Mechaniczne urządzenie do resuscytacji krążeniowo-oddechowej w mobilnym oddziale intensywnej terapii Magen David Adom w Izraelu. Zdjęcie: Oren Wacht.
Wysokiej jakości resuscytacja krążeniowo-oddechowa jest jedną z niewielu interwencji, w przypadku których udowodniono, że zwiększają przeżywalność po zatrzymaniu krążenia w stanie neurologicznie nienaruszonym. Elementy składowe wysokiej jakości RKO obejmują frakcję ucisków (czas, przez jaki uciski są wykonywane, podzielony przez całkowity czas próby resuscytacji), głębokość ucisków, szybkość ucisków, odrzut (pozwalający na pełne rozwinięcie klatki piersiowej po każdym ucisku) i przerwy okołowstrząsowe (przerwy w uciskach przed i po defibrylacji).
Wytyczne American Heart Association (AHA) dotyczące nagłej opieki kardiologicznej (ECC) podkreślają znaczenie rotacji ratowników (zmiany osoby wykonującej uciski) co dwie minuty. Prowadzenie wysokiej jakości ucisków klatki piersiowej wymaga znacznego wysiłku fizycznego i psychicznego, zwłaszcza jeśli resuscytacja trwa dłużej niż kilka minut. W warunkach przedszpitalnych ograniczona liczba ratowników dodatkowo potęguje stres i wysiłek fizyczny.
W celu zmniejszenia fizycznego i psychicznego zmęczenia ratownika oraz uproszczenia prowadzenia resuscytacji, urządzenia do mechanicznej kompresji (mCPR) wydają się być idealnym rozwiązaniem zapewniającym wysoką jakość resuscytacji. W niniejszym artykule omówiono dowody naukowe dotyczące rutynowego stosowania mCPR i zaproponowano wytyczne dotyczące stosowania urządzeń mCPR w systemach EMS.
Urządzenia do mCPR nie są nowe; wprowadzono je w latach 60. ubiegłego wieku z wykorzystaniem mechanizmu tłokowego. W ciągu następnych kilku dekad pojawiły się takie rozwiązania, jak kamizelka do resuscytacji krążeniowo-oddechowej i taśmy do rozkładania obciążenia.1
Ale urządzenia do mCPR, choć nie są zalecane przez AHA do rutynowego stosowania podczas prowadzenia resuscytacji (klasa 2b), w ciągu ostatnich kilku lat stały się bardziej powszechne wśród ratowników medycznych. Obserwacja ta nasuwa pytanie: Dlaczego jakieś urządzenie medyczne staje się popularne? Przyczyny mogą obejmować: naturalną potrzebę korzystania z nowych i ulepszonych technologii, pragnienie lepszych wyników pacjenta, łatwość użycia dla personelu medycznego oraz sprzedaż napędzaną przez przemysł. Podczas gdy prowadzenie resuscytacji w jadącym ambulansie nie jest zwykle zalecane, bezpieczeństwo załogi może dyktować użycie urządzeń do mCPR.
Aby ocenić możliwe wady urządzeń do mCPR, konieczne jest podstawowe zrozumienie celów CPR. W warunkach przedszpitalnych ratownicy są zazwyczaj nieświadomi wyników resuscytacji pacjentów, których dostarczają do szpitala. Ponieważ definicją udanej resuscytacji nie jest ROSC (powrót spontanicznego krążenia), ale raczej przeżycie w stanie neurologicznie nienaruszonym do wypisu ze szpitala (wypis z kategorią wydolności mózgowej 1 lub 2), ratownicy przedszpitalni często nie są świadomi swoich sukcesów. Należy również zauważyć, że większość pacjentów z ROSC umiera po przybyciu do szpitala.
Historycznie, niektóre interwencje, które zwiększają wskaźniki ROSC, zmniejszają również wskaźniki przeżycia w stanie neurologicznie nienaruszonym (na przykład epinefryna w dużej dawce). W konsekwencji stosowanie przedszpitalnego ROSC jako miary wyników nie uwzględnia długoterminowych wyników interwencji w terenie.2
Definicją skutecznej resuscytacji nie jest ROSC, ale przeżycie w stanie neurologicznie nienaruszonym do czasu wypisu ze szpitala. Nie możemy tego wiedzieć w terenie.
Dwie najważniejsze interwencje w przypadku zatrzymania krążenia to wysokiej jakości resuscytacja krążeniowo-oddechowa z minimalną liczbą przerw i wczesna defibrylacja.
