W leczeniu jaskry większość lekarzy tradycyjnie uczy się, że należy zacząć od leków. Jeśli krople miejscowe nie przyniosą pożądanego obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego, lekarze zazwyczaj próbują trabekuloplastyki laserowej, a w końcu – jeśli to konieczne – decydują się na zabieg chirurgiczny. Jednak wraz z pojawieniem się selektywnej trabekuloplastyki laserowej kilka lat temu, wielu chirurgów zdało sobie sprawę, że trabekuloplastyka laserowa może być uzasadnioną pierwszą terapią. Ale chociaż powoli wzrasta wykorzystanie SLT jako opcji pierwszego rzutu, większość nowych pacjentów z jaskrą nadal najpierw stosuje miejscowe krople do oczu.
„Ta sekwencja jest zakorzeniona w wielu naszych kolegach okulistach”, mówi Hady Saheb, MD, MPH, asystent profesora okulistyki i dyrektor badań rezydentów na Uniwersytecie McGill w Montrealu. „Myślę jednak, że istnieje wystarczająco dużo dowodów na poparcie pierwotnej SLT, że jest to opcja, którą możemy w uzasadniony sposób zaoferować naszym pacjentom. „1,2
Shan C. Lin, MD, profesor okulistyki klinicznej i dyrektor Glaucoma Service na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco, zauważa, że głównym powodem, dla którego SLT nie jest częściej wykorzystywana jest to, że jej skuteczność jest często łagodna. „Zwykle uzyskuje się około 20-procentowe obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, czyli mniej więcej tyle, ile wynosi jedna kropla do oczu, a następnie jej skuteczność słabnie z czasem” – mówi. „Do jednego roku, masz kilka niepowodzeń; do dwóch lat 50 procent pacjentów lub więcej miał ich ciśnienia wrócić do góry. Po trzech lub czterech latach ciśnienie wraca do normy u prawie wszystkich”. Oczywiście, to ograniczenie jest równoważone przez fakt, że można powtórzyć procedurę.”
Ilu lekarzy oferuje SLT pierwszej linii swoim pacjentom z jaskrą? „Kiedy prowadzę wykłady na ten temat dla amerykańskiej publiczności i proszę o podniesienie ręki, około 10 lub 15 procent okulistów wydaje się być zdecydowanymi zwolennikami wykonywania SLT w pierwszej kolejności” – mówi dr Lin. „Podejrzewam, że zdecydowana większość z nas wspomina o tym jako o opcji, ale niekoniecznie ją popiera; mamy tendencję do stosowania w pierwszej kolejności leków. Jest to metoda konserwatywna i bezpieczna, a z mojego doświadczenia wynika, że większość pacjentów ją preferuje, ponieważ kiedy słyszą o laserze lub operacji, często są nieco przestraszeni i zaniepokojeni.”
Dr Lin zauważa jednak, że istnieje pewna ironia losu w tym, że okuliści częściej nie zalecają SLT jako metody pierwszej linii. „Kiedy pytam tę samą grupę lekarzy, od czego woleliby zacząć, gdyby dziś zdiagnozowano u nich jaskrę, połowa z nich zazwyczaj podnosi ręce, wskazując, że wybraliby SLT” – mówi. „Nie wydaje mi się, żebyśmy nie bronili naszych pacjentów tak, jak bronilibyśmy siebie; myślę, że po prostu łatwiej jest zacząć od kropli do oczu.”
Dlaczego warto najpierw spróbować SLT?
Nie ma wątpliwości, że brak konieczności codziennego zakraplania kropli – lub przynajmniej konieczność zakraplania mniejszej ilości kropli – byłby postrzegany jako korzyść przez prawie każdego pacjenta, który pomyślnie przeszedł leczenie za pomocą SLT. Istnieje jednak wiele innych powodów, dla których warto rozważyć zaoferowanie tej metody swoim pacjentom. Należą do nich:
W badaniu Glaucoma Laser Trial przeprowadzonym w latach 80-tych i 90-tych porównywano pierwotną trabekuloplastykę laserem argonowym z pierwotną leczeniem miejscowym timololem. Laser wykazał lepszą długoterminową kontrolę ciśnienia wewnątrzgałkowego.3
– Badania potwierdzają stosowanie lasera przed lekami. Dr Lin zauważa, że wczesne badanie znane jako Glaucoma Laser Trial, porównujące stosowanie trabekuloplastyki laserem argonowym z lekami jako leczenia pierwszego rzutu, sponsorowane przez National Institutes of Health, wykazało, że pacjenci, u których zastosowano ALT, mieli lepsze wyniki długoterminowe niż pacjenci, u których zastosowano leki.3 „Badanie to wykazało, że oczy, w których najpierw zastosowano ALT, miały niższe IOP w obserwacji długoterminowej” – mówi. „Mieli oni również lepsze wyniki w zakresie stosunku miseczki do tarczy i pola widzenia, a zużycie leków było niższe. Niektóre z oczu leczonych ALT musiały zacząć przyjmować leki po ALT, ponieważ laser sam w sobie nie mógł obniżyć ciśnienia wystarczająco u każdego pacjenta; ale przynajmniej ci pacjenci używali mniej leków pod koniec obserwacji.
