Dzisiaj ICSI jest stosowane w 90% przypadków IVF, w których występuje czynnik męski i w 60% przypadków, w których go nie ma. W rzeczywistości mniejszość tych pacjentów może odnieść korzyści z ICSI, a w tej sekcji omówimy przypadki, w których dane przemawiają za takim a nie innym podejściem. Poniżej znajduje się szybkie podsumowanie tego, co ujawniają dane.
Wszystko czynnik męski
ICSI zostało opracowane w celu leczenia ciężkich form niepłodności czynnika męskiego i w tych przypadkach ICSI jest konieczne i skuteczne. Z drugiej strony, jest bardzo mało danych wskazujących na to, że ICSI poprawia wskaźniki sukcesu u pacjentów z „łagodnym” lub „umiarkowanym” czynnikiem męskim niepłodności, co obejmuje większość pacjentów z czynnikiem męskim. Jak mężczyzna może rozpoznać, że ma problem z czynnikiem męskim? Poniżej znajdują się składniki analizy nasienia i wartości graniczne dla każdego parametru, które mogą wskazywać na to, że mężczyzna ma problem z czynnikiem męskim.
- Koncentracja: Objętość plemników produkowanych na mililitr jest mniejsza niż 15 milionów
- Ruchliwość: Mniej niż 40% plemników jest w stanie płynąć do przodu
- Morfologia: Mniej niż 4-5% plemników ma właściwy kształt
Gdy CDC sprawdziło, jak radzili sobie wszyscy pacjenci z czynnikiem męskim, stosując ICSI w porównaniu z CI, cykle, w których stosowano ICSI, były mniej narażone na odwołanie (6% vs. 14%), a mimo to przełożyło się to na jedynie umiarkowanie wyższy wskaźnik żywych urodzeń na cykl (37% vs. 34%). 34%)
Szeroki czynnik męski
Dla mężczyzn, którzy nie produkują plemników (tzw. azoospermia) lub plemniki nie płyną do przodu, ICSI wyraźnie zwiększa szanse na urodzenie dziecka i powinno być uważane za wymóg.
Przyjrzyjrzyjmy się przypadkowi mężczyzn z azoospermią nieobstrukcyjną (znaną jako NOA). Mężczyźni ci nie produkują spermy i konieczna jest operacja, aby pobrać ją z guzków w jądrze. Często udaje się pobrać tylko niewielką ilość plemników, więc zapłodnienie jajeczek metodą inseminacji konwencjonalnej nie wchodzi w grę. Jeśli plemniki zostaną znalezione i zastosuje się ICSI, 36% cykli IVF prowadzi do żywego urodzenia. W tych przypadkach ICSI jest nieocenione.
Zła morfologia
W przypadkach, gdy parametry nasienia są dobre, ale mniej niż 5% plemników ma normalny kształt, lepiej przeprowadzone badania wskazują, że ICSI nie poprawia wskaźnika żywych urodzeń. Zespół z University of Utah (Keegan) w swojej ostatniej metaanalizie stwierdził, że w tej populacji ICSI jest stosunkowo nieefektywne.
Umiarkowany czynnik męski
Co robimy w przypadkach, gdy mężczyźni mają niskie, ale nie bardzo niskie wyniki analizy nasienia? W tym kontekście, jakość naszych danych jest słaba.
Najlepsze badanie (Tourneye) wykazuje, że zastosowanie ICSI zmniejsza ryzyko całkowitego niepowodzenia zapłodnienia (brak zapłodnionych jajeczek) w znaczący sposób. Jednak badanie to jest niewielkie (76 cykli), zbyt szerokie pod względem tego, kogo obejmuje (pacjenci z problemami dotyczącymi liczby, ruchliwości i morfologii), i nie mierzy krytycznego punktu końcowego, jakim jest żywy poród. Autorzy doszli do wniosku, że na każde trzy pacjentki, które skorzystały z ICSI, aby zapłodnić swoje jajeczka, jednej oszczędzono zniszczenia związanego z niezapłodnieniem żadnego z jajeczek.
