Guinguette Marais Poitevin

Podsumowanie

Dysplazja szyjki macicy to nieprawidłowa zmiana w komórkach szyjki macicy. Wczesne zmiany, zwane przez lekarzy zmianami o niskim stopniu zaawansowania, mogą się utrzymywać i przekształcić w zmiany o wysokim stopniu zaawansowania, które mogą prowadzić do raka szyjki macicy. Łagodnie nieprawidłowe komórki szyjki macicy zwykle ustępują samoistnie. Zarówno dysplazja szyjki macicy, jak i rak szyjki macicy mogą być najskuteczniej leczone, jeśli zostaną wcześnie wykryte. Wirus przenoszony drogą płciową, zwany HPV (wirus brodawczaka ludzkiego), powoduje większość przypadków dysplazji szyjki macicy i wszystkie nowotwory szyjki macicy. Dysplazja szyjki macicy jest powszechna u osób zakażonych wirusem HIV, które mają szyjkę macicy. Jednakże, wśród nosicieli HIV żyjących w krajach o wysokim dochodzie, którzy otrzymują regularny monitoring ginekologiczny i opiekę, rak szyjki macicy nie jest powszechny.

Słowa, których tu używamy – CATIE jest zobowiązane do używania języka, który jest odpowiedni dla każdego. Ludzie używają różnych terminów do opisania swoich narządów płciowych. Niniejszy tekst używa terminów medycznych, takich jak pochwa i penis, do opisania narządów płciowych. Osoby cisgenderi często mogą identyfikować się z tymi terminami. Niektóre osoby transgenderii mogą używać innych określeń, takich jak otwór z przodu czy strapless. CATIE uznaje i szanuje fakt, że ludzie używają słów, z którymi jest im najwygodniej.

Kluczowe informacje na temat HPV dla klientów są dostępne tutaj.

Dysplazja i rak szyjki macicy

Szyjka macicy jest otworem macicy, który prowadzi do pochwy. Szyjkę macicy można wyczuć czubkiem palca wewnątrz pochwy.

W dysplazji szyjki macicy, nieprawidłowe komórki rozwijają się na powierzchni szyjki macicy. Te nieprawidłowe komórki nazywane są zmianami chorobowymi. Zmiany dysplazji szyjki macicy mogą ulec regresji (co oznacza, że zmniejszają się, a nawet mogą zniknąć), utrzymywać się (zmiany pozostają obecne, ale nie zmieniają się) lub przekształcić się w zmiany o wysokim stopniu zaawansowania lub w raka szyjki macicy.

Rak szyjki macicy to nieprawidłowy wzrost komórek szyjki macicy. W ciągu kilku lat nieprawidłowe zmiany na szyjce macicy mogą powoli przekształcić się w raka.1-3

Co powoduje dysplazję szyjki macicy i raka?

Dysplazja szyjki macicy i rak zostały powiązane z bardzo powszechnym wirusem zwanym wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). Istnieje ponad 100 szczepów wirusa HPV, z których około 40 może być przenoszonych drogą płciową. Niektóre szczepy powodują brodawki, w tym brodawki narządów płciowych (nieprawidłowe narośla na skórze), niektóre prowadzą do raka narządów płciowych lub odbytu, jelit lub płuc, gardła i jamy ustnej. Niektóre nie mają żadnego znanego działania.

Układ odpornościowy pomaga chronić przed rozwojem dysplazji szyjki macicy i raka. Osoby, których układ odpornościowy jest osłabiony przez leki do przeszczepów lub choroby takie jak HIV, są bardziej narażone na zakażenie wirusem HPV, dysplazję szyjki macicy i raka szyjki macicy. Kobiety i mężczyźni transgenderowi, którzy są nosicielami wirusa HIV są bardziej narażeni na ryzyko, a ryzyko to wydaje się wzrastać wraz ze spadkiem liczby CD4.

