W 2014 r. wykorzystanie w USA najczęstszych procedur USG płodu wynosiło średnio 5,2 na poród, co stanowi wzrost o 92% w porównaniu z 2004 r., zgodnie z analizą danych opracowaną dla The Wall Street Journal przez FAIR Health Inc, niedochodowego agregatora roszczeń ubezpieczeniowych. Niektóre kobiety zgłaszają uzyskanie skanów przy każdej wizycie u lekarza podczas ciąży.
Ale eksperci medyczni ostrzegają teraz, że częste skany w ciążach o niskim ryzyku nie są medycznie uzasadnione. Wspólne oświadczenie z maja 2014 roku kilku towarzystw medycznych, w tym American College of Obstetricians and Gynecologists, wzywa do jednego lub dwóch badań ultrasonograficznych w ciążach o niskim ryzyku, wolnych od komplikacji.
„Ultrasonogram powinien być stosowany tylko wtedy, gdy jest to wskazane klinicznie, przez najkrótszy czas” – napisano w oświadczeniu, odnosząc się do skanów ultrasonograficznych – „i przy najniższym poziomie energii akustycznej zgodnym z dokładną diagnozą.”
Badanie z 2013 r. w czasopiśmie Seminars in Perinatology, wykorzystując dane ubezpieczeniowe do zbadania „populacji wyraźnie niskiego ryzyka”, znalazło średnią 4,55 ultradźwięków na ciążę. „W ciążach niskiego ryzyka, to jest zbyt wiele,” mówi Daniel O’Keeffe, autor badania i wiceprezes wykonawczy Society for Maternal-Fetal Medicine.
Gdyby pani Mrosovsky wiedziała, że więcej niż dwa skany były niepotrzebne dla jej ciąży niskiego ryzyka, „Na pewno zadałbym więcej pytań przed ślepo podążając za moim lekarzem,” mówi pani Mrosovsky, 32, z Forest Hills, N.Y., której syn jest teraz zdrowym dwulatkiem.
Eksperci w dziedzinie medycyny płodowej od dawna zalecają kobietom wykonanie jednego badania USG około 20 tygodnia ciąży niskiego ryzyka, a w ostatnich latach zalecają również wcześniejsze, około 12 tygodnia. Około 80% ciąż jest niskiego ryzyka.
Ale w oświadczeniu z 2014 roku lekarze i inni naukowcy skodyfikowali ten standard jednego lub dwóch badań ultrasonograficznych. I nawet osoby zaangażowane w publikację tego protokołu nie są pewne, czy wielu położników jest tego świadomych. „Niektórzy lekarze nie czytają czasopism medycznych”, mówi dr O’Keeffe.
5 Rzeczy
- Co zapytać swojego lekarza o skanowanie USG płodu
Nigdy nie wykazano, że USG płodu u ludzi powoduje szkody. Ale prawie wszystkie badania wspierające jego bezpieczeństwo zostały przeprowadzone przy użyciu sprzętu wyprodukowanego przed 1992 r., kiedy procedura produkowała około jednej ósmej energii akustycznej, którą może emitować dzisiaj i kiedy skanowanie płodu-ultrasonograficzne było znacznie rzadsze.
Ponieważ główne badania epidemiologiczne nie zostały wykonane od tego czasu na USG płodu, istnieją pewne niewiadome na temat długoterminowych skutków nowoczesnego sprzętu. A badania sugerują, że wielu operatorów nie zwraca uwagi na wskaźniki bezpieczeństwa podczas wykonywania procedur.
U.S. Food and Drug Administration, ostrzegając w grudniu ubiegłego roku przed skanami przekazywanymi jako pamiątki przez niektóre firmy niemedyczne, powiedział: „Ultradźwięki mogą nieznacznie ogrzewać tkanki, a w niektórych przypadkach mogą również wytwarzać bardzo małe pęcherzyki (kawitacja) w niektórych tkankach”, dodając, że „długoterminowe skutki ogrzewania tkanek i kawitacji nie są znane.”