Wytyczne AHA z 2015 r. dotyczące resuscytacji krążeniowo-oddechowej zalecają częstość ucisków wynoszącą 100-120 na minutę na głębokości od 2 do 2,4 cala, umożliwiając pełne odrzuty i minimalizując przerwy. Prowadzenie pacjenta z zatrzymaniem krążenia jest stresującym wydarzeniem nawet dla doświadczonych ratowników. Jedną z metod, dzięki której ratownicy mogą ograniczyć stres poznawczy i zmęczenie, jest stosowanie urządzeń do mCPR.
W teorii urządzenia do mCPR wykonują uciski ze stałą częstością i głębokością; maszyna nie męczy się podczas wykonywania „perfekcyjnych” ucisków. Zastosowanie urządzeń mCPR zapewnia ciągłą „wysoką jakość ucisków” bez konieczności ciągłego obracania osoby wykonującej uciski. Teoretycznie jest to idealne rozwiązanie, ale co wynika z badań naukowych?
W 2016 r. Buckler DG i wsp. przeanalizowali 80 681 przypadków zatrzymania krążenia i stwierdzili, że przeżycie do czasu wypisu ze szpitala oraz przeżycie korzystne pod względem neurologicznym było większe u pacjentów, u których nie zastosowano mCPR (9.5% versus 5,6%,P<0,0001 dla przeżycia korzystnego pod względem neurologicznym).1
Wcześniejszy przegląd metodyczny i metaanaliza obejmowały pięć losowych badań klinicznych z udziałem ponad 10 000 pacjentów, u których doszło do zatrzymania krążenia poza szpitalem (OHCA) (Gates2015). Badacze doszli do wniosku, że nie ma różnicy w ROSC, przeżyciu do wypisu ze szpitala lub przeżyciu z dobrymi wynikami neurologicznymi w przypadku stosowania urządzeń do mCPR w porównaniu z ręczną resuscytacją krążeniowo-oddechową.
W swoim przeglądzie Ong ME i wsp.3 oraz Newberry Ret i wsp.4 stwierdzili, że nie ma wystarczających dowodów na poparcie lub zaprzeczenie stosowania mechanicznych urządzeń do resuscytacji krążeniowo-oddechowej w przypadku zatrzymania krążenia poza szpitalem lub podczas transportu karetką. Istnieją wprawdzie świadectwa o niskiej jakości, mówiące o tym, że mechaniczna resuscytacja poprawia spójność i zmniejsza zakłócenia w uciskaniu klatki piersiowej, ale nie ma dowodów na to, że mechaniczne urządzenia do resuscytacji poprawiają przeżywalność. Powinniśmy rozważyć możliwość, że jest odwrotnie i urządzenia te mogą pogorszyć wyniki neurologiczne.
Gates S i wsp.5 zbadali zastosowanie urządzenia mCPR LUCAS-2 w porównaniu z ręczną resuscytacją wśród 4 471 pacjentów, u których doszło do zatrzymania krążenia poza szpitalem. Randomizowano ich do leczenia przez EMS z zastosowaniem jednego z dwóch rodzajów CPR. Wyniki nie wykazały poprawy w zakresie 30-dniowego przeżycia przy zastosowaniu urządzenia LUCAS-2 w porównaniu z ręczną resuscytacją.
W innym metodycznym przeglądzie badań oceniających skuteczność mechanicznego uciskania klatki piersiowej, Gate S i wsp.6 uwzględnili randomizowane badania kontrolowane i randomizowane badania klastrowe porównujące mechaniczne uciskanie klatki piersiowej (przy użyciu urządzenia AutoPulse, LUCAS-2 lub urządzenia LUCAS) z ręcznym uciskaniem klatki piersiowej u dorosłych pacjentów po OHCA. Wyniki nie wykazały, aby mechaniczne urządzenia do uciskania klatki piersiowej były lepsze od ręcznego uciskania klatki piersiowej podczas resuscytacji po OHCA.
Więc, kiedy nauka sugeruje stosowanie urządzeń do resuscytacji?
Gdy w szczególnych okolicznościach (ograniczona dostępność ratownika, przedłużająca się resuscytacja, zatrzymanie krążenia w hipotermii, podczas transportu karetką, w pracowni angiograficznej, podczas przygotowań do resuscytacji pozaustrojowej) nie można zastosować wysokiej jakości ucisków, rozsądną strategią może być użycie urządzeń mechanicznych. Podczas stosowania urządzeń do mCPR klinicyści muszą upewnić się, że urządzenie jest założone w prawidłowej pozycji i z minimalną przerwą w uciskaniu klatki piersiowej.7,8,9
Dlaczego nie obserwuje się lepszych wyników stosowania urządzeń do mCPR? Dlaczego więcej pacjentów nie przeżywa w stanie neurologicznie nienaruszonym, gdy używamy urządzeń, które zapewniają perfekcyjną resuscytację?
