Guinguette Marais Poitevin

2The London Independent Hospital, London, Wielka Brytania

• Złamania ręki i nadgarstka stanowią 20% ostrych złamań
• Sam wiek pozwala dokładnie przewidzieć większość urazów
• Radiogramy zwykłe pozostają podstawą obrazowania
• MRI (i CT) odgrywają coraz większą rolę
• Szczegóły obrazowania obrazowania
• MRI (i CT) odgrywają coraz większą rolę
• Celem jest przywrócenie funkcji i uniknięcie przewlekłej niepełnosprawności

Urazy ręki i nadgarstka są bardzo częste, stanowią 20% ostrych złamań prezentowanych na oddziałach ratunkowych. Ręka jest najbardziej aktywną częścią ciała, jest najsłabiej chroniona i dlatego często ulega urazom.

Większość urazów nadgarstka występuje w następstwie upadku na wyciągniętą rękę (FOOSH). Mechanizm urazu u tych pacjentów może dokładnie przewidzieć przebieg urazu. Sam wiek również pozwala dokładnie przewidzieć prawdopodobny przebieg złamania (Tabela 2.1).

Badanie kliniczne jest zwykle dokładne w tym scenariuszu, a silne kliniczne podejrzenie złamania może często ukierunkować dokładną ocenę radiologiczną w celu wykrycia subtelnych nieprawidłowości.

Celem leczenia jest szybkie przywrócenie funkcji ze zwróceniem uwagi na zapobieganie przewlekłej niepełnosprawności. Podstawowym badaniem obrazowym są zdjęcia radiologiczne. Tomografia komputerowa (CT) i rezonans magnetyczny (MRI) odgrywają coraz większą rolę, szczególnie w miarę zwiększania się ich dostępności.

Anatomia

Każdy paliczek, z wyjątkiem kciuka, składa się z kości śródręcza oraz paliczków bliższych, środkowych i dalszych. Kciuk posiada śródręcze oraz paliczki bliższe i dalsze. W każdym stawie śródręczno-paliczkowym (MCP) i międzypaliczkowym (IP) stabilność boczną zapewniają więzadła poboczne. Torebka stawowa w stawach MCP i IP wykazuje również po stronie grzbietowej obszary gęstego włóknistego zgrubienia, zwanego płytką grzbietową, które zapewniają dodatkową wytrzymałość. Każdy palec ma dwa ścięgna zginaczy na powierzchni dłoniowej i kompleks ścięgien prostowników na powierzchni grzbietowej.

Tabela 2.1 Wiek jako predyktor złamań dalszej nasady kości promieniowej po FOOSH.

Nadgarstek

Nadgarstek (Rycina 2.1a-c, e i f) składa się z ośmiu kości nadgarstka ułożonych w dwóch rzędach. Rząd proksymalny (scaphoid, lunate, triquetrum i pisiform) łączy się z kością promieniową i łokciową, a rząd dystalny (trapez, trapezoid, capitate i hamate) łączy się z podstawami kości śródręcza. Rząd dystalny jest bardziej sztywny i stabilny niż proksymalny. Kości te są utrzymywane razem przez skomplikowany układ silnych więzadeł. Staw promieniowo-nadgarstkowy jest pochylony do 4-15°, a ręka jest zwykle utrzymywana w lekkim zgięciu i odchyleniu łokciowym. Trzpień kości promieniowej znajduje się dystalnie w stosunku do trzpienia kości łokciowej. Pochylenie kości promieniowej do kości łokciowej jest oceniane w projekcji PA i powinno wynosić 20-25°.

U dzieci kości nadgarstka pojawiają się po raz pierwszy w wieku 3 miesięcy, a wszystkie kości nadgarstka są widoczne do 12 roku życia. Wiek dziecka można oszacować, licząc liczbę nasad minus jedna (patrz rozdział 16).

