Vulvodynia (vulvar dysaesthesia)
Co ciekawe, hyperesthesia sromu była dobrze opisaną jednostką w amerykańskich (Thomas 1880) i europejskich (Pozzi 1897) podręcznikach ginekologicznych XIX wieku. Co zaskakujące, pomimo wczesnych szczegółowych doniesień, zainteresowanie przewlekłym bólem sromu było niewielkie aż do wczesnych lat 80-tych XX wieku. W 1982 roku International Society for the Study of Vulvar Disease (ISSVD) utworzyło grupę zadaniową do zbadania zespołów bólowych sromu. Ta grupa zadaniowa ukuła termin „vulvodynia” jako przewlekły dyskomfort sromu (McKay 1984), charakteryzujący się skargą pacjentki na pieczenie (a czasami kłucie, podrażnienie lub szorstkość) w okolicy sromu. Termin vulvodynia obejmuje kilka zaburzeń, z których wszystkie powodują przewlekły ból sromu: dermatoza sromu, cykliczne zapalenie sromu i pochwy, zapalenie przedsionka sromu, brodawczaki sromu i vulvodynia dysestetyczna (McKay 1988, 1989). Na Światowym Kongresie ISSVD w 1999 roku zaproponowano nowy system klasyfikacji dysestezji sromu, a mianowicie podział na dwie szerokie kategorie: (1) uogólnioną dysestezję sromu i (2) zlokalizowaną dysestezję sromu -vestibulodynię, clitorodynię i inne. Ten nowy system klasyfikacji nie został jeszcze w pełni opublikowany w recenzowanym piśmiennictwie, a w większości dotychczasowych badań dotyczących bólu sromu używano terminu vulvodynia. Dlatego w niniejszym rozdziale będziemy posługiwać się terminem vulvodynia. Jednak wraz z postępem wiedzy na temat etiologii i leczenia dysestezji sromu definicje będą prawdopodobnie modyfikowane, w oparciu o pojawiającą się wiedzę na temat mechanizmów patofizjologicznych leżących u ich podstaw. Rozpoznanie wielu czynników w etiologii vulvodynii jest kluczem do właściwej oceny i leczenia.
Częstość występowania lub rozpowszechnienie vulvodynii nie są znane, ale, jak już zauważył Thomas (1880), ten zespół bólowy jest prawdopodobnie częstszy niż się powszechnie uważa. Ostatnie badanie dotyczące dysfunkcji seksualnych w USA, analizujące dane z National Health and Social Life Survey, wykazało, że 16% kobiet w wieku od 18 do 59 lat mieszkających w gospodarstwach domowych na terenie Stanów Zjednoczonych doświadcza bólu podczas seksu (Laumann i wsp. 1999). W badaniu tym nie analizowano lokalizacji i etiologii bólu. W niewielkiej próbie 303 kobiet w wieku od 20 do 59 lat 18,5% zgłosiło występowanie dyskomfortu w dolnych narządach płciowych; nie podano jednak etiologii bólu (Harlow i wsp. 2001). Rozkład wiekowy występowania vulvodynii waha się od lat dwudziestych do późnych sześćdziesiątych (Lynch 1986, Paavonen 1995a,b).
Etiologia vulvodynii pozostaje niejasna. Mimo że zaproponowano wiele hipotez etiologicznych, nasze obecne rozumienie vulvodynii jest ograniczone, ponieważ większość proponowanych wyjaśnień przyczyn pochodzi z opisów przypadków klinicznych. Dwadzieścia pięć do 33% kobiet cierpiących na vulvodynię zna krewną, u której występowała dyspareunia lub nietolerancja tamponów, co nasuwa pytanie o predyspozycje genetyczne (Goetsch 1991, Bergeron i wsp. 1997). Opisano współistnienie vulvodynii i śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego i zaproponowano, że zespoły te stanowią uogólnione zaburzenie nabłonka wywodzącego się z zatok moczowo-płciowych (Fitzpatrick i wsp. 1993). Vulvodynia często ma ostry początek, ale czasami pacjentka nie pamięta żadnego związanego z nią wydarzenia. W wielu przypadkach początek może być związany z epizodami infekcji pochwy, miejscowymi zabiegami na okolicy sromu lub pochwy (stosowanie kremów sterydowych lub przeciwbakteryjnych, krio- lub laserochirurgia) lub zmianami we wzorcu aktywności seksualnej. Jednak wiele z tych parametrów i tak występuje dość często u kobiet, dlatego konieczne są kontrolowane badania prospektywne, aby ocenić, czy rozwój przewlekłego dyskomfortu sromu jest związany z przebytą infekcją pochwy, podrażnieniem pochwy lub urazem pochwy. Można by wysunąć hipotezę, że tkanka pochwy jest bardziej wrażliwa na te zdarzenia u niektórych kobiet niż u innych.
