Populacja pediatryczna – dzieci i młodzież w wieku poniżej 18 lat: Zachowania związane z samobójstwem (próba samobójcza i myśli samobójcze) oraz wrogość (dominująca agresja, zachowania opozycyjne i gniew) były częściej obserwowane w badaniach klinicznych wśród dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi w porównaniu z dziećmi i młodzieżą leczonymi placebo. Fluoksetyna powinna być stosowana u dzieci i młodzieży w wieku od 8 do 18 lat wyłącznie w leczeniu umiarkowanych do ciężkich epizodów dużej depresji i nie powinna być stosowana w innych wskazaniach.
Jeśli, w oparciu o potrzebę kliniczną, zostanie jednak podjęta decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie monitorowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Ponadto, dostępne są jedynie ograniczone dowody dotyczące długoterminowego wpływu na bezpieczeństwo stosowania u dzieci i młodzieży, w tym wpływu na wzrost, dojrzewanie płciowe oraz rozwój poznawczy, emocjonalny i behawioralny (patrz punkt 5.3).
W 19-tygodniowym badaniu klinicznym obserwowano zmniejszony przyrost wysokości i masy ciała u dzieci i młodzieży leczonych fluoksetyną (patrz punkt 5.1). Nie ustalono, czy istnieje wpływ na osiągnięcie prawidłowego wzrostu u dorosłych. Nie można wykluczyć możliwości opóźnienia dojrzewania płciowego (patrz punkty 5.3 i 4.8). Należy zatem monitorować wzrost i rozwój pokwitania (wzrost, masa ciała i stopień zaawansowania w skali TANNER) podczas leczenia fluoksetyną i po jego zakończeniu. W przypadku spowolnienia któregokolwiek z nich należy rozważyć skierowanie pacjenta do pediatry.
W badaniach klinicznych z udziałem dzieci często zgłaszano występowanie manii i hipomanii (patrz punkt 4.8). Dlatego zaleca się regularne monitorowanie występowania manii/hipomanii. Należy przerwać stosowanie fluoksetyny u każdego pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną.
Ważne jest, aby lekarz przepisujący produkt leczniczy dokładnie omówił ryzyko i korzyści wynikające z leczenia z dzieckiem/młodzieżą i (lub) jego rodzicami.
Suicydia/myśli samobójcze lub pogorszenie stanu klinicznego:
Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa (zdarzenia związane z samobójstwem). Ryzyko to utrzymuje się do czasu wystąpienia znacznej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni lub dłużej leczenia, pacjenci powinni być ściśle monitorowani do czasu wystąpienia takiej poprawy. Z doświadczenia klinicznego wynika, że ryzyko samobójstwa może się zwiększyć we wczesnych etapach powrotu do zdrowia.
Inne schorzenia psychiatryczne, w których przepisywana jest fluoksetyna, mogą być również związane ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń związanych z samobójstwem. Ponadto, schorzenia te mogą współwystępować z dużym zaburzeniem depresyjnym. Dlatego te same środki ostrożności, które należy zachować podczas leczenia pacjentów z dużym zaburzeniem depresyjnym, powinny być przestrzegane podczas leczenia pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi.
Pacjenci z wydarzeniami związanymi z samobójstwem w wywiadzie lub pacjenci wykazujący znaczny stopień myśli samobójczych przed rozpoczęciem leczenia są znani z tego, że są bardziej narażeni na ryzyko myśli samobójczych lub prób samobójczych i powinni być dokładnie monitorowani podczas leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w przypadku stosowania leków przeciwdepresyjnych w porównaniu z placebo u pacjentów w wieku poniżej 25 lat.
Terapii lekami powinien towarzyszyć ścisły nadzór nad pacjentami, zwłaszcza tymi z grupy wysokiego ryzyka, zwłaszcza we wczesnym okresie leczenia i po zmianie dawki.
Pacjentów (i opiekunów pacjentów) należy poinformować o konieczności monitorowania pogorszenia stanu klinicznego, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a także o konieczności natychmiastowego zasięgnięcia porady lekarskiej w przypadku wystąpienia tych objawów.
Działanie na układ sercowo-naczyniowy:
W okresie po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT i komorowych zaburzeń rytmu serca, w tym torsade de pointes (patrz punkty 4.5, 4.8 i 4.9).
Fluoksetyna powinna być stosowana z ostrożnością u pacjentów z takimi stanami, jak wrodzony zespół długiego QT, wydłużenie odstępu QT w wywiadzie rodzinnym lub inne stany kliniczne predysponujące do wystąpienia arytmii (np, hipokaliemia, hipomagnezemia, bradykardia, ostry zawał mięśnia sercowego lub niewyrównana niewydolność serca) lub zwiększoną ekspozycją na fluoksetynę (np. zaburzenia czynności wątroby), lub jednoczesnym stosowaniem z produktami leczniczymi, o których wiadomo, że wywołują wydłużenie odstępu QT i (lub) torsade de pointes (patrz punkt 4.5).
