Co każdy lekarz powinien wiedzieć
Opłucna to odkrztuszanie krwi. Masywne krwioplucie, które występuje w około 5 procentach wszystkich przypadków, jest często oznaką poważnego stanu chorobowego, który stanowi nagły przypadek medyczny. Definicja masywnego krwioplucia może wahać się od 100 ml w ciągu 1 godziny do nawet 600 ml w ciągu 24 godzin. Za masywne uważa się również krwioplucie powodujące konieczność transfuzji lub niestabilność hemodynamiczną.
Śmiertelność w masywnym krwiopluciu sięga 75%, a przyczyną zgonu jest ostra niedrożność dróg oddechowych i hipoksemiczna niewydolność oddechowa, a nie wykrwawienie. Ponieważ całkowita przestrzeń martwa dróg oddechowych mierzy około 150 ml, przewodzące drogi oddechowe mogą stać się niedrożne nawet przy minimalnym krwawieniu, jeśli pacjent nie jest w stanie skutecznie usuwać krwi.
Klasyfikacja:
Opłucna jest ogólnie uważana za masywną lub submasywną. Masywne krwioplucie jest szeroko definiowane jako produkcja 500-600 ml krwi w ciągu 24 godzin; 100 ml w ciągu 1 godziny lub krwawienie wymagające transfuzji lub powodujące zaburzenia hemodynamiczne.
Czy jesteś pewien, że twój pacjent ma krwioplucie? Czego powinieneś się spodziewać?
Opłucenie często objawia się kaszlem z towarzyszącym odkrztuszaniem krwi lub plwociny z domieszką krwi. Niektórzy pacjenci zauważają „bulgotanie” lub „grzechotanie” w klatce piersiowej przed rozpoczęciem krwioplucia z lub bez kaszlu.
Uwaga: są inne choroby, które mogą naśladować krwioplucie:
Epistaksja i krwiomocz to dwa powszechne zaburzenia, które mogą naśladować krwioplucie. Pacjenci mogą nie być w stanie rozróżnić różnych potencjalnych źródeł krwawienia. Jeśli nie można wykluczyć epistaksji lub krwiomoczu, konieczna może być konsultacja z otolaryngologiem lub gastroenterologiem.
Jak i/lub dlaczego u pacjenta wystąpiło krwioplucie?
Gdy pacjent zgłasza się z masywnym krwiopluciem, należy wziąć pod uwagę kilka głównych kategorii etiologicznych podczas wdrażania planów diagnostycznych i postępowania.
Patrz Tabela I.
Tabela I.
Etiologie krwioplucia
Które osoby są najbardziej narażone na wystąpienie krwioplucia?
Dokładny wywiad i badanie fizykalne mogą dostarczyć pierwszych wskazówek dotyczących etiologii choroby. Lekarze powinni zwrócić uwagę na wszelkie objawy infekcji, które wystąpiły w ostatnim czasie. Szczególną uwagę należy zwrócić na wszelkie choroby płuc lub serca, narażenie zawodowe lub tytoniowe, choroby tkanki łącznej oraz rodzinne występowanie zaburzeń płucnych lub krwawienia.
Jakie badania laboratoryjne należy zlecić, aby ułatwić postawienie rozpoznania i jak interpretować ich wyniki?
Wstępne badania laboratoryjne powinny obejmować pełną morfologię krwi, badanie krzepliwości, stężenie azotu mocznikowego we krwi, kreatyniny i badanie moczu. Wyniki te mogą dostarczyć wskazówek co do obecności jakichkolwiek leżących u podłoża zaburzeń ogólnoustrojowych (np. koagulopatii, autoimmunologicznych zespołów płucno-nerkowych). Serologie (ANA, czynnik reumatoidalny, ANCA) powinny być oceniane w przypadku podejrzenia zespołu płucno-nerkowego. Posiewy plwociny i krwi mogą być wykonane w celu poszukiwania drobnoustrojów chorobotwórczych, gdy podejrzewa się źródło infekcji.
Jakie badania obrazowe będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania krwioplucia?
Badania radiograficzne stanowią podstawę oceny diagnostycznej w masywnym krwiopluciu. Celem badań obrazowych jest pomoc w identyfikacji i lokalizacji potencjalnej przyczyny krwawienia oraz interwencja, jeśli jest to możliwe. Standardowe zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej (CXR) jest ważnym narzędziem wstępnym, które może zidentyfikować wiele jednostek patologicznych, w tym zmiany jamiste, guzy, nacieki płatowe lub pęcherzykowe, zawały płucne i masy śródpiersia. Jednak odsetek wyników fałszywie ujemnych w standardowym CXR może wynosić nawet 40 procent.