Niektóre eksperymenty na zwierzętach sugerują złe skutki ultradźwięków na embrionach myszy i kurczaków. A wielokrotne badania ultrasonograficzne płodu mogą wywołać fałszywe alarmy, w tym przeszacowanie wielkości płodu, które może prowadzić do potencjalnie niepotrzebnych cesarskich cięć. „Zwiększone wykorzystanie prenatalnych badań ultrasonograficznych może przyczynić się do wzrostu liczby przypadków CD” – napisano w 2012 r. w American Journal of Obstetrics and Gynecology.
Wciąż wielu lekarzy przyjmuje podejście, że ultradźwięki są z natury bezpieczne, ponieważ nie dostarczają rakotwórczego promieniowania, mówi położnik z Wayne State University Jacques Abramowicz, który przewodniczy komitetowi bezpieczeństwa Światowej Federacji Ultrasonografii w Medycynie i Biologii.
„Myślą: 'To nie jest rentgen. To jest bezpieczne. Kropka' „, mówi dr Abramowicz, dodając, że nie był świadomy, że wskaźniki wykorzystania ultradźwięków były tak wysokie, jak znalazł Journal.
Nowoczesna technologia ultrasonograficzna wytwarza bardziej szczegółowy obraz cech nienarodzonego dziecka, po prawej, niż jeden z konwencjonalnego skanowania tego samego płodu w tym samym dniu, po lewej.
Foto: DR NAJEEB LAYYOUS/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Doktorzy ostrzegają kobiety w ciąży, aby unikały alkoholu, gorących kąpieli, nadmiernego stresu i innych potencjalnych zagrożeń dla płodu. Nie było podobnych ostrzeżeń na temat USG, częściowo dlatego, że nie chcą odstraszyć kobiet od procedur, których wartość medyczna znacznie przewyższa potencjalne ryzyko, mówią dr Abramowicz i inni eksperci.
Teraz, niektórzy eksperci od USG płodu twierdzą, że kobiety powinny być wyraźnie poinformowane, że – w przypadku braku komplikacji lub alarmów – jedno lub dwa badania są wystarczające dla przeciętnej ciąży niskiego ryzyka.
„Wiadomość musi zostać przekazana”, mówi Phillip J. Bendick, ultrasonografista i redaktor Journal of Diagnostic Medical Sonography. „Społeczeństwo musi być uświadomione, że jeśli jesteś w ciąży, nie pijesz alkoholu, nie palisz i nie musisz mieć USG przy każdej wizycie u lekarza”.
Do niedawna na stronach poświęconych ciąży w witrynie Mayo Clinic stwierdzano: „Rutynowe badania ultrasonograficzne płodu są uważane za bezpieczne zarówno dla matki, jak i dziecka”. Po Journal poprosił go o zdefiniowanie „rutyny”, Mayo zmienił swoją stronę internetową, aby wskazać jeden lub dwa ultradźwięki są standardem w przypadku braku obaw medycznych. „W świetle twoich pytań,” rzeczniczka Mayo mówi, eksperci Mayo „dokonali pewnych zmian, aby wyjaśnić, kiedy ultradźwięki płodu są odpowiednie, a kiedy nie.”
Płodowe ultradźwięki, po raz pierwszy użyte ponad pół wieku temu, stały się powszechne w latach 80-tych. Urządzenie odbija fale dźwiękowe od płodu, zbierając odbicia i przekształcając je w elektroniczne obrazy.
Korzyści płynące z badań ultrasonograficznych są udowodnione. Zapewniają one dokładniejsze oszacowanie momentu poczęcia niż tradycyjne metody, pomagając lekarzom określić, kiedy należy wywołać poród, gdy ciąża trwa zbyt długo. Mogą zidentyfikować płody mnogie i wykryć nieprawidłowości, które podnoszą poziom ryzyka ciąży. W ciążach wysokiego ryzyka, dodatkowe skany są często niezbędne.
