Guinguette Marais Poitevin

W tym miesiącu w kolumnie poruszamy kwestie kodowania i zwrotu kosztów dotyczące procedury wykonywanej przez wielu chirurgów ogólnych: kolonoskopii.

Kwestie kodowania

Wielkie zamieszanie w odniesieniu do kodowania kolonoskopii wynika z dychotomii pomiędzy kolonoskopią przesiewową a diagnostyczną. Kolonoskopia przesiewowa jest definiowana jako procedura wykonywana u osoby bez objawów w celu zbadania obecności raka jelita grubego lub polipów. Wykrycie polipa lub raka podczas badania przesiewowego nie zmienia intencji badania. Kolonoskopia kontrolna jest podgrupą badań przesiewowych, wykonywaną w odstępie krótszym niż standardowe 10 lat od ostatniej kolonoskopii (lub wcześniej, u niektórych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka), w związku z wykryciem raka lub polipów podczas poprzedniego badania. Pacjent w tym przypadku jest również bezobjawowy. W przeciwieństwie do dwóch procedur wymienionych wcześniej, kolonoskopia diagnostyczna pozwala lekarzom na ocenę objawów, takich jak niedokrwistość, krwawienie z odbytu, ból brzucha lub biegunka.

Zrozumienie różnicy między kolonoskopią przesiewową a diagnostyczną stało się coraz ważniejsze w ostatnich latach, zwłaszcza po wprowadzeniu ustawy Affordable Care Act, która nakazuje ubezpieczycielom pokrycie pełnego kosztu badań przesiewowych bez pobierania od pacjentów udziału własnego lub dopłat. W związku z tym, endoskopiści zaobserwowali wzrost ilości badań przesiewowych począwszy od 2011 roku. Niestety, wielu z nich doświadczyło również wzrostu liczby telefonów od pacjentów w sprawie rachunków.

Kolonoskopia przesiewowa powinna być zgłaszana za pomocą następujących kodów Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, wydanie 10 (ICD-10):

• Z12.11: Spotkanie w celu wykonania badań przesiewowych w kierunku nowotworu złośliwego jelita grubego
• Z80.0: Wywiad rodzinny w kierunku nowotworu złośliwego narządów trawiennych
• Z86.010: Osobisty wywiad w kierunku polipów jelita grubego

Jeśli polip zostanie znaleziony i usunięty podczas tej samej procedury, kody te powinny być nadal wymienione jako kody rozpoznania pierwotnego, a następnie odpowiedni kod ICD-10 dla polipa: D12.0-D12.9 (benign neoplasm of the colon or rectum, based on location).

Wszystkie kody Current Procedural Terminology (CPT) dla kolonoskopii zostały zweryfikowane na 2015 r.* Wprowadzono kilka nowych kodów CPT dla procedur kolonoskopii interwencyjnej, które nie były wycenione na 2015 r.; jednak wszystkie te kody zostały wycenione na 2016 r. i są refundowane przez Medicare i prywatne plany ubezpieczeniowe. W rewizji z 2015 r. wprowadzono kilka wyjaśnień, w tym następujące:

• Kolonoskopia nie jest już definiowana jako endoskopia poza zgięciem śledzionowym; aby uznać ją za kolonoskopię, badanie musi być wykonane do kątnicy (lub do zespolenia jelitowego, jeżeli kątnica została usunięta chirurgicznie).
• Wszystkie procedury kolonoskopii obejmują obecnie zapewnienie umiarkowanej sedacji.
• Niekompletne kolonoskopie, które nie sięgają do zgięcia śledzionowego, są zgłaszane jako elastyczne sigmoidoskopie.
• Niekompletne kolonoskopie przesiewowe lub diagnostyczne, które sięgają poza zgięcie śledzionowe, ale nie do kątnicy, są zgłaszane z modyfikatorem 53. Umożliwia to przyszłą płatność za powtórne badanie przed zwykłym odstępem między badaniami przesiewowymi.
• Kolonoskopie terapeutyczne, które są niekompletne (zakres nie sięga do kątnicy podczas procedury terapeutycznej) są zgłaszane z modyfikatorem 52.

Należy pamiętać, że kody do zgłaszania tych procedur różnią się między Medicare i innymi płatnikami. W przypadku płatników innych niż Medicare należy stosować konwencje CPT. Kody kolonoskopii są wymienione w części CPT dotyczącej przewodu pokarmowego, kody 45378-45398 (lub kody 44388-44408, jeśli są wykonywane przez stomię, a nie przez odbyt). Kod CPT 45378 jest podstawowym kodem dla kolonoskopii bez biopsji lub innych interwencji. Obejmuje on szczotkowanie lub płukanie, jeśli jest wykonywane.