Tomografia komputerowa (CT) znacznie zwiększa możliwości obrazowania diagnostycznego dzięki większej czułości w porównaniu ze standardową radiografią klatki piersiowej. Tomografia komputerowa może wykryć guzki, masy, zmiany jamiste, nacieki i gruczolistość śródpiersia, które mogłyby zostać przeoczone w badaniu CXR z powodu niskiej rozdzielczości. Wzmocnienie kontrastowe może pozwolić na wykrycie zatorów płucnych, malformacji tętniczo-żylnych (AVM) lub tętniaków.
Co więcej, wieloogniskowe nieprawidłowości w TK mogą pomóc w identyfikacji bocznej lokalizacji krwawienia. Dwa główne ograniczenia obrazowania TK to czas potrzebny do wykonania badania i konieczność ułożenia pacjenta w pozycji leżącej, co może utrudniać udrożnienie dróg oddechowych przy trwającym krwawieniu. Dlatego w szybko postępującym, zagrażającym życiu krwiopluciu nie należy opóźniać ostatecznej interwencji w celu wykonania TK.
Jakie nieinwazyjne badania diagnostyczne płuc będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania krwioplucia?
Napad krwioplucia jest na ogół ostrym, wywołującym lęk zdarzeniem, dlatego większość pacjentów zgłasza się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pulmonologa lub najbliższego oddziału ratunkowego w celu oceny we wczesnym okresie choroby. Oceny laboratoryjne, radiograficzne i bronchoskopowe są zwykle podejmowane na oddziale ratunkowym lub w innym monitorowanym środowisku, takim jak oddział intensywnej terapii.
Jakie procedury diagnostyczne będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania krwioplucia?
Fiberoskopia jest ważną procedurą do rozważenia w identyfikacji źródła krwioplucia, gdy jest ono niejasne na podstawie badań radiograficznych. Ogólnym celem bronchoskopii jest identyfikacja miejsca krwawienia, aby można było przeprowadzić ostateczną interwencję w przypadku utrzymywania się krwawienia lub zagrożenia życia. Jeśli źródło krwawienia jest niejasne i podejrzewa się, że jest to źródło z górnych dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego, można wykonać nosogardzieli-golaryngoskopię lub ezofagogastroduodenoskopię.
Jakie badania patologiczne/cytologiczne/genetyczne będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania krwioplucia?
Jeśli uważa się, że źródłem krwioplucia jest pierwotny rak oskrzela, można wykonać cytologię plwociny. Jednak we współczesnej onkologii klatki piersiowej samo rozpoznanie jest niewystarczające, aby poinformować o postępowaniu w raku płuca i u wszystkich pacjentów należy rozważyć wykonanie pełnej nieinwazyjnej lub minimalnie inwazyjnej diagnostyki obrazowej za pomocą tomografii komputerowej, PET i pobierania próbek węzłowych.
Jeśli zdecydujesz, że pacjent ma krwioplucie, jak należy postępować z pacjentem?
Ostre postępowanie
Pierwsze kroki, kiedy pacjent doświadcza masywnego krwioplucia, obejmują stabilizację. Podstawowe znaczenie ma udrożnienie dróg oddechowych, zapewnienie odpowiedniej wentylacji i stabilności krążenia. Pierwszą interwencją rozważaną w przypadku ostrego krwawienia jest po prostu odwrócenie pacjenta krwawiącą stroną do dołu, aby nie zabrudzić nieuszkodzonego drzewa oskrzelowego. Pozwolenie pacjentowi na samodzielne udrożnienie dróg oddechowych jest bardziej skuteczne niż jakakolwiek interwencja mechaniczna. Pacjenci powinni być przyjęci na oddział intensywnej terapii (OIT) i bardzo dokładnie monitorowani. Intubacja dotchawicza powinna być rozważona, jeśli pacjent nie jest w stanie oczyścić dróg oddechowych z krwawienia lub jeśli u pacjenta wystąpi postępująca niewydolność oddechowa lub hipoksemia. Zaleca się intubację za pomocą rurek dotchawiczych o dużym przekroju (np. o średnicy 8,5 lub 9 mm), aby ułatwić odsysanie i umożliwić wprowadzenie bronchoskopu. Jeśli u pacjenta utrzymuje się krwioplucie o dużej objętości, rurkę dotchawiczą można wprowadzić pod bezpośrednią wizualizacją bronchoskopową do dróg oddechowych, w których nie występuje krwawienie. Krew może zostać odessana, a stan pacjenta ustabilizowany.
Alternatywnie można założyć bloker wewnątrzoskrzelowy. Opisano dwie techniki, w tym zapętlenie cewnika wokół końcówki lunety i wprowadzenie giętkiego bronchoskopu i cewnika en-bloc do dróg oddechowych. Inna metoda polega na wprowadzeniu kleszczyków przez kanał roboczy bronchoskopu, a następnie uchwyceniu pętli i wprowadzeniu systemu en-bloc do krwawiących dróg oddechowych. Balon powinien być wprowadzany jak najdalej, aby zminimalizować płuco wyłączone z wentylacji. Balon powinien być opróżniany co 24 godziny w celu sprawdzenia, czy krwawienie ustąpiło.
