Loss of Appetite and Weight Loss
Utrata apetytu, utrata masy ciała i niedożywienie są często obserwowane przed postawieniem diagnozy i mogą pojawić się lub pogorszyć wraz z leczeniem i/lub postępem choroby. Mimo że objawy te mogą iść ze sobą w parze, niedożywienie, utrata masy ciała i utrata apetytu nie są wymienne. Pomimo powiązania z przeżywalnością, przydatność kliniczna utraty masy ciała bez kontekstu przebiegu czasowego lub rodzaju utraconej tkanki (np. tłuszczowej, mięśniowej) jest ograniczona. Anoreksja to nieprawidłowa utrata apetytu na jedzenie, która występuje u co najmniej 15% pacjentów w momencie rozpoznania choroby i jest obserwowana u jednej czwartej pacjentów w trakcie chemioterapii. Anoreksja jest ważnym predyktorem obciążenia objawami i przeżycia u pacjentów z chorobą nowotworową, w porównaniu z pacjentami z samą utratą masy ciała. Niedożywienie charakteryzuje się niedoborem kluczowych witamin i minerałów, spowodowanym zmienionym lub zmniejszonym spożyciem pokarmu i/lub upośledzonym wchłanianiem. Badania obserwacyjne wykazały, że częstość występowania niedożywienia u pacjentów z chorobą nowotworową wynosi około 30%, a jako czynniki ryzyka wskazały wcześniej istniejącą otyłość oraz pierwotne nowotwory głowy i szyi lub górnego odcinka przewodu pokarmowego. Powszechne objawy związane z odżywianiem, takie jak suchość w jamie ustnej, nudności i zaparcia, negatywnie wpływają na stan odżywienia, zwiększając ryzyko niedożywienia i wiążą się z niższą jakością życia u pacjentów leczonych chemioterapią.
Oszacowano, że u ponad połowy pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową dochodzi do wyniszczenia, czyli stałej utraty masy tkanki tłuszczowej i mięśni szkieletowych pomimo wsparcia żywieniowego, co prowadzi do postępującego upośledzenia czynnościowego. Kryteria diagnostyczne sarkopenii mięśniowej lub utraty masy > 5% (lub > 2% u osób z BMI < 20 kg/m2) w ciągu ostatnich 6 miesięcy zostały ustalone w międzynarodowym konsensusie opublikowanym przez Fearona i wsp. Model dwugrupowy wykorzystujący późniejsze kryterium utraty masy ciała został zwalidowany i wykazał zdolność do odróżnienia chorych wyniszczonych od niewyniszczonych we wszystkich domenach przyjmowania pokarmu, katabolizmu i funkcjonowania, a także w przeżywalności. Kacheksję nowotworową można oceniać na podstawie BMI i utraty masy ciała. Martin i wsp. zaobserwowali, że dyskryminacja prognostyczna systemu klasyfikacji była istotna klinicznie, z medianą przeżycia wynoszącą od 4,3 miesiąca (stopień 4) do 29 miesięcy (stopień 0), niezależnie od takich czynników, jak rodzaj nowotworu lub stadium, wiek czy stan sprawności. Wyniszczenie wtórne może wynikać z przyczyn możliwych do skorygowania. Pacjenci, którzy nie spełniają kryteriów diagnostycznych wyniszczenia, mogą być określeni jako prekachektyczni, jeśli wykazują niezamierzoną utratę masy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy, anoreksję lub objawy związane z anoreksją oraz przewlekłe lub nawracające ogólnoustrojowe reakcje zapalne. Oporne na leczenie wyniszczenie obserwuje się w końcowych stadiach niereagującej na leczenie i prokatabolicznej choroby, w której pacjenci mają słabą wydolność i ograniczoną oczekiwaną długość życia.
Wyniszczenie nowotworowe jest spowodowane ujemnym bilansem białkowym i energetycznym wynikającym ze zmniejszonego spożycia pokarmu i/lub nieprawidłowego metabolizmu. Towarzysząca temu zespołowi anoreksja i zmniejszone spożycie pokarmów mogą być bezpośrednio zmienione przez zaburzenia chemosensoryczne, nudności lub zmniejszoną motorykę przewodu pokarmowego. Hiperkatabolizm może być spowodowany metabolizmem guza, ogólnoustrojowym stanem zapalnym lub zmianami neurohormonalnymi.
Porady dietetyka i strategie behawioralne (np. spożywanie małych i częstych posiłków, ograniczenie przyjmowania płynów podczas posiłków) mogą pomóc w łagodzeniu utraty apetytu i mogą być ukierunkowane na konkretne objawy związane z wpływem odżywiania (np. suchość w ustach). Zalecane są ćwiczenia fizyczne odpowiednie do stanu sprawności i stanu zdrowia pacjenta. Pacjentom można zalecić stosowanie dostępnych na rynku doustnych suplementów odżywczych w celu zwiększenia beztłuszczowej masy ciała. U osób niedożywionych, które nie są w stanie przyjmować odpowiednich pokarmów doustnie, może być wskazane żywienie dojelitowe lub pozajelitowe. U pacjentów z umiarkowanym do ciężkiego pogorszeniem stanu czynnościowego można zalecić leczenie farmakologiczne. Wykazano, że octan megestrolu i medroksyprogesteron zwiększają apetyt, spożycie pokarmu i przyrost masy ciała u pacjentów. Grelina, hormon peptydowy żołądka, może ułatwiać wydzielanie kwasu i motorykę w przewodzie pokarmowym. Wyniki randomizowanych badań kontrolowanych wskazują na poprawę masy ciała i siły ramion u pacjentów z wyniszczeniem nowotworowym. Metoklopramid może być przepisany w celu zmniejszenia nudności i wczesnej sytości. Kortykosteroidy są szeroko stosowane przez ograniczony czas w celu pobudzenia apetytu. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe (np. kwasy tłuszczowe omega-3, kwas eikozapentaenowy) są stosowane w mniejszym stopniu w leczeniu wyniszczenia nowotworowego, jednak nie ma wystarczających dowodów na potwierdzenie ich skuteczności.
.