Ale wirus HPV jest niezbędny do rozwoju raka szyjki macicy, inne czynniki przyczyniają się do rozwoju dysplazji szyjki macicy i raka. Palenie papierosów ma związek z tym stanem. Substancje chemiczne powodujące raka, zawarte w dymie papierosowym, koncentrują się w płynie szyjki macicy, a te mogą wpływać na zdrowie komórek szyjki macicy, zwiększając ryzyko, że komórki te staną się nieprawidłowe. Wcześniejsze zakażenia przenoszone drogą płciową, wielokrotne zachodzenie w ciążę lub niewłaściwa dieta również zwiększają ryzyko dysplazji szyjki macicy i raka. Ponieważ wirus HPV jest przenoszony drogą płciową, posiadanie wielu partnerów seksualnych zwiększa ryzyko narażenia na zakażenie tym wirusem. Jednak nawet osoby z niewielką liczbą partnerów są nadal narażone na ryzyko zakażenia wirusem HPV.3-6

Objawy

Zazwyczaj nie ma żadnych objawów dysplazji szyjki macicy. Brodawki narządów płciowych są oznaką, że ktoś był narażony na pewne typy wirusa HPV, które różnią się od typów, które najprawdopodobniej prowadzą do dysplazji szyjki macicy i raka. Ważne jest, aby zauważyć, że ludzie mogą być nosicielami wirusa HPV i nie mieć brodawek płciowych ani żadnych innych objawów.

Podobnie, często nie ma fizycznych objawów raka szyjki macicy, zwłaszcza we wczesnych stadiach. W zaawansowanych stadiach raka szyjki macicy, może pojawić się ból w podbrzuszu lub dolnej części pleców, ból lub krwawienie podczas stosunku, nietypowa wydzielina z pochwy lub krwawienie pomiędzy miesiączkami.2,3

Diagnostyka – wymazy Pap i kolposkopia

Regularne badania miednicy, w tym testy Pap i testy HPV mogą pomóc w diagnozowaniu lub monitorowaniu HPV, dysplazji szyjki macicy lub raka. Aby wykonać test Pap, lekarz wprowadza do pochwy malutką szczoteczkę i małą drewnianą szpatułkę i pociera nimi o szyjkę macicy, aby rozluźnić i zebrać komórki. Komórki są rozmazane na szklanym szkiełku, które jest wysyłane do laboratorium do badania. Test Pap pomaga zidentyfikować nieprawidłowe komórki. W przypadku osób zakażonych wirusem HIV, test Pap wykonuje się zwykle dwa razy w ciągu pierwszego roku po zdiagnozowaniu HIV, a następnie raz w roku, jeśli pierwsze dwa testy dały prawidłowe wyniki. Jednak wielu lekarzy, którzy mają pod opieką osoby zakażone wirusem HIV, zaleca wykonywanie testu Pap co sześć miesięcy.

Ale testy Pap są przydatne, mogą dawać wyniki „fałszywie ujemne”. Innymi słowy, laboratorium może określić wynik testu jako „normalny”, podczas gdy w rzeczywistości w komórkach szyjki macicy występują zmiany. Z tego powodu testy HPV są coraz częściej stosowane jako uzupełnienie testów Pap. W przypadku testów na obecność wirusa HPV, lekarze mogą pobrać niewielką ilość płynu z szyjki macicy i poddać go badaniu na obecność wirusa HPV.

Wielu lekarzy zaleca, aby osoby z szyjką macicy, u których niedawno zdiagnozowano HIV, poddały się kolposkopii. Kolposkop jest mikroskopem, który zagląda do pochwy, która została otwarta przez wziernik i pozwala lekarzowi na wizualne zbadanie szyjki macicy. Szyjka macicy jest lekko przemywana słabym roztworem octu, zanim kolposkop zostanie umieszczony na swoim miejscu. Roztwór octu sprawia, że nieprawidłowe komórki wyraźniej odznaczają się na tle otaczającej je tkanki.

