Można by pomyśleć, że jedynymi osobami, które trafiają na szpitalny oddział intensywnej terapii (OIOM) są osoby znajdujące się na granicy śmierci i bardzo potrzebujące specjalistycznej opieki. Oddziały intensywnej terapii mają za zadanie opiekować się pacjentami, którzy do przeżycia potrzebują respiratorów, leków podnoszących ciśnienie krwi, najnowocześniejszych metod leczenia oraz ścisłego monitorowania przez lekarzy i pielęgniarki przeszkolone w opiece nad pacjentami w stanie krytycznym.
W praktyce tak się jednak nie dzieje. Jedno z badań sugeruje, że ponad połowa pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii ma bardzo niskie ryzyko śmierci podczas pobytu w szpitalu.
Dla pacjentów wystarczająco zdrowych, aby być leczonymi na ogólnych oddziałach szpitalnych, udanie się na OIT może być uciążliwe, bolesne i potencjalnie niebezpieczne. Pacjenci przebywający na oddziale intensywnej terapii są bardziej narażeni na szkodliwe procedury i mogą być narażeni na niebezpieczne infekcje. Ponadto, wykorzystywanie OIT dla osób, które nie muszą tam przebywać, jest kluczowym źródłem nadmiaru i nieefektywności w naszym systemie opieki zdrowotnej.
Oczywiście, szpitale i lekarze chcą mieć pewność, że opieka na OIT jest zarezerwowana dla osób, które naprawdę jej potrzebują. Konwencjonalna mądrość sugeruje, że najlepszym sposobem zapobiegania nadużywaniu OIT jest ograniczenie liczby łóżek na OIT w szpitalu. Mniejsza liczba dostępnych łóżek na OIT zmusiłaby lekarzy do większej selektywności w wyborze pacjentów, którzy mają być przyjęci na OIT – teoretycznie, wykorzystując łóżka na OIT dla najciężej chorych pacjentów, podczas gdy inni pozostaliby na oddziałach ogólnych. Ale to zakłada, że gdyby liczba łóżek OIT była ograniczona, lekarze zawsze dokładnie wiedzieliby, których pacjentów tam wysłać. Zakłada to również, że jedynym czynnikiem decydującym o tym, czy pacjent trafi na OIOM, jest to, jak bardzo jest chory.
W oparciu o naszą analizę ponad miliona zapisów pacjentów, to po prostu nie jest takie proste.
Winding up in the ICU – or not
Spojrzeliśmy na dokumentację zdrowotną ponad miliona Amerykanów w wieku 65 lat lub starszych hospitalizowanych z zapaleniem płuc.
Postanowiliśmy przyjrzeć się osobom z zapaleniem płuc, ponieważ jest ono drugą najczęstszą przyczyną hospitalizacji w USA, lądując co roku w szpitalu u 1,1 miliona osób, a aż jeden na pięciu pacjentów hospitalizowanych z zapaleniem płuc będzie wymagał pobytu na oddziale intensywnej terapii.
Poprzednie badania pokazują, że szpitale bardzo różnią się w tym, ilu pacjentów z zapaleniem płuc trafia na oddział intensywnej terapii. Niektóre szpitale przyjmują tylko 2 proc. pacjentów z zapaleniem płuc na OIOM, podczas gdy inne przyjmują prawie 86 proc. podobnych pacjentów. Oznacza to, że przyjęcie na oddział intensywnej terapii nie zależy tylko od tego, jak bardzo chora jest dana osoba; czasami jest to o wiele bardziej związane z tym, jakie udogodnienia są dostępne – lub nie – w danym szpitalu.
Indeed, w naszym badaniu, prawie 13 procent pacjentów hospitalizowanych z zapaleniem płuc zostało przyjętych na oddział intensywnej terapii tylko dlatego, że mieszkali w pobliżu szpitala, który często korzystał z oddziału intensywnej terapii. Pacjenci ci mieli umiarkowane ryzyko zgonu i nie mieli oczywistych potrzeb ICU. Nasze wyniki sugerują, że kiedy nie jest to prosta decyzja, lekarze mają problem z określeniem, kto może skorzystać z OIT.
