By Todd Cutler, MD
Faculty Peer Reviewed
62-letni mężczyzna jest hospitalizowany z ostrym zaostrzeniem zastoinowej niewydolności serca. W trzeciej dobie hospitalizacji objawy pacjenta uległy znacznej poprawie po podaniu furosemidu w dawce 80 mg dożylnie dwa razy dziennie. Kontynuuje on dożylne podawanie leków moczopędnych i agresywne uzupełnianie elektrolitów. W piątej dobie po przyjęciu do szpitala w podstawowym panelu metabolicznym stwierdzono kreatyninę 2,3 mg/dl (wzrost z 1,3 przy przyjęciu) i stężenie potasu 5,9 mEq/l. W EKG bez zmian w stosunku do stanu sprzed przyjęcia. EKG jest niezmienione w stosunku do stanu przy przyjęciu. Odstawiono furosemid i podano 15 g kayeksalatu. W ciągu nocy pacjent ma duże wypróżnienie. Następnego dnia rano jego kreatynina wynosi 1,9 mg/dl, a potas 5,1 mEq/l.
Czy należy stosować kayeksalat w leczeniu hiperkaliemii?
Opracowane w latach 30. XX wieku syntetyczne żywice jonowymienne są nierozpuszczalnymi polimerami połączonymi z reaktywną grupą kwasową i nasyconymi określonym jonem. Po wprowadzeniu do złożonych rozpuszczalników, żywice wymieniają swoje wstępnie załadowane jony na inne w roztworze. Ich zastosowanie było głównie przemysłowe do 1946 roku, kiedy żywice zostały zaproponowane jako narzędzie do usuwania sodu diety u pacjentów z niewydolnością serca i innych „obrzęk stanów.” Podczas gdy żywice jonowymienne okazały się ostatecznie nieskuteczne w leczeniu niewydolności serca, niewielkie badania wykazały obiecujące rezultaty w leczeniu „toksyczności potasowej” przy użyciu polimeru zwanego polistyrenosulfonianem sodu (SPS) i sprzedawanego pod nazwą Kayexalate. Uważano, że zamiana sodu na potas w jelicie grubym wywołuje dializę jelitową, powodując zmniejszenie całkowitego stężenia potasu w organizmie.
W 1961 roku w niekontrolowanym badaniu oceniano 32 pacjentów z niewydolnością nerek. Pacjenci otrzymywali albo doustnie albo doodbytniczo podawany SPS, podczas gdy ich spożycie potasu w diecie było ściśle kontrolowane. Pacjenci byli leczeni i monitorowani przez różną długość czasu z jednym pacjentem otrzymującym SPS trzy razy w tygodniu przez 280 dni. W ciągu pierwszych 24 godzin stężenie potasu w osoczu zmniejszyło się odpowiednio o 1,0 mEq/L i 0,8 mEq/L u pacjentów otrzymujących SPS doustnie i doodbytniczo, przy czym u kilku pacjentów wystąpiła hipokaliemia. Autorzy donosili również o całkowitym odwróceniu nieprawidłowych wyników EKG po podaniu SPS.
Dołączony raport w tym samym czasopiśmie oceniał dziesięciu pacjentów z niewydolnością nerek, którzy byli leczeni przez pięć dni albo mieszaniną SPS i sorbitolu albo samym sorbitolem. Przed tym badaniem zauważono, że niekorzystnym efektem SPS było wywołanie zaparcia, prowadzące w niektórych przypadkach do zalegania kału. Proponowane rozwiązanie tego problemu polegało na jednoczesnym podawaniu sorbitolu, osmotycznego środka przeczyszczającego, w stężeniu 70%, co przyspieszało dostarczanie SPS do okrężnicy, gdzie, jak sądzono, zachodzi większość aktywności wymiany jonowej, a jednocześnie wywoływało wypróżnienie – ostatecznie pożądane działanie moczopędne leku.