Badania histopatologiczne biopsji punkcyjnych przedsionka sromu u pacjentek z zapaleniem przedsionka w porównaniu z przypadkami kontrolnymi wykazały nieprawidłowości histopatologiczne u pacjentek z zapaleniem przedsionka sromu jako wynik przewlekłej reakcji zapalnej błony śluzowej przedsionka, której przyczyna pozostawała niejasna. Wczesne doniesienia sugerowały, że wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) odgrywa główną rolę w patogenezie zapalenia przedsionka sromu, ale nie udało się tego potwierdzić w badaniach z użyciem technik molekularnych (De Deus i wsp. 1995). Wyjątkowa dystrybucja alleli antagonisty receptora interleukiny 1 wśród kobiet z zapaleniem przedsionka sromu sugeruje, że polimorfizm tego genu może być czynnikiem wpływającym na podatność na ten zespół bólowy (Jeremias i wsp. 2000). Badania anatomiczne wykazują, że unerwienie przedsionka jest odmienne u kobiet z zapaleniem przedsionka sromu w porównaniu z grupą kontrolną; u pacjentek z dysestezją sromu występuje hiperplazja neuronów przedsionkowych (Bohm-Starke i wsp. 1998, Weststrom i Willen 1998).
W badaniu fizykalnym u pacjentek z vulvodynią zwykle nie stwierdza się odchyleń od normy. U pacjentek z zapaleniem przedsionka sromu ból może być łatwo wywołany lub nasilony przez prosty „test wacika” (Goetsch 1991, Paavonen 1995a,b): dotknięcie przedsionka sromu wacikiem powoduje ostry, piekący ból. Alergia i hiperalgezja zgłaszana przez kobiety cierpiące na vulvodynię została określona ilościowo za pomocą ocen psychofizycznych, co jest zgodne z hipotezą, że występuje uwrażliwienie nocyceptorów (Sonni i wsp. 1995, Bohm-Starke i wsp. 2001). Przewlekłe infekcje okolicy sromu powinny być leczone, zanim zostanie postawione rozpoznanie vulvodynii. Ponadto podczas oceny pacjentki z vulvodynią należy wykluczyć przyczyny jatrogenne. Miejscowe środki stosowane w okolicy sromu mogą powodować reakcje podrażnieniowe, które ustępują po odstawieniu drażniącego środka. Dlatego vulvodynia jest rozpoznaniem z wykluczenia.
Pierwszym krokiem w leczeniu vulvodynii jest identyfikacja i eliminacja miejscowych czynników drażniących i potencjalnych alergenów. Wielu pacjentkom można pomóc stosując doustne leki zalecane w leczeniu bólu neuropatycznego, w tym leki przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe, stabilizujące błonę maziową i opioidy. U pacjentek z zapaleniem przedsionka sromu, gdzie bolesny jest niewielki obszar, schematy leczenia miejscowego, takie jak kremy z miejscowymi środkami znieczulającymi, aspiryną, steroidami lub estrogenami, mogą zmniejszyć ból. Glazer i wsp. (1995) stwierdzili zmniejszenie dolegliwości bólowych u ponad 80% pacjentek z zapaleniem przedsionka sromu, stosując elektromiograficzny biofeedback mięśni dna miednicy. Zalecane są zabiegi chirurgiczne mające na celu usunięcie obszaru skóry powodującego hiperalgezję u pacjentek z zapaleniem przedsionka sromu (przegląd: Wesselmann i wsp. 1997, Bergeron i wsp. 2001). Najczęściej stosowanym zabiegiem jest perineoplastyka. Uproszczona rewizja chirurgiczna, będąca alternatywą dla tej rozległej interwencji chirurgicznej, w której bolesny obszar jest wycinany w znieczuleniu miejscowym, została zalecona przez Goetscha (1996).
.