Bez czynnika męskiego
CdC przyjrzało się również, czy pacjentki, które nie mają problemu z czynnikiem męskim skorzystały z ICSI. Zauważyli, że liczba anulowanych cykli była podobna pomiędzy ICSI i CI, a grupa, która użyła CI do zapłodnienia swoich jajeczek miała wyższe wskaźniki sukcesu. W efekcie zastosowanie ICSI nie pomogło tej grupie pacjentów.
Podobnie, najlepsze badanie (Bhattachyra) porównujące ICSI vs CI nie wykazało statystycznej różnicy w częstości ciąż. Jednak analiza może nie obejmować kobiet w wieku powyżej 37 lat lub par, które wcześniej miały niskie wskaźniki zapłodnienia (mniej niż 20% zapłodnionych jaj), ponieważ te grupy zostały wykluczone.
W tym przypadku 33 pary musiały przejść ICSI, aby uratować jedną parę przed całkowitym niepowodzeniem zapłodnienia. Porównaj to z tym, co Tourneye zaobserwował u pacjentów z czynnikiem męskim, gdzie tylko 3 pary musiały przejść ICSI, aby uratować jedną z nich przed całkowitym niepowodzeniem zapłodnienia.
Jak widzisz, „czynniki niemęskie” to szeroka grupa, a kiedy dokonamy jej podziału, zauważymy, że różnice we wskaźnikach sukcesu pomiędzy ICSI a CI różnią się w zależności od populacji pacjentów. Poniżej zajmiemy się tym, jak te podsegmenty mogą wyglądać.
Niewyjaśniona niepłodność
Gdy nie ma uchwytnej przyczyny niepłodności pary, a parametry nasienia mężczyzny są w normie, lekarze często stosują ICSI. Dane nie potwierdzają jednak całkowicie tego podejścia.
Poniżej znajdują się trzy małe, jednoośrodkowe badania, które konsekwentnie pokazują, że zastosowanie ICSI praktycznie eliminuje całkowite niepowodzenie zapłodnienia, co jest dobre. A większa metaanaliza z 2013 roku potwierdza tę obserwację. Jednak tylko jedno badanie (Foong) posunęło się tak daleko, że porównało liczbę żywych urodzeń (u kobiet poniżej 40 roku życia), a badanie nie wykazało znaczącej różnicy między pacjentami, którzy korzystali z ICSI lub CI (choć moc badania była niska).
Dane CDC wykazały, że wskaźniki anulowania (prawdopodobnie z powodu całkowitego niepowodzenia zapłodnienia) były podobne między grupami, a także wykazały, że populacja ICSI miała nieco niższy wskaźnik żywych urodzeń.
Poor Responders (Few Oocytes Retrieved)
Dane CDC dotyczą kobiet z czterema lub mniejszą liczbą oocytów. Dane wyraźnie pokazują, że grupa ICSI miała niższy wskaźnik anulowania, ale również niższy wskaźnik żywych urodzeń na cykl (15% vs 13%). Wynika stąd, że w przypadku kobiet, które produkują niewiele komórek jajowych, ICSI może przynieść więcej szkody niż pożytku. Ponownie, kiedy ICSI jest stosowane, mniej jajeczek jest kandydatkami do zapłodnienia, ponieważ niedojrzałe jajeczka (~20% wszystkich jajeczek) nie mogą być użyte, a kolejne 5-15% jajeczek jest niszczonych w tym procesie. Może to być najbardziej problematyczne dla kobiet, które produkują niewiele jajeczek na początku.