W badaniu, zarówno u pacjentów, którzy otrzymywali preparat podawany wspólnie, jak i sam sorbitol, wykazano zmniejszenie stężenia potasu w surowicy. Ponadto, stężenie sodu było zwiększone u pacjentów, którzy otrzymali SPS z sorbitolem, ale nie z kontrolą sorbitolu. Autorzy zauważyli, „że wzrost ten jest spowodowany przez sód uwalniany z żywicy w zamian za potas, jest oczywisty, ponieważ nie ma wzrostu stężenia sodu w surowicy, gdy stosowany jest sam sorbitol”, jednocześnie ostatecznie stwierdzając, że „sam sorbitol jest tak samo lub bardziej skuteczny w usuwaniu potasu jak połączenie żywicy i sorbitolu. Jednakże, sam sorbitol wymagał większej ilości wyniszczającej biegunki. W obu przypadkach przewidywalność spadku potasu w surowicy była imponująca.”
Od lat 60-tych badania nad skutecznością SPS w leczeniu hiperkaliemii były ograniczone. Jedno małe badanie z 1998 roku wykazało brak zmian w stężeniu potasu w surowicy po podaniu pojedynczej dawki SPS lub placebo zarówno z dodatkiem sorbitolu, jak i bez niego. Skuteczność SPS i ewentualny dodatkowy wpływ sorbitolu na stężenie potasu w surowicy nigdy nie zostały wyjaśnione w większych badaniach. Tymczasem SPS stał się powszechnie akceptowany jako środek do leczenia hiperkaliemii w oparciu o wyniki niekontrolowanych doniesień i obserwacji empirycznych.
Podczas gdy skuteczność tych leków pozostaje kwestią dyskusyjną, ich toksyczność jest powszechnie uznawana. Wiele raportów wskazuje na udział sorbitolu w rozwoju kryształów SPS i wynikającym z tego krwawieniu jelitowym, niedokrwieniu, zapaleniu jelita grubego, martwicy i perforacji jelit. W 2007 roku FDA nakazała zmniejszenie stężenia sorbitolu w preparatach SPS z 70% do 33%, jednak nadal zgłaszano przypadki niedokrwiennego zapalenia jelita grubego przy stosowaniu mniej stężonej mieszaniny. Pod koniec 2009 roku FDA wydała nieobligatoryjne zalecenie przeciwko praktyce łączenia SPS i sorbitolu w mieszaninie pakowanej fabrycznie. Przestrzeganie tego zalecenia spowodowałoby skuteczne zakończenie obecnych praktyk, ponieważ większość aptek dostarcza SPS tylko w postaci paczkowanej. Ponadto, jakiekolwiek dalsze stosowanie SPS wymagałoby jednoczesnego podawania środka przeczyszczającego, biorąc pod uwagę znane działanie zapierające leku.
Choć dowody empiryczne wspierają skuteczność SPS, gdy jest on stosowany przez dłuższy czas, pozostaje argument, że w opublikowanych badaniach, jakikolwiek postrzegany krótkotrwały efekt nie może być ostatecznie przypisany SPS z powodu czynników zakłócających, takich jak dieta niskopotasowa lub uzupełnianie płynów. Inni sugerują, że pozorne obniżenie stężenia potasu w surowicy po podaniu pojedynczej dawki SPS można wyjaśnić rozszerzeniem objętości pozakomórkowej w następstwie wchłonięcia sodu uwolnionego z żywicy SPS.
Brak dowodów klinicznych potwierdzających skuteczność SPS spowodował, że autorzy ostatniego komentarza w Journal of the American Society of Nephrology wezwali do starannego rozważenia przed zastosowaniem SPS, zauważając: „Rozsądnie byłoby wyczerpać inne alternatywne sposoby radzenia sobie z hiperkaliemią przed sięgnięciem po te w dużej mierze niesprawdzone i potencjalnie szkodliwe terapie.”xiii Zastosowanie ograniczeń dietetycznych, diuretyków, wodorowęglanów, beta-agonistów, insuliny i dekstrozy wraz z dokładnym zbadaniem etiologii hiperkaliemii u danego pacjenta może wyeliminować potrzebę podawania SPS. Dopóki przyszłe badania nie wyjaśnią roli tego kontrowersyjnego leku, lekarze powinni brać pod uwagę zebrane dowody przy rozważaniu ryzyka i korzyści wynikających z podawania SPS.
