy chorób.Drugą częścią tego jest to, że nawet kiedy możemy wyizolować bardzo specyficzny, podobny typ choroby, zdaliśmy sobie sprawę, że nadal istnieje bardzo złożona interakcja pomiędzy genetyką i środowiskiem, która prowadzi do tego. To sprawia, że bardzo trudno jest dowiedzieć się, jak ją leczyć.
Ponieważ choroba może być jedną z wielu różnych, złożonych rzeczy, leczenie może być również bardzo złożonym zestawem rzeczy. Czy uważasz, że to trudniejsze do zrozumienia dla pacjenta, że lekarstwo nie jest tylko jedną rzeczą?
To frustrujące dla ludzi. Chcą wierzyć, że mogą zostać wyleczeni i chcą zminimalizować ekspozycję na terapię, i my to rozumiemy. Nie wydaje mi się, żeby to było trudne do zrozumienia dla pacjenta, kiedy już się to wyjaśni, ale myślę, że zbyt często lekarze tego nie wyjaśniają.
Musimy podkreślać, że każdy, kto ma IBD jest inny, a ludzie mają różne formy, kształty i smaki IBD w oparciu o wszystkie te różne czynniki. Kiedy pacjent zrozumie, że „moje IBD to moje IBD”, powinien zrozumieć, że sposób leczenia, reakcja na leczenie i nasze długoterminowe korzyści zdrowotne mogą być różne i muszą być dostosowane do jego potrzeb. Chcemy powiedzieć: „Oto dlaczego nie wyleczyliśmy IBD, ale w rzeczywistości mamy kilka opcji, które zapewniają to, co najbliższe wyleczeniu, a z czego możecie nie zdawać sobie sprawy”. Obecnie zmieniliśmy naturalną historię tych chorób dla większości pacjentów.
Jakie są niektóre z najbardziej obiecujących nowych osiągnięć w leczeniu IBD?
Pierwszą rzeczą, która jest najbardziej obiecująca, nie jest właściwie nowy zestaw leków, ale zmiana strategii z istniejącymi terapiami. Nauczyliśmy się, jak właściwie je stosować, to znaczy we właściwym czasie u właściwych pacjentów, optymalizować je i osiągać obiektywne punkty końcowe dzięki strategii zwanej „treat to target”. Określamy cel dla pacjenta, którym może być zmniejszenie stanu zapalnego lub wygojenie błony śluzowej, i dostosowujemy leczenie sekwencyjnie, aż do osiągnięcia tego celu. W ten sposób możemy osiągnąć znacznie lepszą kontrolę u większości pacjentów.
Druga część to pojawienie się dodatkowych terapii celowanych, które są albo specyficzne dla jelit, co oznacza, że są skierowane tylko na układ odpornościowy jelit, co jest miłe, albo skierowane na różne elementy układu odpornościowego, których wcześniej nie stosowaliśmy w IBD.
Drugą ważną rzeczą, która zmieni się w świecie IBD w ciągu najbliższych dwóch lat, jest wejście na rynek amerykański terapii biopodobnych. Są to leki, które są biologicznie podobne do istniejących terapii biologicznych, które mamy, więc najbliższym porównaniem jest stwierdzenie, że jest to jak generyczny lek biologiczny. Spowoduje to obniżenie cen wielu z tych terapii, a kiedy cena spadnie, sądzimy, że więcej płatników i więcej osób będzie chciało je stosować. Wiemy, że te terapie zapewniają najlepszą kontrolę, więc miejmy nadzieję, że obniżymy poprzeczkę, aby ludzie mogli korzystać z dobrych terapii, które zmienią ich sposób działania.
Dalej na horyzoncie, jakiego rodzaju badania są prowadzone w zakresie IBD?
Jednym z największych obszarów badań jest mikrobiom i zrozumienie środowiska organizmów żyjących w jelitach. Jeśli więc uda się zrozumieć nieco więcej na temat tego, co dzieje się z organizmami żyjącymi w jelicie grubym, i połączyć to z różnymi czynnikami genetycznymi związanymi z chorobą, zaczniemy znajdować wzorce, w których istnieje genetyczna podatność na chorobę. W połączeniu z określoną grupą organizmów lub ekosystemem w jelitach, który z jakiegoś powodu wykorzystuje tę genetyczną podatność, prowadzi to do niekontrolowanej odpowiedzi.
Można sobie wyobrazić, że w przyszłości, kiedy będziemy mieli trochę lepszy kontakt z tą chorobą, będziemy w stanie celować w gospodarza, modyfikując odpowiedź immunologiczną za pomocą niektórych terapii, które mamy teraz, lub być może niektórych przyszłych terapii. Następnie będziemy również celować w ekosystem w jelitach, manipulując mikrobiomem w jakiś sposób, aby zapewnić lepszą kontrolę nad tym, co się dzieje, wyłączając nieprawidłową lub immunologiczną odpowiedź.
Co według Pana jest rozsądnym oczekiwaniem, aby powiedzieć pacjentom, którzy pytają Pana, czy mogą być „wyleczeni”?
Pacjenci powinni być uspokojeni, że szukamy lekarstw. Nie poddaliśmy się. W internecie jest kilku ludzi, którzy wierzą w ten spisek Big Pharmy. Rzeczywistość jest taka, że nigdy nie wydaliśmy więcej, nie zainwestowaliśmy więcej, ani nie mieliśmy mądrzejszych ludzi pracujących nad przyczyną IBD niż mamy teraz. To jest ważna wiadomość.
Druga część jest taka, że podczas gdy szukamy lekarstwa, nie powinniśmy ignorować faktu, że nadal powinieneś mieć swój stan leczony i pod kontrolą. Możemy to zrobić teraz lepiej niż kiedykolwiek wcześniej, a ci, którzy nadal wierzą w magiczne myślenie, że niesprawdzone strategie w jakiś sposób zadziałają dla nich, że jeśli tylko zmienią dietę, to wyzdrowieją, są niestety w zaprzeczeniu i prawdopodobnie również poniosą konsekwencje tej strategii.
Ale przyjmując strategię treat to target, polegającą na poszukiwaniu obiektywnych markerów kontroli choroby, jeśli pacjent nie chce stosować zalecanych terapii, każda strategia może być utrzymywana w tym samym standardzie. Lekarz może więc współpracować z pacjentem i powiedzieć: „Dobrze. Jeśli naprawdę wierzysz, że dieta jest tym, co to wywołało i chcesz spróbować zmodyfikować swoją dietę, aby to wyleczyć, jestem skłonny ci na to pozwolić. Dam ci sześć tygodni, co jest wystarczającym czasem, aby zobaczyć reakcję, a następnie powtórzymy twoje badania i zobaczymy, czy ci się poprawiło.” Potem, kiedy zobaczysz, czy się poprawiło, czy nie, wtedy będziemy dalej razem iść do przodu. Myślę, że to uznanie było ogromnym postępem w naszej dziedzinie.