„Badanie to wykazało, że nawet przy użyciu starszego lasera argonowego, pacjenci byli lepsi, gdy najpierw wykonywali zabieg laserowy”, mówi. „Dzisiaj możemy uzyskać ten sam efekt przy użyciu lepszego lasera, który jest tak samo skuteczny jak laser argonowy, który nie powoduje histologicznego uszkodzenia siatkówki trabekularnej obserwowanego przy użyciu lasera argonowego i jest powtarzalny.”
– Wykonanie SLT w pierwszej kolejności może pozwolić na uniknięcie skutków ubocznych leków miejscowych, w tym suchego oka. „Doing SLT pierwszy unika wszelkich problemów z suchym okiem, które mogą być nasilone przez środki konserwujące w kroplach, zwłaszcza w grupie wiekowej, z którą zwykle mamy do czynienia,” zauważa Sanjay Asrani, MD, profesor okulistyki w Duke University School of Medicine, dyrektor Duke Eye Center of Cary i szef Duke Glaucoma OCT Reading Center w Cary, N.C. „To jeden z problemów, które mam z tyłu głowy, kiedy sugeruję, aby spróbować lasera pierwszy.”
– Słaba zgodność kropli stawia pacjenta na ryzyko. „Niektóre badania wykazały, że pacjenci stosują swoje krople tylko w około 50 procentach tak często, jak zostało to przepisane”, zauważa dr Lin. „Inne badania wykazały, że liczba ta jest bliższa 75%, ale chcemy, aby pacjenci używali swoich kropli w 100% przez cały czas. Co więcej, nawet jeśli pacjenci próbują używać kropli, często nie udaje im się ich wprowadzić do oka, więc badania dotyczące zgodności można uznać za optymistyczne. Przynajmniej w przypadku SLT zgodność jest stuprocentowa.”
Dr Asrani mówi, że jeśli pacjent kwalifikuje się do SLT lub kropli i prosi o opinię na temat tego, od czego zacząć, mówi im, że jego preferencją byłoby zdecydować się na laser w pierwszej kolejności. „Pacjenci używający kropli czasami nie stosują ich przez dzień lub dłużej”, mówi. „Niezależnie od przyczyny, może to prowadzić do wahań ciśnienia, które nie są zdrowe. Może to również stresować pacjentów pod względem psychicznym, poczucie winy lub obawy o konsekwencje dla ich oczu. Jeśli mają laser, nie jest to problemem.”
– SLT nie sprawia, że pacjent postrzega siebie jako chorego. „Stosowanie kropli działa jako codzienne przypomnienie dla pacjenta, że ma on lub ona ma chorobę oczu”, mówi dr Saheb. „Myślę, że możliwość uwolnienia pacjentów od tego ciężaru ma pewne korzyści psychologiczne, gdy zaczynasz od stosowania SLT zamiast kropli.”
W tym samym czasie, dr Saheb zauważa, że jest to miecz obosieczny. „To również może mieć minusy”, zauważa. „Pacjent może w końcu uwierzyć, że laser wyleczył jego jaskrę – że nie musi już być obserwowany.”
– SLT jest bardziej skuteczna, gdy jest stosowana jako pierwsza linia. Dr Lin zwraca uwagę, że – jak na ironię – badania wykazały, że skuteczność SLT spada wraz ze wzrostem liczby leków, które pacjent już przyjmuje. „SLT będzie najbardziej skuteczna w dziewiczym oku, które nie otrzymało jeszcze żadnych leków”, mówi. „To jest, gdzie można zobaczyć 25-procentowe obniżenie IOP, być może więcej. Jeśli jesteś na maksymalnych lekach, co jest typowym scenariuszem, w którym wielu okulistów rozważa wykonanie SLT, to zwykle nie działa dobrze lub ma minimalny efekt. Stłumiłeś już produkcję cieczy wodnistej i zwiększyłeś jej odpływ tak bardzo poprzez leki, że dodatkowy efekt SLT jest zredukowany.