Jeśli procedura jest badaniem przesiewowym, dołączany jest modyfikator 33 (usługa profilaktyczna). Wskazuje to płatnikom, że procedura powinna być refundowana bez względu na wysokość dopłaty lub udziału własnego pacjenta. Modyfikator ten może być również dołączony do kolonoskopii terapeutycznych, takich jak 45385 (kolonoskopia z usunięciem guza, polipa lub innej zmiany techniką snare). Używając tego modyfikatora i odpowiednich kodów diagnostycznych, endoskopista informuje płatnika, że procedura diagnostyczna jest wykonywana w celu przeprowadzenia badań przesiewowych.

Podstawowa wartość kodu nie podlega dopłacie, ale pacjent może być zobowiązany do uiszczenia dopłaty za dodatkowy koszt procedury terapeutycznej.

Medicare używa kodów Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) dla badań przesiewowych. Dla pacjenta o typowym ryzyku, procedura przesiewowa jest zgłaszana z kodem HCPCS G0121; dla pacjenta o wysokim ryzyku, jest ona zgłaszana z kodem HCPCS G0105. Medicare ma osobny modyfikator dla sytuacji, w których podczas kolonoskopii przesiewowej znajdowane i usuwane są polipy. W takich przypadkach stosuje się prawidłowy kod CPT (na przykład 45385), ale z modyfikatorem PT. Polityka refundacji Medicare dla tego typu przypadków jest taka sama jak u innych płatników; różni się jedynie kodowanie. Każdy endoskopista powinien przejrzeć politykę swoich ubezpieczycieli, aby mieć pewność, który system jest używany, zwłaszcza w przypadku planów Medicare Advantage oferowanych przez ubezpieczycieli komercyjnych.

W 2015 roku Medicare stwierdził również, że w przypadku pacjentów poddawanych kolonoskopii przesiewowej z sedacją dostarczoną przez profesjonalistę w dziedzinie znieczulenia, copayment i deductible nie będą miały zastosowania do oddzielnej opłaty za znieczulenie.

Kwestie związane z refundacją

Wszystkie procedury endoskopii mają wartość podstawową dla procedury diagnostycznej i przyrostowe dodatkowe jednostki wartości względnej pracy (wRVU) dla dodatkowych procedur diagnostycznych lub terapeutycznych, takich jak biopsja, polipektomia wertykalna, zakładanie stentów itd. Te przyrosty są spójne dla różnych rodzin endoskopii (ezofagogastroduodenoskopia, sigmoidoskopia i kolonoskopia). Kiedy wiele procedur, takich jak polipektomia wertykalna jednej zmiany i polipektomia biopsyjna innej zmiany, jest wykonywanych w tym samym miejscu, całkowity wRVU będzie bazowym wRVU i sumą dodatkowych wartości przyrostowych. Na przykład, podstawowa wRVU dla kolonoskopii diagnostycznej (kod CPT 45378) wynosi 3,36. Inkrementalne wRVU biopsji na zimno wynosi 1,02, więc całkowite wRVU kolonoskopii z biopsją na zimno kleszczykami wynosi 4,38.

Reimbursement for all colonoscopy procedures decreased substantially in 2016. Spadek ten nie był nowością dla osób zaangażowanych w proces wyceny American Medical Association (AMA) lub rządu; nadchodził od 2011 roku. Przyczyny tej redukcji i zakulisowe prace nad tą jedną kwestią ilustrują bardzo wiele na temat procesu kodowania i wyceny usług lekarskich. Od kilku lat powszechnie uznawano, że kolonoskopia jest coraz częściej wykonywana w obecności anestezjologa. Większość procedur endoskopii giętkiej była pierwotnie opisywana i wyceniana z uwzględnieniem świadomej sedacji, terminu, który stał się przestarzały i został zastąpiony takimi zwrotami, jak lekka sedacja, umiarkowana sedacja i głęboka sedacja lub znieczulenie ogólne.

Wprowadzenie propofolu jako środka uspokajającego zmieniło podejście do sedacji proceduralnej. Badania wykazały, że rzeczywiste czasy zabiegów były znacznie krótsze niż czasy, na których oparto względne wartości dla endoskopii. Częściowo z powodu tych danych, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) skierowało Komitet Aktualizacji Skali Wartości Względnych AMA/Specialty Society (RUC) do przeglądu wszystkich kodów endoskopii. RUC skierowała cały zestaw kodów z powrotem do CPT w celu ponownego rozpatrzenia kodów. Przez okres trzech lat, wszystkie kody zaczynające się od górnej endoskopii i enteroskopii były ponownie rozpatrywane, a następnie utworzono nowy zestaw kodów. Kody kolonoskopii zostały ukończone jako ostatnie, na czas wyceny dla ostatecznej reguły CMS z 2015 r.