Jeżeli leczeni są pacjenci ze stabilną chorobą serca, przed rozpoczęciem leczenia należy rozważyć wykonanie przeglądu EKG. Jeśli podczas leczenia fluoksetyną wystąpią objawy zaburzeń rytmu serca, leczenie należy odstawić i wykonać EKG.
Odwracalne nieselektywne inhibitory monoaminooksydazy (np. iproniazyd):
Zgłaszano kilka przypadków poważnych, a niekiedy śmiertelnych reakcji u pacjentów otrzymujących SSRI w skojarzeniu z nieodwracalnym nieselektywnym inhibitorem monoaminooksydazy (MAOI).
Przypadki te charakteryzowały się cechami przypominającymi zespół serotoninowy (który może być mylony z (lub rozpoznawany jako) złośliwy zespół neuroleptyczny). Cyproheptadyna lub dantrolen mogą przynieść korzyść pacjentom doświadczającym takich reakcji. Objawy interakcji z MAOI obejmują: hipertermię, sztywność, mioklonie, niestabilność autonomiczną z możliwymi szybkimi wahaniami parametrów życiowych, zmiany stanu psychicznego obejmujące splątanie, drażliwość i skrajne pobudzenie postępujące do delirium i śpiączki.
Z tego względu fluoksetyna jest przeciwwskazana w skojarzeniu z nieodwracalnym nieselektywnym IMAO (patrz punkt 4.3).
Ze względu na dwutygodniowe działanie tego ostatniego, leczenie fluoksetyną należy rozpocząć dopiero po 2 tygodniach od odstawienia nieodwracalnego nieselektywnego IMAO. Podobnie, przed rozpoczęciem stosowania nieodwracalnego, nieselektywnego IMAO powinno upłynąć co najmniej 5 tygodni po przerwaniu leczenia fluoksetyną.
Zespół serotoninowy lub zdarzenia podobne do złośliwego zespołu neuroleptycznego:
W rzadkich przypadkach zgłaszano wystąpienie zespołu serotoninowego lub zdarzeń podobnych do złośliwego zespołu neuroleptycznego w związku z leczeniem fluoksetyną, zwłaszcza podawaną w skojarzeniu z innymi lekami serotoninergicznymi (m.in. L-tryptofanem), opioidami (takimi jak buprenorfina) i (lub) lekami neuroleptycznymi (patrz punkt 4.5). Ponieważ zespoły te mogą prowadzić do stanów potencjalnie zagrażających życiu, leczenie fluoksetyną należy przerwać, jeśli wystąpią takie zdarzenia (charakteryzujące się zespołami objawów, takich jak hipertermia, sztywność, mioklonie, niestabilność autonomiczna z możliwymi szybkimi wahaniami parametrów życiowych, zmiany stanu psychicznego, w tym splątanie, drażliwość, skrajne pobudzenie postępujące do majaczenia i śpiączki) i należy rozpocząć wspomagające leczenie objawowe.
Mania:
Antydepresanty należy stosować z ostrożnością u pacjentów z manią/hipomanią w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku wszystkich leków przeciwdepresyjnych, fluoksetynę należy odstawić u każdego pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną.
Wykrwawienie:
Zgłaszano występowanie skórnych zaburzeń krwawienia, takich jak wybroczyny i plamica, podczas stosowania leków z grupy SSRI. Zgłaszano, że podczas leczenia fluoksetyną wybroczyny występowały rzadko. Inne objawy krwotoczne (np. krwotoki ginekologiczne, krwawienia z przewodu pokarmowego oraz inne krwawienia skórne lub śluzówkowe) zgłaszano rzadko. Zaleca się ostrożność u pacjentów przyjmujących SSRI, szczególnie podczas jednoczesnego stosowania z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, lekami, o których wiadomo, że wpływają na czynność płytek krwi (np. atypowe leki przeciwpsychotyczne, takie jak klozapina, fenotiazyny, większość TCA, aspiryna, NLPZ) lub innymi lekami, które mogą zwiększać ryzyko krwawienia, a także u pacjentów z zaburzeniami krwawienia w wywiadzie (patrz punkt 4.5). SSRIs/SNRIs mogą zwiększać ryzyko krwotoku poporodowego (patrz punkty 4.6, 4.8).
Napady drgawkowe:
Napady drgawkowe stanowią potencjalne ryzyko związane ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych. Dlatego, podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, fluoksetynę należy wprowadzać ostrożnie u pacjentów, u których w przeszłości występowały napady drgawek. Leczenie należy przerwać u każdego pacjenta, u którego wystąpią napady drgawkowe lub u którego zwiększy się częstość napadów. Należy unikać stosowania fluoksetyny u pacjentów z niestabilnymi zaburzeniami napadowymi/padaczką, a pacjenci z kontrolowaną padaczką powinni być uważnie monitorowani (patrz punkt 4.5).