W tym momencie należy rozważyć wykonanie bronchoskopii. Pozwala to na lokalizację i w razie potrzeby interwencję endoskopową. Sztywna bronchoskopia pozwala na jednoczesne odsysanie z dużych otworów, utrzymanie drożności dróg oddechowych i wentylację, dlatego jest preferowaną metodą w zagrażającym życiu krwiopluciu. Jednak skuteczność sztywnej bronchoskopii może być ograniczona przez doświadczenie lekarza i brak możliwości uzyskania dostępu poza tchawicę i oskrzela główne. W związku z tym bronchoskopia sztywna i giętka są często łączone w celu uzyskania optymalnej oceny i kontroli krwawienia.
Szczegółowe postępowanie
Embolizacja tętnicy oskrzelowej (BAE), którą po raz pierwszy wykonano w latach 70-tych, stała się najczęściej stosowaną metodą leczenia nieoperacyjnego ze względu na jej skuteczność zarówno krótkoterminową (ponad 90%), jak i długoterminową (ponad 80%). Skuteczność embolizacji zależy w dużej mierze od możliwości angiograficznego określenia anatomii naczynia. U chorych z nawrotem krwawienia mimo embolizacji (10-20% w ciągu 6-12 miesięcy) można podjąć próbę powtórnej embolizacji.
Pacjenci z bocznym, niekontrolowanym krwawieniem powinni być wcześnie oceniani pod kątem możliwości leczenia operacyjnego, jeśli okażą się oporni na środki tymczasowe lub BAE. Interwencja chirurgiczna jest zwykle postępowaniem z wyboru w przypadkach masywnego krwioplucia spowodowanego przeciekającym tętniakiem aorty, torbielami wodonośnymi, jatrogennym pęknięciem naczyń płucnych lub urazem klatki piersiowej. Zabieg chirurgiczny jest jednak przeciwwskazany w przypadku rakowatej inwazji tchawicy, śródpiersia, serca i wielkich naczyń oraz w zaawansowanym włóknieniu płuc.
Śmiertelność chirurgiczna w przypadku masywnego krwioplucia (definiowanego jako zgon w ciągu 7 dni po zabiegu) wynosi od 1% do 50%, przy czym przypadki nagłe charakteryzują się najwyższą śmiertelnością. Do częstych powikłań chirurgicznych należą: obrzęk płuc, przetoka oskrzelowo-płucna, pooperacyjny krwotok płucny, przedłużająca się niewydolność oddechowa, zakażenie rany i odma opłucnowa. Ostatnio w niektórych ośrodkach wykazano zmniejszenie śmiertelności poprzez unikanie interwencji chirurgicznej w ciągu 48 godzin od początku krwioplucia, jeśli krwawienie można zatamować mniej inwazyjnymi metodami.
Późne ponowne krwawienie (po roku) jest zwykle spowodowane neowaskularyzacją lub rekanalizacją. Powikłania BAE są rzadkie w doświadczonych rękach, ale może wystąpić martwica ściany oskrzela i mielopatia niedokrwienna spowodowana nieumyślną embolizacją tętnicy kręgowej.
Jakie jest rokowanie u chorych leczonych w zalecany sposób?
Perspektywy chorych z zagrażającym życiu krwiopluciem zależą od dwóch czynników: możliwości zapobieżenia ostrej asfiksji z powodu niedrożności dróg oddechowych oraz etiologii leżącej u podłoża choroby. U chorych, u których udaje się opanować masywne krwioplucie i u których stwierdzono, że jest ono spowodowane podstawową, uleczalną chorobą płuc lub układu (np. zakażeniem, zespołem płucno-nerkowym lub zatorami septycznymi), rokowanie jest dobre. Natomiast u pacjentów, u których występuje znaczne krwioplucie i nieuleczalna lub zaawansowana choroba (np. rak płuca lub zmiany przerzutowe w płucach), rokowanie jest złe.
Jakie inne czynniki mogą być brane pod uwagę u pacjentów z krwiopluciem?
W przypadku pacjentów z malformacjami tętniczo-żylnymi i krwiopluciem spowodowanym dziedziczną telangektazją krwotoczną, badania genetyczne i poradnictwo mogą być ważnymi czynnikami dla pacjentów i ich rodzin.
W przypadku pacjentów z malformacjami tętniczo-żylnymi i krwiopluciem spowodowanym dziedziczną telangektazją krwotoczną, badania genetyczne i poradnictwo mogą być ważnymi czynnikami dla pacjentów i ich rodzin.