W powyższych pięciu przypadkach obserwowaliśmy podobne zjawiska. Cienie naciekowe obserwowano u chorych na astmę z podwyższonym poziomem eozynofilów we krwi obwodowej. Inwazyjna bronchoskopia w celu uzyskania wyników badań patologicznych BAL i tkanki błony śluzowej płuc wykazała, że stosunek eozynofilów do granulocytów w BAL był podwyższony. Badanie przesiewowe wykazało również naciek błony śluzowej i granulocytów kwasochłonnych w tkance płucnej. Eozynofilowa choroba płuc wykazuje różnorodne cechy patologiczne. Choroba ta może być idiopatyczna lub wywołana przez różne czynniki, w tym leki, infekcje, alergie, materiały niebezpieczne, palenie tytoniu i zapalenie naczyń. Niektóre zaburzenia eozynofilowe, takie jak alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna i eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, mogą obejmować zarówno struktury miąższowe, jak i drogi oddechowe. Astma charakteryzuje się zapaleniem dróg oddechowych bogatym w eozynofile, a eozynofilia w drogach oddechowych jest związana z zaostrzeniami i sugeruje się jej rolę w remodelingu dróg oddechowych. Jednak ciężka astma eozynofilowa połączona z zapaleniem płuc występuje rzadko, a przypadków eozynofilowego zapalenia płuc spowodowanego samą astmą nie opisywano. Obwodowa eozynofilia jest często obserwowana przy podwyższonym poziomie tkanki, ale nie jest to tak wiarygodny marker jak biopsja tkanki. W powyższych pięciu przypadkach cytologia z BAL i histologia z biopsji transbronchialnej wykazały płucne nacieki eozynofilowe .
CEP jest chorobą o nieznanej przyczynie. Cechą charakterystyczną CEP jest nagromadzenie eozynofilów w płucach, a astma nie jest warunkiem koniecznym do rozwoju CEP. U wielu pacjentów z ICEP rozwija się ciężka astma, która wraz z nawrotami często wymaga długotrwałego systemowego leczenia kortykosteroidami. ICEP może występować u niektórych chorych jako rzadkie powikłanie astmy, choć jest rzadko wymieniane w przeglądach i podręcznikach dotyczących astmy. Co więcej, astma, jeśli występuje u chorych z ICEP, jest stosunkowo ciężka i pogarsza się po rozpoznaniu ICEP. Ponadto, obecność astmy w momencie rozpoznania ICEP wiąże się z mniejszą liczbą nawrotów ICEP, prawdopodobnie dlatego, że u tych pacjentów częściej stosuje się długotrwale wziewne glikokortykosteroidy (ICS) w astmie. Związek między ICEP a astmą może być logiczny, a nawet oczekiwany, ponieważ oba schorzenia wiążą się z eozynofilowym naciekiem dróg oddechowych. Około połowa pacjentów z ICEP (51,6%) miała wcześniejszy, często długotrwały wywiad w kierunku astmy. Zbadanie powiązań między astmą a ICEP może zwiększyć zrozumienie mechanizmów leżących u podstaw nadreaktywnych eozynofilowych chorób płuc. ICEP występuje dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Jedna trzecia do połowy wszystkich pacjentów z ICEP ma w wywiadzie astmę. Badanie 62 pacjentów z ICEP przeprowadzone we Francji wykazało, że u 59 (95,2%) stwierdzono ciężką eozynofilię (liczba eozynofilów większa niż 1000 komórek/mm3). Średni odsetek eozynofilów wynosił 30%, a analiza BAL ujawniła eozynofilię (powyżej 25% eozynofilów we wszystkich przypadkach i powyżej 40% eozynofilów w 80% przypadków). Częstość występowania palaczy była niska (6,5%). Nasze przypadki różniły się jednak w sposób oczywisty tym, że u wszystkich 5 pacjentów występowały typowe objawy, mieli oni wcześniejszy wywiad w kierunku astmy i mieli łagodnie lub umiarkowanie podwyższony poziom granulocytów kwasochłonnych we krwi obwodowej; po kilku dniach leczenia dożylnym stosowaniem metyloprednizolonu szybko powróciły one do normalnego poziomu. W badaniu BAL u 4 chorych odsetek eozynofilów był mniejszy niż 30%. Liczba i stosunek eozynofilów były prawidłowe u wszystkich pacjentów podczas regularnych badań fizycznych w ciągu 6 miesięcy do 2 lat przed lub po wystąpieniu wizyty z atakiem. Dlatego zastanawialiśmy się, czy u tych pacjentów może występować otrzewnowy naciek eozynofilów w płucach i czy zwiększony stosunek eozynofilów we krwi obwodowej był spowodowany samą astmą, ponieważ jest to faza procesu astmy.