Zaawansowany wiek macierzyński (38 i więcej lat)
Nie mamy prospektywnych, randomizowanych badań dotyczących tego, czy ICSI poprawia wyniki u kobiet w zaawansowanym wieku macierzyńskim (zdefiniowanym tutaj jako 38 i więcej lat).ane CDC nie wykazują różnicy w odsetku anulowań i z perspektywy żywych urodzeń, pacjenci, którzy korzystali z ICSI mieli dość podobne wskaźniki sukcesu.
Poprzednie całkowite niepowodzenie zapłodnienia lub niski poziom zapłodnienia (<25% zapłodnionych jaj)
Gdziekolwiek pomiędzy 5 – 15% pacjentów będzie miało niski procent lub żaden z ich jaj nie zostanie zapłodniony podczas cyklu IVF. Jeśli wcześniej miałaś zapłodnienie o niskim procencie lub nieudane, istnieje 40-50 proc. szans, że zdarzy się to w późniejszych cyklach, więc lekarze skłaniają się ku stosowaniu ICSI. Dane pokazują, że jest to mądry wybór.
Jedno z badań wykazało, że połowa jaj tej populacji pacjentów została zapłodniona za pomocą ICSI, a druga połowa za pomocą CI. Kiedy zastosowano ICSI, wskaźniki zapłodnienia na jajo były wyższe.
Inna grupa wykonała podobne ćwiczenie i zauważyła, że w przypadku pacjentek z wcześniejszym całkowitym niepowodzeniem zapłodnienia, ICSI nie tylko zapłodniło znacznie większy odsetek jaj, ale również doprowadziło do znacznie większej liczby żywych urodzeń.
CCDC nie badało tego tematu prawdopodobnie dlatego, że niewielu, jeśli w ogóle, lekarzy w USA czuje się komfortowo w leczeniu takich pacjentów za pomocą CI. Dlatego nie ma prawie żadnych danych do badań.
Faktor tubalny
W badaniu przeprowadzonym w Turcji (Bukulmez), kobiety z problemami związanymi tylko z czynnikiem tubalnym miały zapłodnione jajeczka za pomocą ICSI lub CI. W trakcie badania u żadnej z pacjentek nie doszło do całkowitego niepowodzenia zapłodnienia, wskaźniki ciąż były identyczne, a wskaźniki żywych urodzeń wykazywały różnicę, która nie była statystycznie istotna.
Inne badanie przeprowadzone w Austrii (Poehl) wykazało podobne wyniki. W obu grupach odsetek całkowitych niepowodzeń w zapłodnieniu (kiedy żadne z jajeczek pacjenta nie zostaje zapłodnione) był praktycznie zerowy i, co ważne, pacjenci poddani ICSI mieli niższy odsetek ciąż w toku.
Przegląd CDC nie zbadał tej kwestii, ale biorąc pod uwagę powyższe, wydaje się, że u pacjentek z problemem wyłącznie czynnika kanalikowego, ICSI nie poprawia wyników.
Jajeczka konserwowane w kriokomorze
ICSI jest stosowane jako domyślne narzędzie do zapłodnienia kriokonserwowanych oocytów. Uzasadnieniem jest to, że ICSI może mieć wyższy wskaźnik powodzenia w przypadku komórek jajowych, które uległy zmianom strukturalnym podczas procesu kriokonserwacji.
Widzieliśmy tylko jedno badanie, w którym porównano wskaźniki powodzenia ICSI i CI w przypadku kriokonserwowanych komórek jajowych. Badanie było niewielkie, przeprowadzone przy użyciu starej technologii zamrażania (powolne zamrażanie, nie witryfikacja), ale wykazało, że ICSI ma znacząco wyższy wskaźnik zapłodnienia (46% vs 14%).
Plemniki poddane kriokonserwacji
Kiedy plemniki są zamrażane, często ma to szkodliwy wpływ na ich ruchliwość. Z tego powodu wiele klinik niechętnie stosuje w tej sytuacji inseminację konwencjonalną, zwłaszcza że nasienie, które wymagało zamrożenia, jest prawdopodobnie cenne i trudne do zdobycia.