Niepłodność spowodowana niedrożnością jajowodów jest jednym z głównych poważnych i trwałych następstw zakażenia bakteryjnymi zakażeniami przenoszonymi drogą płciową – rzeżączką i chlamydią. Nieprzydatność i koszty związane z niepłodnością i jej leczeniem stanowią istotny wkład do zakładanych kosztów chlamydii w analizach ekonomii zdrowia uzasadniających programy kontroli chlamydii.1 Niepłodność jest jednak trudna do zdefiniowania i zmierzenia.2 Dolną granicę niepłodności zapewnia diagnostyka medyczna, która wymaga zarówno tego, aby pacjenci szukali pomocy, jak i tego, że diagnostyka jest dostępna. Więcej przypadków zostanie dodanych, jeśli uwzględnimy wszystkich tych, którzy szukają opieki dla niepłodności lub którzy wierzą, że są niepłodni.2 Takie środki mogą reprezentować tych, dla których niepłodność jest problemem, ale będą one znacznie niedoszacowane prawdziwe wskaźniki niepłodności. Alternatywą jest przyjrzenie się historiom urodzeń i okresom bez ciąż, ale takie metody można łatwo zastosować tylko w populacjach, w których nie stosuje się antykoncepcji.3 Ostatnią metodą jest oszacowanie ryzyka niepłodności związanego z różnymi przyczynami i obliczenie oczekiwanych wskaźników.4 Takie podejście jest ogólnie przyjęte w analizach ekonomicznych zdrowia5 , gdzie szacuje się odsetek infekcji prowadzących do choroby i odsetek tych, które prowadzą do niepłodności. Jeśli te analizy mają być ważne, potrzebujemy wiarygodnych szacunków ryzyka niepłodności wynikającego z zakażenia chlamydiami.
Wraz z rozwojem kontroli chlamydii, w tym stosowaniem bardziej czułych testów amplifikacji nukleinowej i badań przesiewowych osób bezobjawowych, skuteczność i korzyści związane z programami zostały zakwestionowane.6 W uzasadnieniu intensywnych programów przydatne byłoby posiadanie wiarygodnych szacunków ryzyka zapalenia ślinianek, niepłodności i ciąży pozamacicznej u osób, które miały i nie miały chlamydii. Aby ocenić, w jakim stopniu istnieją dobre szacunki, Wallace i współpracownicy (patrz str. 171) przeprowadzili systematyczny przegląd w celu sprawdzenia, jak dobrze można oszacować nadmierne ryzyko niepłodności związane z chlamydią.7 Znaleźli oni bardzo niewiele dowodów spełniających ich kryteria włączenia, co rodzi dwa ważne pytania. Po pierwsze, czy powinniśmy wierzyć, że chlamydia jest ważną przyczyną niepłodności, a po drugie, jak dobrze możemy oszacować ryzyko, aby móc stworzyć lepsze analizy kosztów i korzyści. Kluczem do odpowiedzi na te pytania są jasno zdefiniowane kryteria wykluczenia zastosowane w opublikowanym przeglądzie. Retrospektywne badania kontroli przypadków zostały wykluczone, ponieważ dostarczają one raczej współczynników szans niż współczynników ryzyka, a badania wykorzystujące testy na obecność przeciwciał chlamydii zostały wykluczone z powodu ich niskiej czułości. Jednak to właśnie te metody, wraz z wiarygodnymi mechanizmami biologicznymi, przekonująco wykazały związek między chlamydią a niepłodnością.8 Ponadto, w przypadku braku prospektywnych badań kohortowych, takie retrospektywne badania mogą nadal dostarczać nam użytecznych wyników.