Gdy kolposkopia jest wykonywana, lekarz przeprowadza biopsję (usunięcie małego fragmentu tkanki z szyjki macicy), a czasami także łyżeczkowanie (usunięcie tkanki z szyjki macicy). Procedura ta może być nieco bolesna lub powodować skurcze. Próbka biopsji pozwala technikom laboratoryjnym na zbadanie tkanki i potwierdzenie stanu tkanki szyjki macicy.

Pap testy są wykonywane przez lekarzy rodzinnych i ginekologów jako część regularnej opieki medycznej. Jednak kolposkopie i biopsje są wykonywane głównie, ale nie wyłącznie, przez ginekologów.

Osoba zakażona HIV z objawami nieprawidłowości na szyjce macicy, pochwie lub sromie powinna mieć również wykonaną anoskopię, czyli wizualną inspekcję odbytu i kanału odbytu przy użyciu mikroskopu podobnego do kolposkopu. Wynika to z faktu, że zmiany komórkowe wywołane przez HPV mogą wystąpić również w odbycie i prowadzić do dysplazji odbytu.1,7

Wyniki badań

Wyniki badań w kierunku dysplazji szyjki macicy mogą być opisywane za pomocą różnych terminów medycznych.

Wyniki testu papilarnego

Oto niektóre z najczęstszych wyników testów:

• Normalny: Nie ma dowodów na nieprawidłowe zmiany w pobranych komórkach.
• ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance): Komórki są nieprawidłowe, ale nie można postawić jednoznacznej diagnozy. Ten wynik testu może być spowodowany zakażeniem drożdżakami, stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych lub problemami z pobraniem próbki. Zazwyczaj lekarze powtarzają test Pap za kilka tygodni lub badają na obecność typów wysokiego ryzyka wirusa HPV.
• LSIL (Low-grade Squamous Intra-epithelial Lesion): Wynik ten oznacza ostrą infekcję. Jeśli utrzymuje się ona przez co najmniej dwie do trzech wizyt, można założyć, że może prowadzić do raka.
• HSIL (High-grade Squamous Intra-epithelial Lesion): Wynik ten oznacza bardziej zaawansowane zmiany.
• AGC (Atypical Glandular Cells): Te nieprawidłowe komórki są prekursorami około 20% raków szyjki macicy. Komórki te są bardzo trudne do wykrycia.

Wyniki biopsji

• Normalne: Nie ma dowodów na nieprawidłowe zmiany w pobranych komórkach.
• CIN-1 (Cervical Intra-epithelial Neoplasia, grade 1): Wynik ten oznacza łagodną dysplazję lub dysplazję o niskim stopniu zaawansowania. Jeśli utrzymuje się ona przez co najmniej dwie do trzech wizyt, można założyć, że może ona prowadzić do raka. Z tego powodu, CIN-1 jest zwykle leczony.
• CIN- 2 lub CIN-3: Wynik ten oznacza ciężką lub wysokiej klasy dysplazji. Wszystkie lub prawie wszystkie komórki w próbce mogą być przedrakowe i wskazują na potrzebę leczenia w większości przypadków.
• CIS: CIS oznacza carcinoma in situ i oznacza, że znaleziono mały obszar raka. Dalsze badania zostaną przeprowadzone, aby dowiedzieć się, czy rak jest ograniczony do małego obszaru, czy też rozprzestrzenił się (zwany rakiem inwazyjnym).

Jeśli u kogoś zdiagnozowano HPV, nie jest wymagane powiadomienie partnera jako środek zdrowia publicznego, w przeciwieństwie do diagnozy chlamydii, rzeżączki, kiły lub HIV.3,6,8,9

Leczenie

Leczenie dysplazji szyjki macicy i raka różni się w zależności od osoby, w zależności od lokalizacji i wielkości zmiany lub raka, a także od tego, czy zmiana ma niski czy wysoki stopień lub czy rak rozprzestrzenił się na inne części ciała. To, czy dana osoba chce zajść w ciążę, czy nie, również wpływa na decyzje dotyczące leczenia. Osoby z rakiem szyjki macicy mogą zostać skierowane do ginekologa-onkologa lub onkologa – lekarza specjalizującego się w leczeniu nowotworów.