ABC systematycznej oceny

• Adekwatność – sprawdzenie, czy uzyskano prawidłowe widoki
• Ułożenie – sprawdzenie relacji poszczególnych kości względem siebie
• Kości – prześledzenie konturów wszystkich kości
• Chrzęstne i stawowe – sprawdzenie, czy wszystkie kości są widoczne. Chrząstka i stawy – przestrzenie stawowe powinny mieć jednakową szerokość
• Tkanki miękkie – zmiana okien w celu poszukiwania obrzęku tkanek miękkich i ciał obcych (FB)

• Ręce – tylno-przednie (AP), boczne lub skośne
• Palce-AP, boczne lub skośne
• Nadgarstek-AP, boczne ± skośne
• Seria kłykciowo-więzadłowa (× 4)

Właściwość

Spostrzeżenia kliniczne powinny ukierunkować uzyskiwane widoki radiologiczne. Przynajmniej dwa widoki są obowiązkowe, a dodatkowe widoki mogą być konieczne w przypadku specyficznych urazów, takich jak urazy kłykcia, gdzie wskazane są widoki stożkowe z AP, boczne, skośne i dedykowane widoki kłykcia. MRI i CT stają się coraz bardziej dostępne i są stosowane nawet w warunkach ostrych.

Ręka

W przypadku urazów palców i ręki zalecane są widoki AP, boczne i skośne.

W widokach bocznych palce powinny być zgięte w różnym stopniu, aby uniknąć nakładania się i mylących cieni złożonych.

Nadgarstek

Ogólnie zaleca się minimum projekcji tylno-przednich (PA) i bocznych, ale dodatkowo niektóre ośrodki zalecają projekcję zewnętrzną skośną, w której strona promieniowa nadgarstka jest uniesiona. Jeśli podejrzewa się złamanie kłykcia, zaleca się projekcję PA z odchyleniem łokciowym, a także dedykowaną projekcję kłykcia z 20-30° kątem tubusu, jako uzupełnienie projekcji bocznej i skośnej (Rycina 2.2).

W prawdziwej projekcji bocznej nadgarstka, powierzchnia dłoniowa kości piszczelowej powinna znajdować się pomiędzy powierzchniami dłoniowymi dystalnego bieguna kości łódeczkowatej i głowy kości łódeczkowatej.

CT jest zwykle zarezerwowane dla podejrzeń złamań z negatywnymi wynikami początkowych i kontrolnych badań radiologicznych lub do planowania przedoperacyjnego w przypadkach znacznego rozdrobnienia i rozciągnięcia wewnątrzstawowego. MRI jest rzadko wskazany w ostrym okresie, chociaż niektóre ośrodki wykonują MRI u pacjentów z anatomiczną tkliwością tabakierki, którzy mają prawidłowe zdjęcia rentgenowskie (XR) w celu wykluczenia złamań kości łódeczkowatej.

Ustawienie

W ustawieniu patrzymy na kości i ich wzajemne relacje.

Ręka

Powierzchnie kostne powinny być zgodne wzdłuż każdego promienia od śródręcza do paliczków dystalnych. Ustawienie powinno być zawsze oceniane w co najmniej dwóch widokach. W projekcji AP, nakładanie się brzegów stawów może być jedynym wskaźnikiem podwichnięcia/zwichnięcia. Należy uważnie obserwować zwłaszcza połączenia stawowe nadgarstkowo-śródręczne, gdzie pewien stopień zachodzenia jest nieunikniony. Zwichnięcia w tym miejscu mogą zostać przeoczone.

Przegląd nadgarstka-AP (patrz Rysunek 2.1a),

Przestrzenie między stawami nadgarstkowymi powinny być jednolite i mieć szerokość <2 mm. Poszerzenie w następstwie urazu, widoczne najczęściej na stawie łopatkowo-ramiennym, skutkujące objawem Terry’ego Thomasa lub Madonny, może wskazywać na rozejście się stawu i uszkodzenie więzadeł. Proksymalne i dystalne rzędy nadgarstka tworzą trzy łuki (trzy łuki nadgarstka wg Giluli). Łuk 1 zakreśla proksymalną powierzchnię kłykcia, kości księżycowatej i trójkątnej. Łuk 2 zakreśla dystalną powierzchnię tych samych kości. Łuk 3 wyznacza proksymalną powierzchnię kości nasadowej i ramiennej. Zaburzenie jednego z tych łuków sugeruje patologię w tym miejscu (Rysunek 2.1c).

