Guinguette Marais Poitevin

STANDARDOWE DAWKOWANIE

Midazolam jest silnym środkiem uspokajającym, który wymaga miareczkowania i powolnego podawania. Miareczkowanie jest zdecydowanie zalecane w celu bezpiecznego uzyskania pożądanego poziomu uspokojenia, w zależności od potrzeb klinicznych, stanu fizycznego, wieku i jednocześnie stosowanych leków. U osób dorosłych w wieku powyżej 60 lat, pacjentów osłabionych lub przewlekle chorych oraz u pacjentów pediatrycznych, dawkę należy ustalać z ostrożnością i należy wziąć pod uwagę czynniki ryzyka związane z każdym pacjentem. Standardowe dawkowanie przedstawiono w poniższej tabeli.

Dodatkowe szczegóły podano w tekście po tabeli.

DAWKOWANIE W CELU ŚWIADOMEJ SEDACJI

W celu świadomej sedacji przed zabiegiem diagnostycznym lub chirurgicznym midazolam podaje się i.v. Dawka musi być zindywidualizowana i miareczkowana, i nie powinna być podawana w szybkim lub pojedynczym wstrzyknięciu typu bolus. Początek sedacji może różnić się indywidualnie w zależności od stanu fizycznego pacjenta i szczegółowych okoliczności dawkowania (np. szybkość podawania, wielkość dawki). W razie potrzeby można podawać kolejne dawki w zależności od indywidualnego zapotrzebowania. Początek działania występuje po około 2 minutach od wstrzyknięcia. Maksymalne działanie uzyskuje się w ciągu około 5 do 10 minut.

Dorośli

Dożylne wstrzyknięcie midazolamu powinno być podawane powoli, z szybkością około 1 mg/30 sekund.

Dorośli w wieku poniżej 60 lat

Dorośli w wieku poniżej 60 lat dawka początkowa wynosi 2 do 2,5 mg podana 5 do 10 minut przed rozpoczęciem zabiegu. W razie potrzeby można podać kolejne dawki 1 mg. Stwierdzono, że średnie dawki całkowite wahają się od 3,5 do 7,5 mg. Dawka całkowita większa niż 5 mg zwykle nie jest konieczna.

Dorośli w wieku powyżej 60 lat

Dorośli w wieku powyżej 60 lat, pacjenci osłabieni lub przewlekle chorzy, dawkę początkową należy zmniejszyć do 0,5-1,0 mg i podać na 5-10 minut przed rozpoczęciem zabiegu. Kolejne dawki od 0,5 do 1 mg mogą być podawane w razie potrzeby. Ponieważ u tych pacjentów szczytowe działanie może zostać osiągnięte mniej szybko, dodatkowe dawki midazolamu należy miareczkować bardzo powoli i ostrożnie. Całkowita dawka większa niż 3,5 mg nie jest zazwyczaj konieczna.

Dzieci

Podanie dożylne: midazolam należy miareczkować powoli do uzyskania pożądanego działania klinicznego. Początkowa dawka midazolamu powinna być podawana w ciągu 2 do 3 minut. Przed rozpoczęciem zabiegu lub powtórzeniem dawki należy odczekać dodatkowe 2 do 5 minut w celu pełnej oceny działania uspokajającego. Jeśli konieczna jest dalsza sedacja, należy kontynuować miareczkowanie małymi dawkami, aż do osiągnięcia odpowiedniego poziomu sedacji. Niemowlęta i małe dzieci w wieku poniżej 5 lat mogą wymagać znacznie większych dawek (mg/kg) niż starsze dzieci i młodzież.

– Pacjenci pediatryczni w wieku poniżej 6 miesięcy: pacjenci pediatryczni w wieku poniżej 6 miesięcy są szczególnie narażeni na niedrożność dróg oddechowych i hipowentylację. Z tego powodu nie zaleca się stosowania w sedacji świadomej u dzieci w wieku poniżej 6 miesięcy.

– Pacjenci pediatryczni w wieku od 6 miesięcy do 5 lat: dawka początkowa 0,05 do 0,1 mg/kg. Do osiągnięcia pożądanego punktu końcowego może być konieczne zastosowanie dawki całkowitej do 0,6 mg/kg, ale dawka całkowita nie powinna przekraczać 6 mg. Z większymi dawkami może być związana przedłużona sedacja i ryzyko hipowentylacji.