Istnieje kilka sposobów leczenia dysplazji szyjki macicy:

• Krioterapia niszczy zmianę poprzez jej zamrożenie. Zabieg ten można wykonać w gabinecie lekarskim. Może wystąpić pewien dyskomfort lub ból. Po zabiegu, plamienie i wodnista wydzielina są powszechne.
• Leczenie laserem niszczy zmianę za pomocą intensywnej wiązki światła. Procedura ta jest często wykonywana w klinice chirurgii dziennej. To może być niewygodne i może powodować plamienie i absolutorium afterward.
• LEEP oznacza pętli procedury elektrochirurgicznego wycięcia. Zmiana jest usuwana chirurgicznie za pomocą prądu elektrycznego, który przechodzi przez bardzo cienką pętlę drutu i kauteryzuje szyjkę macicy w tym samym czasie, tak że nie krwawi potem.
• Biopsja stożkowa usuwa kawałek tkanki w kształcie stożka z otworu szyjki macicy i może usunąć zmianę lub bardzo mały rak. Zazwyczaj wykonuje się ją w szpitalu za pomocą lasera lub skalpela, a pacjentki otrzymują znieczulenie. Niektóre krwawienie i ból lub dyskomfort jest wspólne po tym zabiegu.

Istnieje kilka opcji leczenia, jeśli rak jest potwierdzone:

• Chirurgia może być stosowany do usuwania tkanki nowotworowej. Jeśli rak się rozprzestrzenił, konieczna może być operacja usunięcia szyjki macicy i macicy, zwana histerektomią. Czasami jajowody, jajniki i węzły chłonne z miednicy są usuwane w tym samym czasie.
• Radioterapia jest często przepisywana w przypadku raka szyjki macicy, który rozprzestrzenił się poza szyjkę. W radioterapii, wysokoenergetyczne promienie są wykorzystywane do zabijania komórek nowotworowych.
• Chemioterapia może być stosowana sama lub jako dodatek do radioterapii, jeśli rak się rozprzestrzenił. Leki przeciwnowotworowe są stosowane we krwi w celu zabicia komórek rakowych.3,7,9

Po leczeniu

Ale dysplazja szyjki macicy i rak mogą być skutecznie leczone, osoby zakażone HIV są w grupie wysokiego ryzyka ponownego pojawienia się tego nowotworu. Ważne jest, aby po zakończeniu leczenia regularnie przeprowadzać badania cytologiczne i kolposkopię co trzy do sześciu miesięcy.10

Dysplazja szyjki macicy, HIV i ART

Ponieważ HIV i HPV są przenoszone drogą płciową, osoby zakażone HIV często są współzakażone obydwoma tymi wirusami. HIV osłabia układ odpornościowy i u osób zakażonych HIV często występuje dysplazja szyjki macicy.

Przyjmowanie ART (terapia antyretrowirusowa HIV) może zmniejszyć produkcję wirusa HIV, poprawić liczbę komórek CD4 i znacznie obniżyć ryzyko rozwoju wielu chorób związanych z AIDS. ART nie może zapobiec rakowi szyjki macicy. Jednak dzięki regularnym badaniom ginekologicznym i testom Pap badania wykazały, że rak szyjki macicy nie występuje często u tych osób w krajach o wysokim dochodzie.11

Prewencja

Praktykowanie bezpieczniejszego seksu poprzez stosowanie prezerwatyw lub uprawianie seksu niepenetracyjnego może pomóc zmniejszyć ryzyko zakażenia wirusem HPV. Prezerwatywy nie eliminują jednak całkowicie ryzyka przeniesienia wirusa HPV, ponieważ wirus może być obecny na skórze, która nie jest objęta prezerwatywą. Prezerwatywy zmniejszają również ryzyko wystąpienia innych chorób przenoszonych drogą płciową, które przyczyniają się do rozwoju dysplazji i raka. Zaprzestanie palenia papierosów może pomóc w zmniejszeniu ryzyka dysplazji szyjki macicy i raka.

