Dwustronnie kwalifikujący się beneficjenci
Podczas obowiązkowych ścieżek kwalifikowalności Medicaid, zwanych Medicare Savings Programs (MSPs), wzajemnie kwalifikujący się beneficjenci mogą kwalifikować się do pomocy w opłacaniu składek Medicare i, w niektórych przypadkach, dzielenia kosztów Medicare. Osoby, które otrzymują pomoc tylko poprzez MSPs, ale nie otrzymują pełnych świadczeń Medicaid, są określane jako beneficjenci dually eligible o częściowym świadczeniu. Osoby, które kwalifikują się do pełnych świadczeń Medicaid poprzez inne ścieżki, zwane beneficjentami z pełnymi świadczeniami, mogą również otrzymać pomoc poprzez MSP. Istnieją cztery rodzaje MSPs, przy czym poziom pomocy różni się w zależności od dochodu i tego, czy beneficjent kwalifikuje się do pełnych lub częściowych świadczeń Medicaid (tabela 1).
TABELA 1. Programy Medicare Savings od października 2019
| Typ | Pełne lub częściowe świadczenia Medicaid | Federalny limit dochodu | Federalne limity aktywów | Świadczenia | |
| Osoba fizyczna | Małżeństwo | ||||
| Kwalifikowany beneficjent Medicare (ang. (QMB) | |||||
| Tylko QMB | Partial | 100% FPL lub poniżej | $7,730 | $11,600 | Uprawnieni do Medicare część A, kwalifikują się tylko do Medicaid w ramach MSP, i kwalifikują się do płatności Medicaid za: -Medicare Część A & Składki na część B -Na opcję państwa, niektóre składki pobierane przez plany Medicare Advantage -Medicare deductibles, coinsurance, i copayments (z wyjątkiem nominalnych copayments w części D) |
| QMB plus | Full | 100% FPL lub poniżej | $2,000 | $3,000 | Uprawniony do Medicare część A, kwalifikujący się do Medicaid w ramach obowiązkowej lub opcjonalnej ścieżki oprócz MSP, i kwalifikujący się do płatności Medicaid za: -Medicare część A & Składki na część B -Według opcji państwa, niektóre składki pobierane przez plany Medicare Advantage -Medicare deductibles, coinsurance, i copayments (z wyjątkiem nominalnych copayments w części D) -Wszystkie usługi objęte Medicaid |
| Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB) | |||||
| SLMB only | Partial | 101%-120% FPL | $7,730 | $11,600 | Uprawnieni do Medicare część A, kwalifikują się tylko do Medicaid w ramach MSP, i kwalifikują się do Medicaid płatności: -składek na Medicare część B |
| SLMB plus | Full | 101%-.120% FPL | $2,000 | $3,000 | Uprawnieni do Medicare część A, kwalifikujący się do Medicaid w ramach obowiązkowej lub opcjonalnej ścieżki oprócz MSP, i kwalifikują się do Medicaid płatności z: -składek Medicare Część B -Według opcji państwa, niektórych składek pobieranych przez plany Medicare Advantage -Medicare deductibles, coinsurance, and copayments (except nominal copayments in Part D); państwo może zdecydować się na płacenie tylko za usługi Medicare pokryte przez Medicaid -Wszystkie usługi pokryte przez Medicaid |
| Kwalifikująca się Individual (QI) | |||||
| QI | Partial | 121%-135% FPL | $7,730 | $11,600 | Uprawnieni do Medicare część A, kwalifikują się tylko do Medicaid w ramach MSP, i kwalifikują się do Medicaid płatności z: -Medicare część B składek |
| Kwalifikowane osoby niepełnosprawne i pracujące (QDWI) | |||||
| QDWI | Partial | 200% FPL lub poniżej | $4,000 | $6,000 | Utracił świadczenia Medicare część A z powodu powrotu do pracy, ale kwalifikuje się do zakupu Medicare część A, kwalifikuje się tylko do Medicaid w ramach MSP, i kwalifikuje się do Medicaid płatności z: -Medicare Part A premiums |