Najbardziej racjonalnym wyjaśnieniem jest to, że ratownicy nie doceniają czasu potrzebnego do umieszczenia urządzenia na pacjencie, co prowadzi do znacznych przerw w resuscytacji. Istnieją dowody na to, że szkolenie zespołu przed zdarzeniem może skrócić przerwy wymagane do użycia urządzenia.
Niektóre studia przypadków i badania pośmiertne sugerują, że urządzenia MCPR powodują urazy fizyczne, takie jak uszkodzenia klatki żebrowej, stłuczenia płuc i serca, które mają negatywny wpływ na przeżycie.10, 11
Innym znanym zjawiskiem związanym z niektórymi urządzeniami MCPR jest ich tendencja do „przesuwania” punktu ciężkości ucisku na brzuch podczas dłuższego używania.
Wielu ratowników przedszpitalnych zna również zjawisko krwioplucia po zastosowaniu urządzenia do mCPR. Chociaż opisano je tylko w studiach przypadków, krew w drogach oddechowych może świadczyć o uszkodzeniu narządów wewnętrznych i może wpływać na wentylację.
Gdy transport pacjenta w stanie zatrzymania krążenia może być wskazany:
Chociaż wytyczne AHA sugerują stosowanie zasady zakończenia resuscytacji (TOR) w celu uniknięcia niepotrzebnych transportów, które mogą być niebezpieczne i kosztowne, istnieją pewne bardzo szczególne wskazania do transportu pacjentów z zatrzymaniem krążenia.12 Stosowanie urządzenia do mCPR podczas transportu jest bezpieczniejsze dla załogi i nie powoduje przerwania ucisków. Dwa stosunkowo nowe wskazania do transportu pacjentów w ramach „wiązki leczenia” to:
1) PCI w przypadku opornego VF: Pacjent w VF, który nie reaguje na leczenie przedszpitalne (defibrylacja, CPR, leki) i pozostaje w VF. PCI w warunkach szpitalnych może potencjalnie odwrócić oporny na leczenie VF. Ten rodzaj interwencji wymaga podejścia systemowego z dobrze zaplanowaną synchronizacją pomiędzy EMS i szpitalami. W tym przypadku mCPR stosuje się zarówno w transporcie, jak i w szpitalu podczas PCI.13
2) Transport chorego z potencjalnie odwracalną przyczyną zgonu do ośrodka zdolnego do rozpoczęcia ECMO (extracorporeal membrane oxygenation). ECMO (które może być wdrożone przedszpitalnie przy użyciu wyspecjalizowanego zespołu i sprzętu) jest wysoce techniczne i kosztowne, ale może potencjalnie przynieść korzyści wybranej grupie pacjentów, gdy jest połączone z ukierunkowanym zarządzaniem temperaturą.14
Wnioski
Urządzenia do resuscytacji krążeniowo-oddechowej są obecnie używane przez wiele jednostek ratownictwa medycznego.
Wobec braku opublikowanych dowodów na skuteczność, na decyzję o zastosowaniu mechanicznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej mogą wpływać względy systemowe, takie jak liczba ratowników i/lub długi czas ewakuacji. Koszt urządzeń do mCPR jest również brany pod uwagę, szczególnie jeśli pożądane jest ich powszechne zastosowanie. W systemach EMS, które pozwalają lub zachęcają do transportu z trwającą resuscytacją krążeniowo-oddechową, można zwiększyć bezpieczeństwo załogi poprzez zastosowanie mCPR. Wreszcie, urządzenia do mCPR zapewniają głębokość i szybkość ucisku, jak również kontrolują przerwy. Alternatywnie, CPRfeedback może mieć zdolność do zapewnienia podobnych gwarancji.
Organizacje ratownictwa medycznego rozważające wprowadzenie mechanicznych urządzeń do resuscytacji muszą być na bieżąco z najnowszymi technologiami i, co najważniejsze, z nauką leżącą u ich podstaw.
Jak w przypadku każdej technologii, ważne jest zrozumienie jej zalet i wad. Myśląc o jak najlepszych wynikach dla naszych pacjentów, mCPR wydaje się właściwe w bardzo wybranych przypadkach, w których korzyści przewyższają potencjalne szkody.