Szczególne podziękowania dla dr Johna Papadopoulusa za pomocny komentarz i pomoc w redagowaniu tego artykułu.
Kayexalate: What is it and does it work?
Komentarz dr. Johna Papadopoulosa
Umiejętność wyboru i dawkowania optymalnego schematu farmakoterapeutycznego w leczeniu naszych pacjentów rozwija się w trakcie kariery zawodowej i podczas szkolenia. Ucząc się o lekach, skupiamy się na farmakologii, farmakokinetyce, potencjalnych działaniach niepożądanych i danych wspierających stosowanie w praktyce klinicznej. Niestety, dysponujemy niewystarczającą ilością danych, które mogłyby być pomocne przy stosowaniu leków opracowanych i wprowadzonych na rynek przed wprowadzeniem rygorów naszych obecnych standardów oceny leków. Stosowanie kayeksalatu w leczeniu hiperkaliemii było propagowane poprzez nauczanie przy łóżku chorego i bez rygorów badań klinicznych opartych na dowodach naukowych. Dr Cutler trafnie podsumowuje dostępną literaturę i podkreśla potencjalne powikłania stosowania kayexalate.
W moim doświadczeniu, kayexelate (per os i per rectum) jest w stanie obniżyć poziom potasu umiarkowanie w ciągu kilku godzin. Jest to środek drugiego rzutu, który może być stosowany, gdy istnieje potrzeba obniżenia całkowitego potasu w organizmie, ponieważ inne interwencje (z wyjątkiem terapii nerkozastępczych) tymczasowo przenoszą potas do płynu wewnątrzkomórkowego.
Dr. Cutler jest rezydentem drugiego roku w NYU Langone Medical Center i współredaktorem, sekcja farmakologii w Clinical Correlations
Faculty Peer Reviewed by Neil Shapiro, MD, Editor-In-Chief, Clinical Correlations
Image courtesy of Wikimedia Commons
1. Żywice kationowymienne w leczeniu zastoinowej niewydolności serca. Hay SH, Wood JE Jr. Ann Intern Med. 1950 Nov;33(5):1139-49.
2. Zastosowanie karboksylowej żywicy kationowymiennej w terapii zastoinowej niewydolności serca. Feinberg AW, Rosenberg B. Am Heart J. 1951 Nov;42(5):698-709.
5. Żywice jonowymienne w leczeniu anurii. Evans BM, Jones NC, Milne MD, Yellowlees H. Lancet. 1953 Oct 17;265(6790):791-5.
7. Leczenie pacjenta oligurycznego nową żywicą sodowo-wymienną i sorbitolem; doniesienie wstępne. Flinn RB, Merrill JP, Welzant WR. N Engl J Med. 1961 Jan 19;264:111-5.
8. Wpływ pojedynczej dawki terapii żywiczno-katarktycznej na stężenie potasu w surowicy u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Gruy-Kapral C, Emmett M, Santa Ana CA, Porter JL, Fordtran JS, Fine KD. J Am Soc Nephrol. 1998 Oct;9(10):1924-30.
9. Upper gastrointestinal tract injury in patients receiving kayexalate (sodium polystyrene sulfonate) in sorbitol: clinical, endoscopic, and histopathologic findings. Abraham SC, Bhagavan BS, Lee LA, Rashid A, Wu TT. Am J Surg Pathol. 2001 May;25(5):637-44.
10. Martwica jelit spowodowana polistyrenem sodu (Kayexalate) w lewatywach sorbitolowych: kliniczne i doświadczalne wsparcie hipotezy. Lillemoe KD, Romolo JL, Hamilton SR, Pennington LR, Burdick JF, Williams GM. Surgery. 1987 Mar;101(3):267-72.
11. Necrosis of the gastrointestinal tract in uremic patients as a result of sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) in sorbitol: an underrecognized condition. Rashid A, Hamilton SR. Am J Surg Pathol. 1997 Jan;21(1):60-9.
Share: Twitter | Facebook | Email