„Jeśli będziemy postępować zgodnie z zaleceniami badań, w tym wspomnianego wcześniej dużego badania NIH, powinniśmy oferować ją naszym pacjentom w pierwszej linii – może nawet zachęcać do niej, ponieważ jest tak bezpieczna, że praktycznie nie masz nic do stracenia” – mówi. „Co więcej, wydaje się, że w dłuższej perspektywie jest bardziej skuteczna, gdy jest stosowana jako pierwsza linia, nawet jeśli później trzeba dodać leki.”
– SLT ma udokumentowany efekt kontralateralny.4 „Prawie każdy lekarz, który wykonuje ten zabieg powie, że kiedy pacjent wraca, w dużym procencie przypadków ciśnienie w drugim oku jest również niższe”, zauważa dr Lin. „Tak naprawdę nie wiemy dlaczego, ale to nie jest zła rzecz.”
Przypadek kropli pierwszego rzutu
Z drugiej strony, istnieje wiele argumentów przemawiających za rozpoczęciem leczenia jaskry od kropli miejscowych:
– Skuteczność. Dr Lin zauważa, że niektóre ze względnych zalet rozpoczynania leczenia od leków wzrosły w ostatnich latach z powodu silniejszych leków, które są obecnie dostępne. „Powrót, gdy Glaucoma Laser Trial został przeprowadzony, opcje nie były tak skuteczne w obniżaniu IOP, jak dzisiejsze prostaglandyny, które średnio będzie bardziej skuteczne niż SLT,” mówi. „Latanoprost zazwyczaj obniża IOP o około 30 procent. W przypadku trabekuloplastyki laserowej mówimy o obniżeniu ciśnienia wewnątrzgałkowego o 20-25%, co jest bardziej typowe dla leków drugiej linii, takich jak timolol, brimonidyna i dorzolamid.”
– Brak ryzyka pooperacyjnego skoku ciśnienia. „Chociaż SLT jest bardzo bezpieczna, nadal istnieje ryzyko skoku ciśnienia po zabiegu” – mówi dr Saheb. „Niektóre warunki są szczególnie narażone na ten skok ciśnienia – przede wszystkim jaskra z dyspersją barwnikową. U tych pacjentów SLT powinna być stosowana z ostrożnością. W innych typach jaskry, skok ciśnienia po zabiegu jest rzadkim powikłaniem, ale nadal jest to powikłanie, którego pacjenci i lekarze powinni być świadomi. Reaktywacja zapalenia błony naczyniowej jest również możliwa, jeśli pacjent ma jaskrę z zapaleniem błony naczyniowej.”
– Obawy pacjentów. Oczywistym jest, że jednym z powodów, dla których chirurdzy często preferują rozpoczęcie leczenia od kropli, jest to, że wielu pacjentów jest zniechęconych pomysłem użycia lasera na ich oczach. „Z mojego doświadczenia wynika, że większość pacjentów mówi, że laser brzmi 'trochę niebezpiecznie'”, mówi dr Lin. „To ironia losu, ponieważ jest to jedna z najbezpieczniejszych rzeczy, jakie możemy zrobić.”
– Pacjenci są bardziej zmotywowani do powrotu. „Niektórzy pacjenci mogą zniknąć, jeśli nie zostali poinformowani o swoim stanie i oczekiwanych rezultatach działania lasera”, zauważa dr Asrani. „Jeśli nie rozumieją, dlaczego mają być poddani działaniu lasera i jaki jest charakter choroby, wahałbym się, czy zastosować laser jako leczenie pierwszego rzutu.”
– Jeśli pacjent naprawdę nie ma preferencji i pyta, co bym mu polecił, odpowiem, że preferuję leki miejscowe”, mówi dr Saheb. „Nadal trochę się obawiam, że pacjent może być mniej zmotywowany do powrotu po udanej pierwotnej SLT, mimo że ja
W badaniu Glaucoma Laser Trial stwierdzono, że pacjenci, u których zastosowano pierwotną ALT, stosowali w dłuższym okresie mniej leków niż pacjenci, u których pierwotnym leczeniem był timolol.3
Podkreślamy, że jaskry nigdy nie da się wyleczyć, a kontynuacja leczenia jest bardzo ważna. Jeśli to zadziała, eliminuje codzienne przypomnienie, że pacjent jest w stanie przewlekłym i musi wracać na badania kontrolne i diagnostyczne.”
– SLT nie zawsze działa – a jeśli nie działa, pacjent może obwiniać lekarza. „Nawet jeśli laser został wykonany perfekcyjnie, nadal będzie 10 do 25 procent braku odpowiedzi”, mówi dr Asrani. „Pacjenci, którzy nie reagują, mogą postrzegać to jako niekompetencję chirurga. Z drugiej strony, jeśli pacjenci nie reagują na lek, zwykle nie sądzą, że ma to coś wspólnego z kompetencjami lekarza. Może to wpłynąć na niektórych chirurgów, aby po prostu zaoferować krople jako leczenie podstawowe.”