– Pacjenci pediatryczni w wieku od 6 do 12 lat: dawka początkowa 0,025 do 0,05 mg/kg. Może być konieczna całkowita dawka do 0,4 mg/kg do maksymalnie 10 mg. Przedłużona sedacja i ryzyko hipowentylacji mogą być związane ze stosowaniem większych dawek.

– Pacjenci pediatryczni w wieku od 12 do 16 lat: powinni być dawkowani jak dorośli.

Podanie doodbytnicze: całkowita dawka midazolamu wynosi zwykle od 0,3 do 0,5 mg/kg. Doodbytnicze podawanie roztworu w ampułkach odbywa się za pomocą plastikowego aplikatora zamocowanego na końcu strzykawki. Jeśli objętość do podania jest zbyt mała, można dodać wody do całkowitej objętości 10 ml. Dawkę całkowitą należy podać jednorazowo i unikać wielokrotnego podawania doodbytniczego.

Nie zaleca się stosowania u dzieci w wieku poniżej 6 miesięcy, ponieważ dostępne dane w tej populacji są ograniczone.

Podanie doodbytnicze: stosowane dawki wynoszą od 0,05 do 0,15 mg/kg. Dawka całkowita większa niż 10,0 mg nie jest zazwyczaj konieczna. Ta droga powinna być stosowana tylko w wyjątkowych przypadkach. U dzieci o masie ciała mniejszej niż 15 kg nie zaleca się podawania roztworów midazolamu o stężeniu większym niż 1 mg/ml. Większe stężenia należy rozcieńczać do 1mg/ml.

DAWKOWANIE ZANESTEZJOLOGICZNE

Premedykacja

Premedykacja midazolamem podawanym na krótko przed zabiegiem powoduje sedację (wywołanie senności lub ospałości i złagodzenie lęku) oraz przedoperacyjne osłabienie pamięci.

Midazolam można również podawać w skojarzeniu z lekami przeciwcholinergicznymi. W tym wskazaniu midazolam należy podawać i.v. lub i.m., głęboko w dużą masę mięśniową na 20 do 60 minut przed indukcją znieczulenia), a u dzieci najlepiej drogą doodbytniczą (patrz poniżej). Ścisłe i ciągłe monitorowanie pacjentów po podaniu premedykacji jest obowiązkowe, ponieważ wrażliwość międzyosobnicza jest różna i mogą wystąpić objawy przedawkowania.

Dorośli

Dla sedacji przedoperacyjnej oraz w celu osłabienia pamięci zdarzeń przedoperacyjnych, zalecana dawka dla dorosłych o stanie fizycznym ASA I & II i poniżej 60 lat wynosi 1-2 mg i.v. powtarzana w razie potrzeby lub 0,07 do 0,1 mg/kg mc. podawana głęboko i.m. Dawka musi być zmniejszona i zindywidualizowana, jeśli midazolam jest podawany dorosłym w wieku powyżej 60 lat, pacjentom osłabionym lub przewlekle chorym. Zalecana początkowa dawka i.v. wynosi 0,5 mg i powinna być powoli zwiększana w zależności od potrzeb. Zalecana jest dawka 0,025 do 0,05 mg/kg mc. podawana głęboko i.m. W przypadku jednoczesnego podawania leków narkotycznych dawka midazolamu powinna być zmniejszona. Zazwyczaj stosowana dawka wynosi 2 do 3 mg.

Pacjenci pediatryczni

Noworodki i dzieci do 6 miesiąca życia:

Nie zaleca się stosowania u dzieci w wieku poniżej 6 miesięcy, ponieważ dostępne dane są ograniczone.

Dzieci w wieku powyżej 6 miesięcy

Podawanie doodbytnicze: Całkowita dawka midazolamu, wynosząca zwykle od 0,3 do 0,5 mg/kg, powinna być podana 15 do 30 minut przed indukcją znieczulenia. Doodbytnicze podawanie roztworu w ampułkach odbywa się za pomocą plastikowego aplikatora zamocowanego na końcu strzykawki. Jeśli objętość do podania jest zbyt mała, można dodać wody do całkowitej objętości 10 ml.