Proces wyceny dla endoskopii, a zwłaszcza dla kolonoskopii, był przedmiotem debaty na spotkaniu RUC. Specjalistyczne towarzystwa gastrologiczne (GI), które wyceniały nowe kody za pomocą procesu ankiety RUC, zaproponowały skromną redukcję wartości. Jednak RUC jako całość nie zgodziła się i przypisała redukcje wartości od 4 procent do 23 procent. Przed wydaniem ostatecznej reguły w 2015 roku, towarzystwa GI, wraz z American College of Surgeons, Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons oraz American Society of Colon and Rectal Surgeons, odwołały się od decyzji bezpośrednio do CMS, co spowodowało dodatkowe roczne opóźnienie w ponownej wycenie. Jednakże, CMS ostatecznie zgodził się z wyceną RUC i wprowadził nowe wartości na rok 2016. W rezultacie, wRVU dla kolonoskopii diagnostycznej, kod CPT 45378, zmniejszyły się o 9 procent, z 3,69 do 3,36.

Zestaw kodów kolonoskopii nadal obejmuje umiarkowaną sedację. W związku z tym endoskopista nie może zgłaszać dodatkowego kodu dla nadzoru umiarkowanej sedacji (99143-99150) lub znieczulenia (00740 lub 00810). Drugi lekarz, inny niż wykonujący zabieg, może zgłosić kody dla umiarkowanej sedacji lub znieczulenia, jeżeli świadczy tę usługę.

W chwili obecnej endoskopista nie ma obowiązku zgłaszania zmniejszonej usługi (modyfikator 52) w tej sytuacji. Polityka ta może jednak ulec zmianie w przyszłości lub może nastąpić dalsza dewaluacja bazowych procedur endoskopowych, jeśli praca sedacji zostanie usunięta z obecnej wyceny.

Przypadek przykładowy

Pięćdziesięcioletni pacjent bez wywiadu rodzinnego lub osobistego zgłasza się na kolonoskopię przesiewową, w której stwierdza się trzy polipy: 10 mm polip jest usuwany z kątnicy techniką werblową po wstrzyknięciu soli fizjologicznej w celu „uniesienia” polipa, 5 mm polip jest usuwany z okrężnicy zstępującej za pomocą kleszczyków biopsyjnych na zimno, a 5 mm polip jest usuwany z odbytnicy za pomocą kleszczyków biopsyjnych na zimno. Zabieg wykonywany jest przez certyfikowanego zarejestrowanego pielęgniarza-anestezjologa (CRNA) zapewniającego umiarkowaną sedację.

Diagnozy

• Z12.11: Spotkanie w celu wykonania badań przesiewowych w kierunku złośliwego nowotworu jelita grubego (uwaga: ważne jest, aby kod Z był wymieniony jako pierwszy)
• D12.0: Łagodny nowotwór kątnicy
• D12.4: Łagodny nowotwór okrężnicy zstępującej
• D12.8: Łagodny nowotwór odbytnicy

Procedury

• 45385-33: Kolonoskopia z polipektomią wertykalną; modyfikator do wskazania profilaktycznej procedury przesiewowej.
• 45380-59: Kolonoskopia z biopsją, pojedyncza lub wielokrotna; modyfikator do wskazania odrębnych procedur. Uwaga: raportować tylko raz, nawet jeżeli wiele polipów jest usuwanych tą samą techniką.
• 45381-51: Kolonoskopia z wstrzyknięciem podśluzówkowym (dowolna substancja); modyfikator do wskazania wielu procedur w tym samym miejscu.
• KRNA raportuje 99149-33: Umiarkowane usługi sedacji, świadczone przez lekarza innego niż lekarz wykonujący usługę diagnostyczną; modyfikator do wskazania profilaktycznej procedury przesiewowej.

Zwrot kosztów

• Endoskopista otrzyma zwrot kosztów w wysokości 4,67 wRVU za kolonoskopię z pętlą + 0,3 wRVU za iniekcję podśluzówkową + 1,02 wRVU za polipektomię biopsyjną, co daje całkowitą kwotę 5,99 wRVU. Całkowity zwrot kosztów obejmuje również RVU kosztów praktyki i RVU odpowiedzialności; suma jest mnożona przez współczynnik konwersji określony przez płatnika.
• Konferencja z CRNA będzie refundowana według stawki określonej przez płatnika, ponieważ umiarkowanej sedacji nie przypisano wartości względnej.
• Pacjent byłby zwolniony z copay za wartość kolonoskopii przesiewowej (3,36 wRVU) i sedacji. Pacjent byłby odpowiedzialny za dopłatę za dodatkowe 2,63 wRVU z procedur terapeutycznych.

.