Jeden z sugerowanych protokołów opracowanych przez krajowy system EMS w Izraelu (Magen David Adom) zaleca stosowanie urządzeń mCPR tylko w trzech różnych sytuacjach:
- Przewożenie pacjenta w celu oddania narządów, jako sposób na zachowanie żywotności narządów
- Przewożenie pacjenta z opornym na leczenie VF do dedykowanej pracowni cewnikowania serca, która może wykonać PCI w trakcie dostarczania mechanicznych ucisków
- Gdy na miejscu zdarzenia jest ograniczona liczba personelu, wdrożenie mCPR po kilku rundach ręcznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej, pamiętając, że u większości osób, które przeżyły zatrzymanie krążenia i są neurologicznie nieuszkodzone, ROSC uzyskuje się w ciągu pierwszych kilku minut
1. Association of Mechanical Cardiopulmonary Resuscitation Device Use With Cardiac Arrest Outcomes – A Population-Based Study Using the CARES Registry (Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival) David G. Buckler , Rita V. Burke , Maryam Y. Naim , Andrew MacPherson , Richard N. Bradley , Benjamin S. Abella , and Joseph W. Rossano. Circulation. 2016;134:2131-2133.
2. Mechanical CPR devices comparedto manual CPR during out-of-hospital cardiac arrest and ambulance transport: asystematic review. Ong ME1, Mackey KE, Zhang ZC, Tanaka H, Ma MH, Swor R, ShinSD. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012 Jun; 18;20:39.
3. Olasveengen TM, Wik L, Sunde K,et al. Outcome when adrenaline (epinephrine) was actually given vs. not given -post hoc analysis of a randomized clinical trial. Resuscitation 2012;83:327-32.
4. No Benefit in Neurologic Outcomesof Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest with Mechanical CompressionDevice. Newberry R, Redman T, Ross E, Ely R, Saidler C, Arana A, Wampler D,Miramontes D. Prehosp Emerg Care.2018 May-Jun;22(3):338-344.
5. Prehospital randomised assessmentof a mechanical compression device in out-of-hospital cardiac arrest(PARAMEDIC): a pragmatic, cluster randomised trial and economic evaluation.Gates S , Lall R, Quinn T, Deakin CD, Cooke MW , Horton J, Lamb SE, SlowtherAM, Woollard M, Carson A, Smyth M, Wilson K, Parcell G, Rosser A, Whitfield R,Williams A, Jones R, Pocock H, Brock N, Black JJ, Wright J, Han K, Shaw G,Blair L, Marti J, Hulme C, McCabe C, Nikolova S, Ferreira Z, Perkins GD. Health Technol Assess. 2017Mar;21(11):1-176.
6. Mechanical chest compression for out of hospital cardiac arrest: Systematicreview and meta-analysis. Gates S, Quinn T, Deakin CD, Blair L, Couper K,Perkins GD. Resuscitation.2015 Sep;94:91-7.
7. Mechaniczna resuscytacja krążeniowo-oddechowa: Kto? Kiedy? Jak?Kurtis Poole,Keith Couper, Michael A. Smyth, Joyce Yeung, and Gavin D. Perkins.Crit Care. 2018; 22: 140.
8. Mechanical versus manual chestcompressions for cardiac arrest. Wang PL, Brooks SC. Cochrane Database Syst Rev.2018 Aug 20;8:CD007260.
9. Urządzenia mechaniczne do uciskania klatki piersiowej: używać czy nie używać? Couper K, Smyth M, Perkins GD. Curr Opin Crit Care. 2015Jun;21(3):188-94.
10.Urządzenie do kompresji klatki piersiowej LUCAS 2 nie zawsze jest skuteczne: potwierdzenie echograficzne Giraud R,Siegenthaler N, Schussler O, Kalangos A, MĂĽller H, Bendjelid K, Banfi C. Ann Emerg Med. 2015 Jan;65(1):23-6.
11.Unexpected collateral impactafter out of hospital resuscitation using LUCAS system. Shahinian JH, Quitt J,Wiese M3, Eckstein F, Reuthebuch O. JCardiothorac Surg. 2017Sep 7;12(1):81.
12. 2015 American Heart AssociationGuidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and EmergencyCardiovascular Care. Part 3: Ethical issues.
13. Management of Refractory Ventricular Fibrillation (Postępowanie w opornym na leczenie migotaniu komór). Ravi S,Nichol G. JACC Basic Transl Sci. 2017 Jun; 2(3): 254-257.
14. Oporne zatrzymanie krążenia leczone mechaniczną CPR, hipotermią,ECMO i wczesną reperfuzją (the CHEER trial). Stub D, Stephen B, Pellegrino etal.