„Ogólnie rzecz biorąc, jest to bardziej prawdopodobne, aby być problemem, jeśli widzisz pacjenta po raz pierwszy,” dodaje. „Jeśli pacjent jest z tobą od jakiegoś czasu, nie uzyskanie żadnego efektu jest mniej prawdopodobne, aby być postrzegane jako twoja wina.”
Którzy pacjenci wybierają SLT?
Choć jest świadomy zalet stosowania SLT jako leczenia pierwszego rzutu, dr Lin twierdzi, że jego pacjenci zaczynają od SLT tylko w około 10 procentach przypadków. „Zazwyczaj oferuję SLT jako pierwszą linię moim pacjentom z jaskrą,” mówi, „szczególnie tym młodszym, którzy są bardziej zajęci i nie podoba im się pomysł stosowania kropli do oczu lub czegokolwiek sztucznego. Są to osoby pracujące, które są bardziej zainteresowane zaletami i wadami różnych opcji leczenia. Wchodzą do Internetu i dowiadują się, że krople mogą wpłynąć na ich serce lub kolor tęczówki. Oni dowiedzieć się, że SLT jest tylko o najbezpieczniejszej rzeczy możemy zrobić, więc są one znacznie bardziej otwarte, aby spróbować go.
„Starsi pacjenci są zazwyczaj bardziej konserwatywni”, kontynuuje. „Kiedy mówisz im, że muszą mieć procedurę laserową lub operację – a oni mają tendencję do utożsamiania lasera z operacją – myślą o wszystkich złych rzeczach, które mogą się wydarzyć. Dla kontrastu, młodsi ludzie są bardziej na bieżąco ze zmianami technologicznymi. Być może wynika to z faktu, że jesteśmy zlokalizowani w rejonie San Francisco, ale nasi młodsi pacjenci wydają się być również bardziej zainteresowani podejściem holistycznym. Starają się unikać wprowadzania do swojego organizmu czegokolwiek „sztucznego”, w tym leków. I oczywiście, podoba im się wygoda, że nie muszą używać kropli do oczu.”
Dr Asrani mówi, że z jego doświadczenia wynika, że dwa rodzaje pacjentów są najbardziej prawdopodobne, aby preferować SLT jako podstawową opcję leczenia. „Pierwsza grupa to młodzi pacjenci, którzy nie są przyzwyczajeni do przyjmowania leków na co dzień”, mówi. „Oni wolą nie brać żadnych, jeśli mogą ich uniknąć. Druga grupa to starsi i niedołężni pacjenci, którzy są na tak wielu lekach, że ledwo mogą nadążyć z nimi, i którzy mogą mieć trudny czas uzyskania kropli do oka.”
Dr Saheb mówi, że tylko mniejszość jego pacjentów boi się lasera. „Upewniam się, że nazywam to procedurą, a nie operacją”, mówi. „Jeśli pacjent nadal się obawia, staram się dostarczyć nieco więcej informacji na temat charakteru SLT, aby pacjent mógł podjąć świadomą decyzję. Zwracam uwagę, że nie ma ostrzy, zastrzyków ani igieł, nie ma sterylnej techniki ani sali operacyjnej. Jednak z pewnością istnieje podgrupa pacjentów, którzy mają awersję do wszelkiego rodzaju procedur. Nie widzę powodu, aby próbować przekonać tych pacjentów, biorąc pod uwagę, że mamy wspaniałe opcje medyczne.”
Perełki dotyczące wyboru pacjenta
Jednym z zastrzeżeń do korzystania z SLT w dowolnym punkcie protokołu jest to, że nie każdy pacjent może być idealnym kandydatem. Kilka rzeczy, o których należy pamiętać:
– Należy zachować ostrożność przy stosowaniu SLT w jaskrze barwnikowej. „Kilka badań wykazało paradoksalny, pooperacyjny wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego u tych pacjentów” – mówi dr Lin.6 „Nie jesteśmy pewni, dlaczego tak się dzieje. Być może większa ilość pigmentu w kącie bardziej absorbuje energię lasera i powoduje rzeczywiste bliznowacenie siatki trabekularnej. Niezależnie od wyjaśnienia, niektórzy z tych pacjentów w końcu wymagają operacji, więc lekarze powinni unikać stosowania SLT u tych pacjentów.”
Jednakże dr Asrani uważa, że jaskra barwnikowa nie musi być przeciwwskazaniem. „Jeśli potrafisz odpowiednio dobrać moc podczas leczenia jaskry barwnikowej, możesz uniknąć skoku ciśnienia i uzyskać dość dobre obniżenie ciśnienia” – mówi. „W przeszłości byłem niezdecydowany, aby to zrobić, ale już nie. Wykonując zabieg przy bardzo niskiej mocy, unikniesz skoku ciśnienia po laserze i uzyskasz skuteczny rezultat.”