Pierwszym punktem, który należy zauważyć, jest to, że iloraz szans dla ekspozycji w chorym i nie chorym równa się ilorazowi szans dla choroby w eksponowanym i nie eksponowanym, a to z kolei przybliża współczynnik ryzyka, gdy częstość występowania choroby jest niska. Zależność ta opiera się na niskim wskaźniku zachorowalności i jest niezależna od częstości występowania narażenia. Aby ponownie przedstawić uzasadnienie tych stwierdzeń, rozważmy badanie dotyczące pojedynczej choroby i pojedynczego narażenia. Jeżeli oznaczymy chorobę u osób narażonych jako De i u osób nie narażonych Du, a brak choroby u osób narażonych jako Ne i nie narażonych Nu, wówczas współczynnik szans narażenia u osób z chorobą w porównaniu z osobami bez choroby wynosi (De/Du)/(Ne/Nu). Można to przekształcić w (De/Ne)/(Du/Nu): iloraz szans choroby u osób narażonych i nie narażonych. Jest to podobne do współczynnika ryzyka, który dodatkowo uwzględnia osoby z chorobą De i Du w mianownikach: (De/(De+Ne))/(Du/(Du+Nu)). Wynika z tego jasno, że gdy De i Du są małe, wnoszą niewiele do mianowników i w konsekwencji iloraz szans i iloraz ryzyka są podobne. Błąd w obliczaniu współczynnika ryzyka na podstawie ilorazu szans można oszacować, jeśli znamy częstość występowania choroby. Jeśli więc częstość występowania niepłodności jest niska, to retrospektywne badania kontrolne przypadków pozwolą na rozsądne oszacowanie ryzyka związanego z chlamydią. Niestety, wiele z przełomowych badań wykazujących istotny związek między niepłodnością a obecnością przeciwciał chlamydii pochodziło z populacji, w których niepłodność była bardzo rozpowszechniona i gdzie błędy w szacowaniu współczynników ryzyka będą duże.8
W badaniach prospektywnych testy amplifikacji kwasów nukleinowych zapewniają nam wiarygodny pomiar zakażenia chlamydiami. Jednak w retrospektywnych badaniach kontrolnych, w których niepłodność definiuje przypadek, potrzebujemy pomiaru historii zakażenia chlamydiami, a nie aktualnego zakażenia. Testy na specyficzną odpowiedź immunologiczną dostarczają takiej historii. Problemem jest czułość testów – słabo działający test doprowadzi do błędnej klasyfikacji, a w przypadku niskiej czułości wiele z tych, które powinny być w kategorii narażonych, będzie uważanych za nienaświetlone. Takie błędne klasyfikowanie skłania się ku modelowi zerowemu – to znaczy, związek będzie trudniejszy do wykrycia, jeśli rzeczywiście istnieje. Ponadto, jeśli znamy czułość testu poprzez porównanie ze złotym standardem, możemy oszacować rzeczywiste ryzyko w oparciu o to, które zaobserwowano przy użyciu wadliwego testu.
Jedną z obaw w analizie badań kontrolnych jest to, czy zmienne zakłócające zostały odpowiednio zmierzone i skontrolowane. Jest to szczególnie ważne w przypadku infekcji przenoszonych drogą płciową, takich jak rzeżączka, kiła i HIV, które prowadzą do obniżenia wskaźnika ciąż. Takie obawy dotyczą również prospektywnych badań kohortowych. Innym obszarem, który wymaga uwagi jest definicja zakażenia chlamydią związanego ze szczególnym ryzykiem niepłodności. Dzięki bardziej czułym testom można wykryć zakażenie o mniejszym nasileniu, które wiąże się z mniejszą liczbą powikłań i następstw.
Zobacz powiązany artykuł, strona 171
Z przeglądu Wallace’a i współpracowników,7 z doświadczeń w programach przesiewowych9 oraz ponieważ programy opierają się na analizach efektywności kosztowej,1 5 jest jasne, że potrzeba więcej pracy, zanim będziemy mogli w pełni uzasadnić i odpowiednio zaprojektować programy kontroli chlamydii. Jednak w tej pracy nie należy ignorować metod kontroli przypadków i testów na obecność przeciwciał, które dobrze nam służyły w przeszłości, a być może priorytetem powinny być badania, w których niepłodność występuje rzadko.