W Kanadzie dostępne są trzy szczepionki przeciwko genotypom wirusa HPV. Gardasil jest zatwierdzony do stosowania u „kobiet i mężczyzn w wieku od 9 do 26 lat”. Chroni ona przed HPV typu 16 i 18, które powodują około 70% przypadków raka szyjki macicy, jak również HPV typu 6 i 11, które nie powodują raka, ale powodują około 90% przypadków brodawek na lub wokół narządów płciowych i odbytu. Gardasil 9 chroni przed wirusem HPV typu 6, 11, 16 i 18 oraz typami 31, 33, 45, 52 i 58, które również mogą powodować raka. Cervarix jest zatwierdzony do stosowania tylko u „kobiet w wieku od 10 do 25 lat”. Chroni on tylko przed typami 16 i 18 wirusa HPV.

W badaniach klinicznych z udziałem dziewcząt i młodych kobiet cisgenderi szczepionki zapewniły bardzo wysoki poziom – ponad 90% – ochrony przed powikłaniami, takimi jak dysplazje szyjki macicy i odbytu oraz brodawki narządów płciowych, związanymi z genotypami HPV, których dotyczyły szczepienia. W niektórych badaniach wskaźniki działania ochronnego utrzymywały się przez co najmniej 10 lat po szczepieniu. Aby którakolwiek ze szczepionek zadziałała, konieczne jest podanie trzech dawek w ciągu sześciu miesięcy.

Szczepionki nie zapewniają ochrony przed wirusem HPV, którym ludzie są już zakażeni, ale zapewniają doskonałą ochronę przed wirusem HPV, na którego działanie dana osoba nie była narażona. Nie wykazano również skuteczności szczepionek w leczeniu utrwalonych zakażeń HPV i nie zostały one zatwierdzone w Kanadzie do tego celu. Gardasil i Cervarix powinny być unikane u osób w ciąży. Szczepionkę Gardasil można podawać osobom karmiącym piersią, natomiast szczepionkę Cervarix należy stosować w okresie karmienia piersią tylko wtedy, gdy możliwe korzyści przeważają nad możliwym ryzykiem.

Należy pamiętać, że nawet jeśli ktoś otrzymał jedną ze szczepionek, jest on chroniony tylko przed typami HPV wywołującymi raka, objętymi szczepionką, którą otrzymał. Regularne kontrole lekarskie z badaniem miednicy i badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy z testami Pap dla kobiet i transmężczyzn w wieku 20 lat oraz testy wirusologiczne rozpoczynające się w wieku 30 lat są nadal potrzebne, aby pomóc wszystkim ludziom, niezależnie od ich statusu HIV, zmniejszyć ryzyko raka szyjki macicy i uważać na oznaki dysplazji szyjki macicy i raka.1,3,5,12-15

Podsumowanie

Dysplazja szyjki macicy nie jest rakiem, ale musi być leczona, aby zapobiec możliwości przekształcenia się w raka. Rak szyjki macicy jest poważnym schorzeniem, szczególnie dla osób zakażonych wirusem HIV. Im wcześniej zostanie wykryty, tym większe są szanse na skuteczne leczenie.