– SLT jest skuteczna w jaskrze pseudoeksfoliacyjnej, ale uważaj na ryzyko skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego. „SLT działa u tych pacjentów, ale mogą oni doświadczyć pooperacyjnego skoku ciśnienia”, mówi dr Lin.7,8 „Może to być związane z uwolnieniem pigmentu, co zdarza się również w jaskrze barwnikowej.”
– Unikaj pacjentów, u których jaskra jest związana z zapaleniem. „To wymaga ostrożności ze strony lekarza, ponieważ czasami pacjent, który ma jaskrę, która jest związana z zapaleniem, może przedstawić bez żadnych dowodów na zapalenie w czasie oceny”, mówi dr Asrani. „Z tego powodu, trzeba być bardzo ostrożnym podczas zbierania wywiadu przed wykonaniem SLT. Należy zapytać, czy pacjent kiedykolwiek miał czerwone, bolesne, wrażliwe na światło oko przez wiele dni, czy zna słowa iritis lub uveitis, czy w przeszłości przyjmował sterydy na coś, co mogło być uznane przez lekarza lub pacjenta za infekcję. Należy również szukać wyraźnych oznak stanu zapalnego podczas wykonywania gonioskopii, takich jak komórki lub flary w komorze przedniej.
„Jeśli u pacjenta występuje stan zapalny, SLT może go wywołać”, kontynuuje. „W takiej sytuacji ciśnienie w oku pacjenta może bardzo szybko stać się niekontrolowane – w wielu przypadkach na tyle, że pacjent będzie potrzebował natychmiastowej operacji nacięcia. Dlatego ważne jest, aby unikać leczenia pacjentów, u których przyczyną jaskry jest stan zapalny”. „Jeśli pacjent mówi, że krople do oczu spowodowały dość dużą wrażliwość na światło i silne zaczerwienienie, a on po prostu nie może ich tolerować, wtedy mogę być bardziej zaniepokojony możliwością iritis. Próba ta jest również przydatna jako sposób określenia, czy pacjent jest w stanie poradzić sobie z kroplami i pamiętać o ich przyjmowaniu oraz czy krople mają zauważalne efekty uboczne. Na koniec, kiedy pacjentka wraca na zabieg laserowy, pytam, czy nie ma nic przeciwko przyjmowaniu kropli. Czy chce kontynuować stosowanie kropli, czy po prostu wykonać zabieg laserowy i przestać stosować krople?”
– SLT może być przydatna w pierwotnym zamknięciu kąta po laserowej irydotomii obwodowej. „Badania wykazały, że po otwarciu zamkniętego kąta za pomocą laserowej irydotomii obwodowej, SLT nadal powoduje obniżenie IOP” – mówi dr Lin.9 „Nie bój się rozważyć jej zastosowania u tych pacjentów.”
– Nie lekceważ korzyści płynących z ograniczenia wahań IOP. „Grupa Roberta Weinreba i inni wykazali, że dobowe wahania ciśnienia tętniczego w ciągu 24 godzin są tłumione po SLT” – zauważa dr Lin.10 „Zmniejszenie 24-godzinnych wahań ciśnienia tętniczego wiąże się z mniejszą progresją jaskry. Tak więc SLT może pomóc pacjentowi, nawet jeśli ciśnienie nie obniża się aż tak bardzo.”
– Obniżenie ciśnienia przez SLT nie jest tak duże u pacjentów z jaskrą z normalnym napięciem, ale nadal może stanowić różnicę. „Większość lekarzy powie Ci, że SLT nie obniża bardzo ciśnienia u pacjentów z jaskrą z normalnym napięciem,” mówi dr Lin. „To prawda; według wielu badań, obniża IOP o 10 lub 15 procent, w porównaniu do 20 do 25 procent w przypadku standardowej jaskry.11,12 Jednak nadal jest to statystycznie istotne obniżenie. Lekarz musi zdecydować, czy 10 lub 15 procent jest opłacalne dla danego pacjenta. Należy pamiętać, że pacjent może również odnieść korzyści z obniżenia krzywej ciśnienia dobowego.”