Terapia elektrokonwulsyjna (ECT):
Były rzadkie doniesienia o przedłużającym się występowaniu napadów drgawkowych u pacjentów przyjmujących fluoksetynę poddawanych leczeniu ECT, dlatego zaleca się zachowanie ostrożności.
Tamoksyfen:
Fluoksetyna, silny inhibitor CYP2D6, może prowadzić do zmniejszenia stężenia endoksyfenu, jednego z najważniejszych aktywnych metabolitów tamoksyfenu. Dlatego, jeśli to tylko możliwe, należy unikać stosowania fluoksetyny podczas leczenia tamoksyfenem (patrz punkt 4.5).
Akatyzja/niepokój psychoruchowy:
Stosowanie fluoksetyny było związane z rozwojem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub niepokojącym niepokojem i potrzebą ruchu, którym często towarzyszy niezdolność do siedzenia lub stania w miejscu. Jest najbardziej prawdopodobne, że objawy te wystąpią w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów, u których wystąpią te objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe
Cukrzyca:
W przypadku pacjentów z cukrzycą, leczenie SSRI może zmieniać kontrolę glikemii. Podczas leczenia fluoksetyną występowała hipoglikemia, a po przerwaniu leczenia wystąpiła hiperglikemia. Konieczne może być dostosowanie dawki insuliny i (lub) doustnych leków hipoglikemizujących.
Działanie wątroby/nerek:
Fluoksetyna jest w znacznym stopniu metabolizowana przez wątrobę i wydalana przez nerki. U pacjentów ze znacznymi zaburzeniami czynności wątroby zaleca się stosowanie mniejszej dawki, np. dawkowanie naprzemienne. Podczas podawania fluoksetyny w dawce 20 mg na dobę przez 2 miesiące, u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (GFR < 10 ml/mm) wymagających dializy nie stwierdzono różnicy w stężeniu fluoksetyny lub norfluoksetyny w osoczu w porównaniu z grupą kontrolną z prawidłową czynnością nerek.
Wysypka i reakcje alergiczne:
Zgłaszano wysypkę, zdarzenia anafilaktoidalne i postępujące zdarzenia ogólnoustrojowe, czasami poważne (obejmujące skórę, nerki, wątrobę lub płuca). Po wystąpieniu wysypki lub innych objawów alergicznych, dla których nie można określić alternatywnej etiologii, fluoksetynę należy odstawić.
Zmniejszenie masy ciała:
Zmniejszenie masy ciała może wystąpić u pacjentów przyjmujących fluoksetynę, ale zwykle jest proporcjonalne do wyjściowej masy ciała.
Zaburzenia czynności seksualnych:
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)/inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą powodować objawy zaburzeń seksualnych (patrz punkt 4.8). Istnieją doniesienia o długotrwałych zaburzeniach czynności seksualnych, w przypadku których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI/SNRI.
Objawy odstawienia obserwowane po przerwaniu leczenia SSRI:
Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia są częste, szczególnie w przypadku nagłego przerwania leczenia (patrz punkt 4.8). W badaniach klinicznych, działania niepożądane obserwowane po przerwaniu leczenia wystąpiły u około 60% pacjentów zarówno w grupie fluoksetyny, jak i placebo. Spośród tych zdarzeń niepożądanych, 17% w grupie fluoksetyny i 12% w grupie placebo miało ciężki charakter.
Ryzyko wystąpienia objawów odstawiennych może zależeć od kilku czynników, w tym od czasu trwania i dawki terapii oraz szybkości zmniejszania dawki. Najczęściej zgłaszanymi reakcjami są zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne marzenia senne), astenia, pobudzenie lub niepokój, nudności i (lub) wymioty, drżenie i ból głowy. Na ogół objawy te są łagodne lub umiarkowane, jednak u niektórych pacjentów mogą być bardzo nasilone. Zwykle występują one w ciągu kilku pierwszych dni po przerwaniu leczenia. Na ogół objawy te są samoograniczające się i ustępują w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą być długotrwałe (2-3 miesiące lub dłużej). Dlatego zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki fluoksetyny podczas przerywania leczenia przez okres co najmniej jednego do dwóch tygodni, w zależności od potrzeb pacjenta (patrz punkt 4.2).
Mydriasis:
Zgłaszano występowanie mydriazy w związku ze stosowaniem fluoksetyny; dlatego należy zachować ostrożność przepisując fluoksetynę pacjentom z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub pacjentom z ryzykiem wystąpienia ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania.
Laktoza:
Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi problemami nietolerancji galaktozy, całkowitego niedoboru laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.