Te graniczne pacjenci z zapaleniem płuc, którzy trafili na OIOM, mieli o 6 procent większe szanse na przeżycie niż podobni pacjenci przyjęci na oddział ogólny.
To sugeruje, że mogą istnieć pacjenci, którzy nie wyglądają na takich, którzy powinni być na oddziale intensywnej terapii, ale naprawdę skorzystaliby z bycia tam.
Mimo że opieka na oddziale intensywnej terapii jest notorycznie kosztowna, pacjenci z pogranicza na oddziale intensywnej terapii mieli porównywalne koszty szpitalne z podobnymi pacjentami przyjętymi na oddział ogólny. Może to wynikać z faktu, że dla tych pacjentów z zapaleniem płuc agresywna opieka na oddziale intensywnej terapii we wczesnym okresie hospitalizacji może zapobiec powikłaniom, które mogą prowadzić do dłuższych, bardziej złożonych i kosztownych pobytów w szpitalu.
Może to również oznaczać, że szpitale są zmuszone do korzystania z OIT jako zabezpieczenia, w odpowiedzi na niską jakość opieki w izbie przyjęć lub na oddziale ogólnym.
Ponieważ wiele czynników wpływa na to, dlaczego niektóre szpitale wysyłają wielu pacjentów z zapaleniem płuc na OIOM, a inne mniej, ogólne zmniejszenie liczby łóżek na OIOM-ie może nie zapewnić, że tylko pacjenci, którzy potrzebują opieki na OIOM-ie, otrzymają ją i może nie zaoszczędzić tak dużo pieniędzy, jak myśleliśmy.
Leczenie nieefektywności OIT
Najwyraźniej musimy znaleźć lepsze sposoby, aby pomóc lekarzom w identyfikacji pacjentów, którzy wymagają innej opieki niż ta, którą może zapewnić oddział ogólny.
Nie przenosząc wszystkich chorych pacjentów na OIOM, moglibyśmy przenieść niektóre terapie do tych, którzy ich potrzebują. Wiele z metod leczenia pacjentów o niższym ryzyku na oddziale intensywnej opieki medycznej, takich jak bliższa opieka pielęgniarska, można stosować na każdym poziomie szpitala. A konkretne miejsca w szpitalu, takie jak oddział pośredni, miejsce wyposażone w sprzęt do opieki nad pacjentami, którzy mogą być zbyt chorzy na opiekę ogólną, ale nie na tyle, by trafić na OIOM, również mogą być lepiej wykorzystane.
Na koniec, żadna rozmowa na temat poprawy wykorzystania OIT nie jest kompletna bez rozważenia roli OIT w opiece u schyłku życia, ponieważ prawie jeden na pięciu Amerykanów umrze podczas lub wkrótce po pobycie na OIT. Dostosowanie leczenia do pragnień pacjenta pod koniec życia poprawia satysfakcję z opieki, jednocześnie zmniejszając koszty opieki zdrowotnej.
Podczas gdy lekarze zazwyczaj podejmują decyzję o przyjęciu pacjenta na OIT, pacjenci i rodziny mogą odegrać kluczową rolę w popieraniu wysokiej jakości opieki podczas hospitalizacji. OIOM nie jest najlepszym miejscem dla wszystkich pacjentów, ale pacjenci i ich rodziny powinni czuć się komfortowo pytając swoich lekarzy, czy to możliwe.
Musimy znaleźć sposoby na bardziej efektywne wykorzystanie OIOM, jednocześnie zapewniając, że pacjenci, którzy potrzebują tego rodzaju zaawansowanej opieki nie są pomijani. Nawet jeśli zbyt duże wykorzystanie OIT może promować marnotrawstwo, zbyt małe wykorzystanie OIT może zaszkodzić znacznej liczbie osób. Przynajmniej dla pacjentów z zapaleniem płuc, bardziej agresywne wykorzystanie OIT może być sposobem na ratowanie życia bez rozbijania banku.