– Nie należy się martwić, że pacjenci będą mieli za złe konieczność powtarzania leczenia. Dr Asrani mówi, że z jego doświadczenia wynika, że laser działa zazwyczaj przez co najmniej dwa lata. „Dla niektórych pacjentów, to trwa 18 miesięcy,” mówi. „Dla innych, to jest trzy do czterech lat. W każdym razie, staram się nie obiecywać i nie dostarczać zbyt wiele, więc mówię moim pacjentom, że być może będziemy musieli powtórzyć zabieg za 18 do 24 miesięcy. Kiedy pacjenci poddają się zabiegowi, zdają sobie sprawę, że jest on stosunkowo prosty; to tylko soczewka trzymana na oku przez minutę, bez większego dyskomfortu, i nie ma żadnych środków ostrożności ani ograniczeń po zabiegu laserowym. Nie wahają się więc, jeśli trzeba to powtórzyć.”
Perły do stosowania SLT
Podczas wykonywania SLT, pamiętaj o następujących strategiach:
– Lecz 360 stopni, nie 180 stopni. „Leczenie 360 stopni jest bardziej skuteczne niż leczenie częściowe”, zauważa dr Lin.13 „Niektórzy lekarze wykonują tylko połowę koła; mogą wrócić później i wykonać pozostałe 180 stopni. Badania wykazały, że leczenie 360 stopni za jednym posiedzeniem jest bardziej skuteczne niż leczenie 180 stopni.”
– Upewnij się, że laserem wykonujesz zabieg na właściwym celu. Dr Asrani zauważa, że jest to częsty błąd chirurgiczny. „W trakcie zabiegu należy upewnić się, że laserujemy siatkówkę trabekularną, a nie linię Schwalbego, która czasami jest pigmentowana”, mówi. „Należy również unikać laserowania pasma ciała rzęskowego, które czasami może zostać pomylone z siateczką beleczkową.
Jeśli pasmo ciała rzęskowego zostanie poddane laserowaniu, pacjent dostanie zapalenia tęczówki i doświadczy skurczu ciała rzęskowego, ze zmianami w refrakcji. Pacjent nie uzyska żadnych korzyści z leczenia i będzie miał sporo skutków ubocznych.
„Ten rodzaj błędu chirurga może być bardziej powszechny niż zdajemy sobie z tego sprawę” – kontynuuje. „Zdarza się to głównie u pacjentów, którzy mają bardzo lekko pigmentowaną siateczkę trabekularną. Tak więc, wykonując tę procedurę laserową należy mieć dobre umiejętności gonioskopii i być bardzo zaznajomionym z punktami orientacyjnymi. Przed rozpoczęciem pracy z laserem należy zawsze upewnić się, że zidentyfikowano właściwy cel”.
„Na szczęście”, dodaje, „jeśli laserujesz linię Schwalbe’a, która jest pigmentowana, nie spowodujesz żadnych skutków ubocznych. Ale ponownie, zabieg będzie całkowicie nieskuteczny.”
– Zmień kąt ustawienia lustra podczas laserowania kwadrantów nosowych i skroniowych. „Podczas laserowania kwadrantów górnych i dolnych, laser uderza w siatkę trabekularną koniec do końca” – zauważa dr Asrani. „Jednak podczas laserowania kwadrantów nosowych i skroniowych należy ustawić lustro pod kątem, aby wiązka lasera trafiała w siateczkę beleczkowania prostopadle, a nie pod kątem. Jeśli wiązka trafia pod kątem, efektywnie wykonuje się tylko 180 stopni SLT, a nie 360 stopni, ponieważ boczne strony są ledwie omijane przez laser. Przesunięcie lustra i ustawienie go pod kątem jest niezwykle ważne”. Dr Asrani dodaje, że właśnie dlatego chirurdzy powinni odbyć kurs lub współpracować z doświadczonym chirurgiem przed podjęciem próby SLT.
– Należy uważać na pooperacyjny skok ciśnienia. Dr Asrani wyjaśnia, że istnieją dwa różne rodzaje skoków ciśnienia, które mogą czasami wystąpić po SLT. „Pierwszy rodzaj polaser spike zdarza się losowo do około 15 lub 20 procent pacjentów laser SLT,” zauważa. „To jest zwykle krótkotrwałe, a my nie mamy sposobu, aby przewidzieć, kto będzie spike. Z tego powodu zazwyczaj każemy każdemu pacjentowi czekać w gabinecie po zabiegu SLT, aby potwierdzić, że nie ma skoku ciśnienia. Jeśli jest, obniżamy ciśnienie zanim pozwolimy pacjentowi wrócić do domu.
„Inną kategorią skoków ciśnienia jest ten rodzaj, w którym ciśnienie staje się bardzo wysokie w ciągu około tygodnia,” dodaje. „Ci pacjenci – zazwyczaj są to przypadki jaskry związanej z zapaleniem błony naczyniowej oka, które przeoczyliśmy – będą mieli silny ból głowy i aureolę wokół świateł, ponieważ ciśnienie wzrosło do 50 lub 60 stopni. Takie oczy będą wymagały operacji nacięcia. Jednak jest to dość rzadkie.”