Inną hipotezą było to, że te objawy były wczesnymi oznakami i cechami łączonego CEP u pacjentów z astmą. Jednakże, jeśli chodzi o leczenie i nawroty, na podstawie rozpoznania astmy, wszyscy 5 pacjenci w tej pracy byli leczeni dożylną terapią glikokortykoidami tylko przez 5 dni, a inhalacja ICS/LABA była głównym leczeniem. W trakcie obserwacji nie stwierdzono nawrotu choroby płucnej po zastosowaniu regularnego leczenia astmy. Natomiast w piśmiennictwie Marchanda i wsp. zdecydowana większość pacjentów z CEP wymagała długotrwałego OCST i bardzo łatwo dochodziło u nich do nawrotu choroby w ciągu 6 miesięcy, nawet podczas długotrwałej doustnej hormonoterapii. Różnica polega na tym, że u powyższych 5 chorych nie stwierdzono nawrotu w ciągu ponad rocznej obserwacji przy krótkotrwałym stosowaniu doustnych glikokortykosteroidów i inhalacji ICS/LABA. W każdym razie pacjenci ci wymagają dłuższej obserwacji w celu monitorowania i późniejszej oceny stopnia kontroli astmy, eozynofilów we krwi obwodowej/BAL i stanu TK klatki piersiowej. Nasi pacjenci byli skutecznie leczeni krótkotrwałymi doustnymi glikokortykosteroidami i lekami wziewnymi we wczesnej fazie, co zapobiegło powikłaniom. Wszystkie 5 naszych pacjentek było płci żeńskiej, a głównym sposobem leczenia było kilkudniowe stosowanie kortykosteroidów systemowych i długotrwałe stosowanie wziewnych leków rozkurczających oskrzela. Nie jesteśmy w stanie przewidzieć, na jakie choroby będą cierpieć ci pacjenci w przyszłości i nie możemy wykluczyć, że CEP może wystąpić u nich w przyszłości. Być może zaobserwowaliśmy wczesne objawy nakładania się tych dwóch chorób, dlatego ważny jest długi okres obserwacji klinicznej. Ponadto, czy jest to fenotyp ciężkiej astmy, również wymaga badań z długoterminową obserwacją i regularnym przeglądem.