Badania sugerują, że obrazy nienarodzonego dziecka mogą pomóc w tworzeniu więzi, być może przekonując niektóre kobiety w ciąży do rzucenia palenia.
Many położnicy hew do praktyki dając jeden lub dwa skany na ciążę w przypadku braku obaw medycznych, Journal’s wywiady z lekarzami i rodzicami znaleźć. Średnia 5,2 ultradźwięków na dostawę w badaniu FAIR dla Dziennika – zebrane z danych ubezpieczeniowych roszczeń reprezentujących ponad 150 milionów osób – obejmowała ciąże wysokiego ryzyka, które wymagają więcej skanowania, a zatem przechylają liczbę wyżej.
Ale dane ubezpieczeniowe nie wychwytują wszystkich płodowych-ultrasonograficznych użyć. Niektórzy świeżo upieczeni rodzice, z którymi rozmawiał Dziennik, twierdzą, że ich lekarze wykonywali więcej badań niż za nie płacili, a niektórzy mówią, że otrzymywali badania podczas każdej wizyty. A dane ubezpieczeniowe nie obejmują pamiątkowych skanów w sklepach niemedycznych.
Rosnące wskaźniki wykorzystania częściowo odzwierciedlają przekonanie wśród położników, że rutynowe spojrzenia na płód mogą uchronić przed niespodziankami. Położnictwo płaci jedne z najwyższych składek za błędy w sztuce lekarskiej, a eksperci w tej dziedzinie twierdzą, że nie jest to rzadkością w przypadku pozwów przeciwko położnikom, którzy twierdzą, że więcej badań ultrasonograficznych powinno być wykonanych.
„Zawsze boisz się, że coś przeoczysz”, mówi Ingrid W. Brown, lekarka z Austin w Teksasie, która twierdzi, że wykonywała badania ultrasonograficzne przy każdej wizycie u matki, zanim w ciągu ostatniego roku zaprzestała praktyki położniczej, by skupić się na ginekologii. Dr Brown mówi, że trzymała skany krótko i nie pobierała opłat za większość z nich.
Niektórzy eksperci widzą motywy finansowe za częstymi ultradźwiękami, które mogą kosztować do kilkuset dolarów każdy i mogą stanowić znaczny dochód. „Podejrzewam, że część z nich to wyściełanie portfela” – mówi Jeffrey A. Kuller, profesor położnictwa na Uniwersytecie Duke’a i praktykujący lekarz.
Motywacje lekarzy same w sobie nie wyjaśniają, dlaczego lekarze przekraczają wytyczne dotyczące stosowania USG, a nie wielu innych powszechnych badań. Według badań medycznych Amerykanie wykonują mammografię, kolonoskopię i inne badania medyczne na poziomie niższym niż zalecany.
Ale USG ma wyjątkowy urok dla rodziców. Oferując magiczne spojrzenie do wnętrza macicy, odpowiada na jedno z najstarszych pytań ludzkości: Jak wygląda moje dziecko?
Wiele osób tęskni za tym, aby zobaczyć swoje nienarodzone dziecko podczas każdej wizyty u lekarza. „Był czas lub dwa, kiedy wydawało się, że nie zamierza zrobić USG, więc poprosiliśmy z mężem o nie, a ona się zgodziła” – mówi Tracy Bunye o swojej położnej. Pani Bunye, 36-letnia psycholog z Nowego Jorku, mówi, że wierzy, iż regularne widoki jej nienarodzonej córki pomogły wzmocnić poczucie więzi.
„Kiedy mówię, że musimy robić tylko tyle badań, ile jest klinicznie wskazanych”, mówi położnik z Karoliny Północnej Laura Houston, „pacjenci patrzą na mnie, jakbym była złośliwa”.