– Nie należy się martwić o zmniejszenie skuteczności, jeśli SLT jest dodawany do prostaglandyny. „Istnieją pewne obawy co do skuteczności SLT, gdy pacjenci są już poddawani monoterapii prostaglandynami, ponieważ wydaje się, że prostaglandyny i SLT działają poprzez podobny mechanizm działania – zwiększając odpływ – i być może również poprzez podobne mechanizmy molekularne” – mówi dr Lin. „Jednak w co najmniej jednym badaniu stwierdzono, że skuteczność SLT jest w tej sytuacji podobna do terapii początkowej.14 Tak więc posiadanie prostaglandyny na pokładzie – najczęstsza pierwsza kropla w USA – nie wydaje się zmniejszać korzyści z SLT.”
– Zachowaj ostrożność przy stosowaniu kropli steroidowych po operacji. „Teoretycznie, leczenie sterydami po SLT może zmniejszyć jego skuteczność”, mówi dr Lin. „Ja używam tylko jednej steroidowej kropli do oczu bezpośrednio po zabiegu, w przeciwieństwie do kontynuowania jej przez kilka dni. Jednak w co najmniej jednym badaniu stwierdzono, że pooperacyjne krople steroidowe nie miały wpływu na skuteczność zabiegu. „15
– Rozważ możliwość zaoferowania SLT jako drugiej opcji. „Akceptacja SLT wśród pacjentów z jaskrą jest bardzo wysoka, gdy jest ona oferowana zamiast drugich kropli do oczu” – zauważa dr Asrani. „Zazwyczaj krople pierwszej linii to prostaglandyny, które są dozowane raz dziennie. Drugie krople do oczu dają co najmniej dodatkowy 20-procentowy spadek ciśnienia, ale zazwyczaj przyjmuje się je dwa do trzech razy dziennie, co nie jest zbyt praktyczne dla większości ludzi. Więc to jest punkt, w którym wielu pacjentów jest skłonnych spróbować SLT, jeśli jeszcze nie zrobili tego jako leczenia pierwszego rzutu. Zdecydowanie polecam wypróbowanie go przed przejściem do drugiej kropli do oczu.”
Dr Saheb zgadza się, zauważając, że niektórzy pacjenci mogą być również bardziej otwarci na laser w wyniku podjęcia kropli. „Pierwszy raz, kiedy sugerujesz leczenie, jest zawsze największym szokiem”, mówi. „Zauważam, że niektórzy pacjenci, którzy zaczynają od leków i wymagają dalszego leczenia, są bardziej otwarci na leczenie laserem po roku lub dwóch od zaakceptowania swojej choroby, niż w momencie postawienia pierwszej diagnozy. Ponadto, wiedzą oni, jak niewygodne może być stosowanie kropli. Jeśli pacjent ma trudności z zapamiętaniem, aby przyjmować krople raz dziennie, pomysł przyjmowania jednej butelki raz dziennie i drugiej butelki dwa razy dziennie może być przytłaczający. Ponadto, za każdym razem, gdy dodajemy kolejną kroplę, spada prawdopodobieństwo, że pacjent będzie przestrzegał zaleceń i stosował się do zaleceń. I oczywiście, SLT jako druga metoda leczenia pozwala uniknąć skutków ubocznych i konserwantów, które byłyby związane z dodatkowymi lekami.”
Spoglądając w przyszłość
Dr Asrani zauważa, że opracowywane są nowe techniki SLT, które mogą ułatwić stosowanie leczenia bez umiejętności gonioskopowych i mogą powodować jeszcze mniejszy dyskomfort po zabiegu. W niedawno opublikowanej pracy dr Michael Belkin z Izraela badał skuteczność stosowania SLT zewnętrznie na twardówkę oka” – mówi.16 „To podejście było prawie tak samo skuteczne jak technika standardowa i może być bardziej atrakcyjne dla chirurgów, ponieważ nie wymaga umiejętności gonioskopowych”. Oczywiście, na popularność SLT może wpłynąć również pojawienie się nowych, bardziej skutecznych kropli oraz nowych technik podawania leków, które mogą wyeliminować wiele wad stosowania dzisiejszych kropli. „Wkrótce będziemy mieli do dyspozycji takie opcje jak latanoprosten bunod, który jest modyfikacją latanoprostu, oraz inhibitory kinazy rho, takie jak rozważany przez FDA lek firmy Aerie Pharmaceuticals,” mówi. „Myślę, że oba te leki zostaną zatwierdzone w tym roku i zmienią krajobraz. Badania pokazują, że latanoprosten bunod działa nawet lepiej niż latanoprost.17 Wcześniej, jeśli latanoprost nie działał, można było przejść do SLT. Teraz będziesz miał kolejne narzędzie po stronie leków, które może obniżyć ciśnienie o 33 do 35 procent. Pacjent nie wykonuje więcej pracy, jeśli zmieniamy krople; nadal używa jednej kropli dziennie, ale może uzyskać większą skuteczność przy tym samym wysiłku. Tak więc rola SLT może zostać zmodyfikowana, gdy nowe leki staną się dostępne.” PRZEGLĄD
Dr Saheb jest konsultantem Alcon Novartis, Allergan, Bausch + Lomb, Johnson & Johnson Vision, Glaukos i Zeiss oraz posiada granty badawcze z Ivantis i Aerie Pharmaceuticals. Dr Lin jest konsultantem firm Allergan, Aerie, Eyenovia, AlEyeGN i Iridex. Dr Asrani nie ma powiązań finansowych z żadnym z omawianych produktów.