Niektóre osoby z ciężką astmą mają astmę eozynofilową, a niekontrolowane eozynofilowe zapalenie dróg oddechowych wiąże się ze zmniejszoną odpowiedzią na glikokortykoidy i zwiększonym ryzykiem ciężkich zaostrzeń. Diagnozowanie astmy eozynofilowej jest ważne, ponieważ opiera się na pomiarach eozynofilów w plwocinie, eozynofilów we krwi, FeNO, IgE w surowicy i periostyny, które są używane jako surogaty. U wszystkich 5 naszych pacjentów stwierdzono podwyższony poziom eozynofilów we krwi, podwyższony poziom FeNO i IgE w surowicy oraz nacieki eozynofilowe w płucach. Jednak zależności między tymi czynnikami a wskaźnikiem eozynofilów i eozynofilowym zapaleniem płuc w BAL nie są zbyt jasne. Badanie popłuczyn pęcherzykowych jest czasochłonne i wymaga specjalistycznej wiedzy technicznej, a dodatkowo stan chorych z ciężką astmą czyni to inwazyjne badanie ryzykownym i obarczonym nieprzewidywalnymi powikłaniami. Astma o późnym początku wiązała się z największą liczbą eozynofilów w płucach (P < 0,007), podczas gdy astma ciężka o wczesnym początku wiązała się z procesem zapalnym o charakterze limfocytowo-mastocytowym. Typ atopowy o wczesnym początku, otyłość i nieeozynofilowy były wspólne dla obu populacji astmy, ale wyraźna rozbieżność między ekspresją objawów i eozynofilowym zapaleniem dróg oddechowych (wczesny początek z przewagą objawów i późny początek z przewagą zapalenia) była specyficzna dla opornej astmy. Pięciu pacjentów opisanych w tym artykule miało astmę o późnym początku, z objawami i rozpoznaniem astmy po 12 roku życia. W niektórych przypadkach objawy podobne do astmy wystąpiły w wieku 40 lat, a nawet po 50 roku życia. Stan chorych na astmę eozynofilową o późnym początku był ciężki, a chory z przypadku 5 w chwili zachorowania był w stanie niewydolności oddechowej. Obecność przetrwałej eozynofilii w plwocinie mimo intensywnego leczenia przeciwzapalnego nie jest zjawiskiem opornym na leczenie, ale pozostaje wrażliwa na systemowe glikokortykosteroidy w dużych dawkach. Pacjenci z ciężką astmą wymagają dodatkowego lub alternatywnego leczenia przeciwzapalnego, aby zwalczyć eozynofilię i związane z nią złe rokowanie. U naszych 5 pacjentów poziom FeNO był wyższy niż 35 ppb, a odsetek eozynofilów we krwi obwodowej był zwiększony. Po krótkim okresie podawania glikokortykoidów w żyłach systemowych, stosunek eozynofilów i poziom eozynofilów we krwi obwodowej znacznie się zmniejszyły. Ponadto liczne cienie o dużej gęstości obserwowane w tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości obu płuc również uległy znacznemu wchłonięciu w ciągu 1 tygodnia lub kilku tygodni przy ponownym badaniu. Wyniki te sugerują, że u chorych na astmę zmiany płucne podążają za zmianami w proporcji eozynofilów we krwi obwodowej i stężeniach FeNO. Wyniki biopsji płuc u niektórych chorych również wskazywały, że w płucach w trakcie tego procesu występował krótki okres nacieku eozynofilowego, a odpowiedź na leczenie glikokortykoidami była bardzo dobra. Ustalenie, czy tych pacjentów należy zaklasyfikować jako astmę ciężką, astmę oporną na leczenie czy astmę eozynofilową, będzie wymagało podsumowania większej liczby przypadków klinicznych.
W rzadkich przypadkach skórna larwa wędrująca może być powikłana zespołem Löfflera. Zespół ten charakteryzuje się migrującymi płucnymi naciekami eozynofilowymi i eozynofilią obwodową ze złym samopoczuciem, gorączką i kaszlem. Jednak u wyżej wymienionych 5 pacjentów w tym badaniu rozpoznano astmę i wszyscy oni mieli krótkotrwały okres nacieków z granulocytów kwasochłonnych w płucach z powodu braku regularnego leczenia przeciw astmie. Na szczęście te patologiczne zmiany w płucach chorych uległy wyraźnemu wchłonięciu po leczeniu glikokortykoidami i nie obserwowano nawrotu zmian płucnych po leczeniu astmy.
Zidentyfikowanie tych wyników doprowadziło do spersonalizowanego podejścia do postępowania w tym schorzeniu, polegającego na udoskonaleniu technik diagnostycznych, co poprawiło stratyfikację u chorych i skuteczniejsze ich leczenie. Obecność eozynofilii obwodowej z naciekami w płucach stanowi wyzwanie diagnostyczne dla klinicysty. Niejednokrotnie mieliśmy trudności w różnicowaniu zespołu Löfflera z eozynofilowym zapaleniem płuc spowodowanym astmą. Celem tego artykułu jest dokładniejsze zbadanie obecności, aktywności i patologii eozynofilów w drogach oddechowych oraz omówienie obecnych i przyszłych możliwości leczenia poprzez szczegółowy przegląd literatury.