Uwagi: FPL to federalny poziom ubóstwa. $2,000 i $3,000 są limitami aktywów dla programu Supplemental Security Income (SSI). Chociaż pewne kategorie beneficjentów kwalifikujących się do obustronnego ubezpieczenia kwalifikują się do pokrycia przez Medicaid ich udziału w kosztach Medicare, ustawa o zrównoważonym budżecie z 1997 r. dała stanom możliwość płacenia mniejszej z kwot (1) pełnej kwoty odliczeń i współubezpieczenia Medicare, lub (2) kwoty, jeśli w ogóle, o którą stawka Medicaid za usługę przekracza kwotę już zapłaconą przez Medicare. Niektóre stany, określane jako stany 209(b), używają bardziej restrykcyjnych limitów i metodologii przy określaniu kwalifikowalności do pełnych świadczeń Medicaid. Zobacz MACStats Exhibit 37 dla poziomów kwalifikowalności w stanach 209(b): https://www.macpac.gov/publication/medicaid-income-eligibility-levels-as-a-percentage-of-the-fpl-for-individuals-age-65-and-older-and-people-with-disabilities-by-state/
Źródła: Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). 2019. Medicare Savings Programs. https://www.medicare.gov/your-medicare-costs/help-paying-costs/medicare-savings-program/medicare-savings-programs.html#collapse-2614. Administracja Zabezpieczenia Społecznego (SSA). 2019. Program Operations Manual System (POMS). https://secure.ssa.gov/poms.nsf/lnx/0600815023. Social Security Administration (SSA). 2019. Stawki programów OASDI i SSI & limity, 2019. https://www.ssa.gov/policy/docs/quickfacts/prog_highlights/RatesLimits2019.html.
W roku kalendarzowym 2013, 8,8 miliona pełnych i częściowych świadczeń wzajemnie kwalifikujących się beneficjentów otrzymało pomoc Medicaid w ramach MSP. Zapisy były głównie skoncentrowane w programie Qualified Medicare Beneficiary (QMB), gdzie zapisanych było około 7 milionów osób.
MACPAC stwierdził, że wskaźniki uczestnictwa są niskie we wszystkich MSP:
- 53 procent dla programu Qualified Medicare Beneficiary (QMB)
- 32 procent dla programu Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)
- 15 procent dla programu Qualifying Individual (QI)
Stany nie są zobowiązane do płacenia pełnej kwoty udziału w kosztach Medicare, jeśli płatność dostawcy przekroczyłaby stanową stawkę Medicaid za tę samą usługę. Stany mają możliwość zapłacenia, za daną usługę Medicare otrzymaną przez obustronnie kwalifikującego się beneficjenta, mniejszej z następujących kwot (1) pełnej kwoty potrąceń i współubezpieczenia Medicare lub (2) kwoty, o którą stawka Medicaid za tę samą usługę przekracza to, co Medicare już zapłaciło. Analiza polityki stanowej przeprowadzona przez MACPAC udokumentowała, że ponad 30 stanów używa opcji mniejszej z opcji. Aby uzyskać stanowe kompendium polityk płatności Medicaid za Medicare cost sharing, zobacz MACPAC’s State Medicaid Payment Policies for Medicare Cost Sharing.
Polityki Medicaid dotyczące pokrycia Medicare cost sharing mają skromny, ale statystycznie istotny wpływ na dostęp do opieki. Analiza MACPAC wykazała, że płacenie wyższego procentu udziału w kosztach Medicare zwiększa prawdopodobieństwo korzystania z wybranych usług ambulatoryjnych Medicare przez obustronnie kwalifikujących się beneficjentów, w porównaniu z nie kwalifikującymi się beneficjentami Medicare, i zmniejsza korzystanie z usług dostawców sieci bezpieczeństwa. Aby uzyskać więcej informacji, zobacz Effects of Medicaid Coverage of Medicare Cost Sharing on Access to Care z naszego raportu z marca 2015 r. do Kongresu.
Dla rekomendacji, aby zwiększyć zapisy w MSP, patrz nasz rozdział dotyczący poprawy uczestnictwa w programach Medicare Savings w naszym raporcie z czerwca 2020 r. do Kongresu. Aby uzyskać więcej informacji na temat zapisów w MSP, zobacz nasz brief informacyjny Medicare Savings Programs: Nowe szacunki nadal pokazują, że wiele uprawnionych osób nie jest zapisanych. Aby przeczytać raport wykonawcy z pełną analizą zapisów do programów MSP, zobacz Medicare Savings Program: Enrollees and Eligible Non-Enrollees.
.