1. Li X, Wang W, Zhang X. Metaanaliza selektywnej trabekuloplastyki laserowej versus leki miejscowe w leczeniu jaskry z otwartym kątem przesączania. BMC Ophthalmol 2015;15:107.
2. Wong MO, Lee JW, et al. Systematic review and meta-analysis on the efficacy of selective laser trabeculoplasty in open-angle glaucoma. Surv Ophthalmol 2015;60:1:36-50.
3. The Glaucoma Laser Trial (GLT) and glaucoma laser trial follow-up study: 7. Wyniki. Glaucoma Laser Trial Research Group. Am J Ophthalmol 1995;120:6:718-31.
4. Rhodes KM, Weinstein R, et al. Intraocular pressure reduction in the untreated fellow eye after selective laser trabeculoplasty. Curr Med Res Opin 2009;25:787-96.
5. Fea AM, Ahmed II, Lavia C, et al. Hydrus microstent compared to selective laser trabeculoplasty in primary open angle glaucoma: one year results. Clin Exp Ophthalmol 2017;45:2:120-127.
6. Harasymowycz PJ, Papamatheakis DG, et al. Selective laser trabeculoplasty (SLT) complicated by intraocular pressure elevation in eyes with heavily pigmented trabecular meshworks. Am J Ophthalmol 2005;139:1110-3.
7. Kent SS, Hutnik CM, et al. A randomized clinical trial of selective laser trabeculoplasty versus argon laser trabeculoplasty in patients with pseudoexfoliation. J Glaucoma 2015;24:5:344-7.
8. Bettis DI, Whitehead JJ, et al. Intraocular pressure spike and corneal decompensation following selective laser trabeculoplasty in patients with exfoliation glaucoma. J Glaucoma
, 2015;25:4, e433-e437.
9. Ho CL, Lai JS, Aquino MV, et al. Selective laser trabeculoplasty for primary angle closure with persistently elevated intraocular pressure after iridotomy. J Glaucoma 2009;18:563-6.
10. Kóthy P, Tóth M, Holló G. Influence of selective laser trabeculoplasty on 24-hour diurnal intraocular pressure fluctuation in primary open-angle glaucoma: a pilot study. Oph Surg Laser Imaging 2010;41:342-7.
11. Lee JW, Liu CC, Chan JC, Lai JS. Predictors of success in selective laser trabeculoplasty for Chinese open-angle glaucoma. J Glaucoma 2014;23:5:321-5.
12. Tojo N, Oka M, et al. Comparison of fluctuations of intraocular pressure before and after selective laser trabeculoplasty in normal-tension glaucoma patients. J Glaucoma 2014;23:8:e138-43.
13. Prasad N, Murthy S, Dagianis JJ, Latina MA. A comparison of the intervisit intraocular pressure fluctuation after 180 and 360 degrees of selective laser trabeculoplasty (SLT) as a primary therapy in primary open angle glaucoma and ocular hypertension. J Glaucoma 2009;18:157-60.
14. Singh D, Coote MA, et al. Topical prostaglandin analogues do not affect selective laser trabeculoplasty outcomes. Eye 2009;23:2194-9.
15. Realini T, Charlton J, Hettlinger M. The impact of anti-inflammatory therapy on intraocular pressure reduction following selective laser trabeculoplasty. Oph Surg Laser Imaging 2010;41:100-3.
16. Geffen N, Ofir S, Belkin A, et al. Transscleral selective laser trabeculoplasty without a gonioscopy lens. J Glaucoma 2017;26:3:201-207.
17. Weinreb RN, Ong T, Scassellati Sforzolini B, et al; VOYAGER study group. A randomised, controlled comparison of latanoprostene bunod and latanoprost 0.005% in the treatment of ocular hypertension and open angle glaucoma: The VOYAGER study. Br J Ophthalmol 2015;99:6:738-45.
.