Postowanie zdjęć płodu na mediach społecznościowych stało się nowym rytuałem, a strony internetowe położników coraz częściej są ozdobione zdjęciami płodów. Producent sprzętu ultrasonograficznego General Electric Corp. zwraca się do przyszłych rodziców na szczycie strony internetowej reklamującej jego technologię: „Poznaj swoje dziecko zanim się urodzi”. GE mówi, że sprzedaje sprzęt do USG płodu tylko dostawcom usług medycznych dla medycznie koniecznych skanów.
Chcąc zobaczyć więcej swojego nienarodzonego dziecka niż pozwalają na to lekarze, niektórzy rodzice patronują niemedycznym operatorom, którzy oferują podejście sklepowe do dostarczania skanów płodu. „Oferujemy oczekującym rodzinom możliwość połączenia się z ich nienarodzonym dzieckiem w prywatnej & spokojnej atmosferze ze wszystkimi wygodami domu”, mówi strona Baby’s Premiere 3D/4D Ultrasound Studio LLC w New Jersey. Firma nie odpowiedziała na zapytania.
W swoim grudniowym ostrzeżeniu przed takimi „pamiątkowymi” lub „rozrywkowymi” dostawcami usług ultrasonograficznych, FDA doradziła kobietom, aby poddawały się procedurze tylko z powodów medycznych.
Milena Mrosovsky, 32, z Forest Hills, N.Y., szacuje, że przeszła tuzin badań USG płodu, gdy była w ciąży ze swoim synem, który jest teraz zdrowym 2-latkiem.
Zdjęcie: Dorothy Hong for The Wall Street Journal
Badania sugerują, że wielokrotne skanowanie nie zapewnia lepszych wyników w ciążach. Badanie opublikowane w czasopiśmie Lancet w 1993 roku miało na celu udowodnienie wyższości pięciu badań ultrasonograficznych płodu nad jednym, ale nie wykazało żadnych korzyści z dodatkowych skanów. „Rutynowe badania nie wydają się być związane z redukcją niekorzystnych wyników u dzieci” – stwierdzono w analizie opublikowanej w 2010 r. literatury na temat ultrasonografii płodu, przeprowadzonej przez organizację medyczno-badawczą Cochrane Collaboration.
A USG płodu czasami daje wyniki fałszywie pozytywne, wymagające dodatkowych badań w celu wykluczenia problemów, które nigdy nie istniały. W 2012 r. w American Journal of Obstetrics and Gynecology stwierdzono, że kobiety, które otrzymały szacunkową ocenę masy płodu za pomocą USG w ciągu miesiąca od porodu, były o 44% bardziej narażone na poród przez cesarskie cięcie.
„Jeśli szukasz problemów” – mówi dr Kuller z Duke’a o niepotrzebnych skanach – „znajdziesz je.”
Wielka niewiadoma, która dotyczy wielu ekspertów, którzy opowiadają się za minimalnym wykorzystaniem ultradźwięków: efekt wysokiej mocy nowoczesnej procedury.
Fale akustyczne w ultradźwiękach płodu były znacznie słabsze, gdy przed połową lat 90. kilka dużych badań epidemiologicznych nie wykazało różnic zdrowotnych między dziećmi narażonymi in utero na ultradźwięki a tymi, które nie były narażone.
Wtedy konsorcjum lekarzy i producentów przekonało FDA do podniesienia limitów mocy – częściowo dlatego, że przy poprzednich ograniczeniach epidemia otyłości utrudniała uzyskanie wyraźnych obrazów niektórych płodów. Położnicy argumentowali również, że wyraźniejsze obrazy pozwoliłyby na dokładniejsze wyniki procedury.
W 1992 roku FDA podniosła dopuszczalną moc ultradźwięków płodu do 720 miliwatów na centymetr kwadratowy – pomiar energii akustycznej i intensywności – z poprzednich 94.