Ryzyko nabycia wirusa HPV, rozwoju dysplazji szyjki macicy i raka szyjki macicy można zmniejszyć poprzez:

• uzyskanie jednej ze szczepionek przeciwko HPV
• praktykowanie bezpieczniejszego seksu w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia HPV
• zaprzestanie palenia papierosów
• regularne wykonywanie badań cytologicznych oraz, w razie potrzeby, kolposkopii i anoskopii
• w przypadku zakażenia wirusem HIV, przyjmowanie skutecznej kombinacji ART3,7,10,15

Przypisy

i Cisgender – osoba, której tożsamość płciowa pokrywa się z płcią przypisaną jej przy urodzeniu

ii Transgender – termin zbiorczy opisujący osoby o różnych tożsamościach płciowych i ekspresji płciowej, które nie są zgodne ze stereotypowymi wyobrażeniami na temat tego, co to znaczy być dziewczyną/kobietą lub chłopcem/mężczyzną w społeczeństwie.

(Definicje zaczerpnięte z Creating Authentic Spaces: A gender identity and gender expression toolkit to support the implementation of institutional and social change, published by The 519, Toronto, Ontario.)

1. Centers for Disease Control and Prevention. Human Papilloma Virus (HPV). Dostępne pod adresem: http://www.cdc.gov/std/hpv/pap/default.htm#glosscolp
2. Ontario’s Ministry of Health and Long-Term Care. Ontario’s Vaccination Program (Program szczepień w Ontario). Dostępne pod adresem: http://www.health.gov.on.ca/en/ms/hpv/about_hpv.aspx
3. Światowa Organizacja Zdrowia. Human Papillomavirus (HPV) and cervical cancer. Dostępne pod adresem: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs380/en/
4. Alam S, Conway MJ, Chen HS, et al. The cigarette smoke carcinogen benzopyrene enhances human papillomavirus synthesis. Journal of Virology. 2008 Jan;82(2):1053-1058.
5. Chan JK, Berek JS. Impact of the human papilloma vaccine on cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(20):2975-2982.
6. Massad LS, Seaberg EC, Wright RL, et al. Squamous cervical lesions in women with human immunodeficiency virus. Obstetrics and Gynecology. 2008 Jun;111(6):1388-1393.
7. John Hopkins Medicine. Cervical Biopsy. Dostępne na: http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/test_procedures/gynecology/cervical_biopsy_92,P07767/
8. Maiman M, Watts DH, Andersen JL, et al. Vaginal 5-fluorouracil for high-grade cervical dysplasia in human immunodeficiency virus infection: a randomized trial. Obstetrics and Gynecology. 1999;94:954-961.
9. National Cancer Institute. Pap i HPV Testing. Dostępne pod adresem: http://www.cancer.gov/types/cervical/pap-hpv-testing-fact-sheet.
10. Strickler HD, Burk RD, Fazzari M, et al. Natural history and possible reactivation of human papillomavirus in human immunodeficiency virus-positive women. Journal of the National Cancer Institute. 2005 Apr 20;97(8):577-586.
11. Massad LS, Seaberg EC, Watts DH, et al. Low incidence of invasive cervical cancer among HIV-infected US women in a prevention program. AIDS. 2004 Jan 2;18(1):109-113.
12. Public Health Agency of Canada. Human Papillomavirus (HPV) Prevention and HPV Vaccines: Pytania i odpowiedzi. Dostępne pod adresem: http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/hpv-vph/hpv-vph-vaccine-eng.php#a2
13. Barr E i Tamms G. Quadrivalent human papillomavirus vaccine. Clinical Infectious Diseases 2007 Sep 1;45(5):609-607.
14. GlaxoSmithKline Canada. Cervarix (Human Papillomavirus vaccine Types 16 and 18 (Recombinant, AS04 adjuvanted)). Monografia produktu. May 2, 2013.
15. Heard I, Schmitz V, Costagliola D, et al. Early regression of cervical lesions in HIV-seropositive women receiving highly active antiretroviral therapy. AIDS. 1998; 12:1459-1464.

Credits

Ten arkusz informacyjny został opracowany we współpracy z kanadyjską Radą Informacji i Edukacji Seksualnej (SIECCAN).