Kość księżycowata powinna mieć kształt kwadratu (czworokąta). Trójkątny kształt wskazuje na zwichnięcie nadgarstka lub księżyca.

Przegląd nadgarstkowo-boczny (Rycina 2.3)

Może to być zniechęcające, ponieważ wiele kości nadgarstka nakłada się na siebie! Kluczowa jest ocena ułożenia dalszej części kości promieniowej, kości księżycowatej, nasady i 3. kości śródręcza. Kość księżycowata ma kształt księżyca (lunar = księżyc) i leży na grzbiecie na kości promieniowej dystalnej (spodek na stole). Proksymalny biegun nasady (capitate) wchodzi w wklęsłą powierzchnię dystalną kości księżycowatej (filiżanka w spodku), a trzecia kość śródręcza powinna pokrywać się z dystalnym biegunem nasady (capitate). Przerwanie tego ustawienia jest zwykle wtórne do zwichnięcia okołoksiężycowego lub księżycowatego (i powinno skutkować dokładną oceną pod kątem powiązanych złamań nadgarstka i dalszej nasady kości promieniowej).

Kości

Na każdym rzucie prześledzić kontur korowy każdej kości. Złamania zazwyczaj składają się z korowej deformacji schodkowej, która może być widoczna tylko w jednym widoku. W bardziej subtelnych przypadkach może występować subtelne, wewnątrzszpikowe prześwitywanie bez widocznego, znaczącego naruszenia korowego w początkowej prezentacji. Uszkodzone lub gojące się złamania mogą objawiać się jako źle zdefiniowane sklerotyczne lub gęste pasmo. Tak jak w przypadku wszystkich złamań, należy ocenić lokalizację, kierunek, przemieszczenie, kątowanie i rozdrobnienie złamania, jak również zajęcie powierzchni stawowych.

W widoku AP, prawidłowa, zespolona nasada dalszej nasady kości promieniowej może wykazywać nieznaczne nieregularności w aspekcie promieniowym i może imitować złamanie. Na grzbietowej powierzchni dalszej nasady kości promieniowej widoczny jest zwykle mały obszar nieregularności, reprezentujący bulwę Listera, normalny anatomiczny punkt orientacyjny. Podobnie rowki naczyniowe w środkowym trzonie paliczków mogą imitować złamanie. Pamiętaj, aby używać cyfrowych „okienek” w celu poszukiwania obrzęku tkanek miękkich związanego z subtelnymi złamaniami i aby pomóc w trudnych przypadkach.

Kostka stawowa

Przestrzenie stawowe powinny mieć jednakową szerokość. Zwężenie może być spowodowane czynnikami technicznymi (rotacja, zgięcie, pochylenie) lub chorobą (zapalenie stawów).

Tkanki miękkie

Należy zwrócić szczególną uwagę na marginesy korowe w regionach obrzęku tkanek miękkich. Aby odpowiednio ocenić obrzęk tkanek miękkich, konieczne może być wykonanie cyfrowego okna radiogramu, zwłaszcza jeśli zdjęcie jest prześwietlone. Istnieje płaszczyzna tłuszczowa po stronie wolnej od dystalnej nasady kości promieniowej, wzdłuż strony wolnej mięśnia czworobocznego pronatora. Może ona być przemieszczona (wypukła powierzchnia przednia) lub zatarta w złamaniach dystalnych kości promieniowej. W obrębie dłoni i nadgarstka obrzęk tkanek miękkich często rozprzestrzenia się również dystalnie od miejsca urazu.