Od tego czasu nie przeprowadzono żadnych dużych badań epidemiologicznych dotyczących bezpieczeństwa ultradźwięków płodu. Od tego czasu nie przeprowadzono żadnych dużych badań epidemiologicznych nad bezpieczeństwem stosowania ultrasonografii u płodu. „Nie było wtedy, ani nie ma teraz, dowodów epidemiologicznych lub innych dowodów na poparcie twierdzenia o bezpieczeństwie przy tych wyższych ekspozycjach” – czytamy w książce Brytyjskiego Instytutu Radiologii z 2012 r. „Bezpieczne stosowanie ultrasonografii w diagnostyce medycznej”.
Ta książka stwierdziła, że korzyści z USG płodu przewyższają potencjalne ryzyko, jeśli procedura jest stosowana ostrożnie.
Ostatnie badania budzą wątpliwości co do tego, jak ostrożnie procedura jest wykonywana. Kiedy FDA podniosła limity mocy, wymagała, aby sprzęt wyświetlał dwa indeksy bezpieczeństwa. Indeks termiczny, lub TI, wskazuje potencjał wzrostu temperatury. Indeks mechaniczny, lub MI, wskazuje na potencjał dla efektów mechanicznych, które mogą stanowić ryzyko dla tkanki i komórek.
Większość operatorów USG płodu zwraca niewielką uwagę na TI lub MI, zgodnie z co najmniej czterema badaniami opublikowanymi od 2008 roku. Badanie opublikowane wiosną tego roku wykazało, że nie pomogło przekazanie operatorom „narzędzia referencyjnego” informującego ich, jak korzystać z indeksów: „Operatorzy w tym badaniu wykazywali niewielką wiedzę na temat TI lub MI, a wyniki te są podobne do poprzednich badań na ten temat”, podsumowano w artykule w Journal of Diagnostic Medical Sonography.
Nowo wybrany prezes American Institute of Ultrasound in Medicine, profesor położnictwa z Harvardu, Beryl Benacerraf, mówi, że jednym z jej celów jest podniesienie jakości szkoleń z zakresu USG płodu, aby indeksy nie były ignorowane. „Staramy się to naprawić”, mówi.
Niektórzy neurobiolodzy poddawali płodowe zwierzęta badaniom ultrasonograficznym. Badanie przeprowadzone w 2006 roku na Uniwersytecie Yale w Proceedings of the National Academy of Sciences wykazało nieprawidłowości neurologiczne u myszy poddanych działaniu ultradźwięków in utero. Badania australijskich naukowców z 2009 roku opublikowane w International Journal of Developmental Neuroscience wykazały, że pisklęta narażone w jajach na ultradźwięki wykazywały po urodzeniu deficyty w zakresie uczenia się i pamięci.
Badania Uniwersytetu Waszyngtońskiego opublikowane w zeszłym roku w czasopiśmie „Autism Research” wykazały, że myszy poddane działaniu ultradźwięków in utero wykazywały nadpobudliwość i deficyty społeczne w obecności innych myszy.
W badaniach finansowanych przez National Institutes of Health, szef neurobiologii w Yale, dr Pasko Rakic, poddaje płody naczelnych działaniu ultradźwięków, aby zbadać ich mózgi po urodzeniu pod kątem możliwych nieprawidłowości neurologicznych.
Położnicy tacy jak Frank A. Chervenak, prezes położnictwa w NewYork-Presbyterian Hospital/ Weill Cornell Medical Center, wierzą, że dalsze badania dowiodą, że ultradźwięki płodu są nieszkodliwe.
Ale powinno się ich używać raz lub dwa razy, bez medycznych powodów do dodatkowych badań, mówi dr Chervenak, „na wypadek, gdyby istniało jakieś nieznane stowarzyszenie.”
-Rob Barry przyczynił się do powstania tego artykułu.
Pisz do Kevina Hellikera na adres [email protected]