Podanie w głębokim wstrzyknięciu doodbytniczym: Ponieważ głębokie wstrzyknięcie i.m. jest bolesne, droga ta powinna być stosowana tylko w wyjątkowych przypadkach. Należy preferować podawanie doodbytnicze. Jednakże wykazano, że dawka midazolamu podawanego głęboko dożylnie w zakresie od 0,08 do 0,2 mg/kg mc. jest skuteczna i bezpieczna. U dzieci w wieku od 1 do 15 lat wymagane są proporcjonalnie większe dawki niż u dorosłych w stosunku do masy ciała.

W przypadku dzieci o masie ciała mniejszej niż 15 kg nie zaleca się stosowania roztworów midazolamu o stężeniu większym niż 1 mg/ml. Wyższe stężenia należy rozcieńczyć do 1mg/ml.

INDYKACJA

Dorośli

Jeżeli midazolam jest stosowany do indukcji znieczulenia przed podaniem innych środków znieczulających, indywidualna odpowiedź jest zmienna. Dawkę należy miareczkować do pożądanego efektu w zależności od wieku i stanu klinicznego pacjenta. Jeśli midazolam jest stosowany przed indukcją znieczulenia lub w skojarzeniu z innymi środkami podawanymi dożylnie lub wziewnie, dawkę początkową każdego ze środków należy znacznie zmniejszyć, czasami nawet do 25% zwykle stosowanej dawki początkowej poszczególnych środków.

Żądany poziom znieczulenia osiąga się poprzez stopniowe miareczkowanie. Dawkę indukcyjną midazolamu podawaną i.v. należy podawać powoli w krokach. Każdy przyrost nie większy niż 5 mg należy wstrzykiwać w ciągu 20 do 30 sekund, pozostawiając 2 minuty pomiędzy kolejnymi przyrostami.

– Dorośli z premedykacją w wieku poniżej 60 lat

U dorosłych z premedykacją w wieku poniżej 60 lat, dawka dożylna 0.15-0,2 mg/kg mc. na ogół wystarcza.

– Dorośli w wieku poniżej 60 lat bez premedykacji

U dorosłych w wieku poniżej 60 lat bez premedykacji dawka może być większa (0,3 do 0,35 mg/kg mc. i.v.). Jeśli jest to konieczne do zakończenia indukcji, można stosować dawki o około 25% wyższe od dawki początkowej pacjenta. Indukcja może być zamiast tego zakończona zastosowaniem wziewnych środków znieczulających. W opornych przypadkach do indukcji można zastosować dawkę całkowitą do 0,6 mg/kg, ale takie większe dawki mogą wydłużyć okres powrotu do zdrowia.

– Premedykacja u dorosłych w wieku powyżej 60 lat, pacjentów osłabionych lub przewlekle chorych

Dawkę należy znacznie zmniejszyć, np. do 0,05- 0,15 mg/kg podawanych i.v. w ciągu 20-30 sekund, pozostawiając 2 minuty na uzyskanie efektu.

– Niepremedykowani dorośli w wieku powyżej 60 lat

Niepremedykowani dorośli w wieku powyżej 60 lat zwykle wymagają większej ilości midazolamu do indukcji; zaleca się dawkę początkową 0,15 do 0,3 mg/kg. Nieleczeni pacjenci z ciężką chorobą ogólnoustrojową lub innym osłabieniem wymagają zwykle mniejszej ilości midazolamu do indukcji. Dawka początkowa 0,15 do 0,25 mg/kg jest zazwyczaj wystarczająca.

SEDATYWNY SKŁADNIK ZNIECZULENIA W ZNIECZULENIU POŁĄCZONYM

Dorośli

Midazolam można podawać jako składnik sedatywny w znieczuleniu skojarzonym w postaci kolejnych przerywanych małych dawek i. v. (zakres od 0,5 do 0,5 mg/kg mc.).v. (zakres między 0,03 a 0,1 mg/kg) lub ciągłej infuzji dożylnej midazolamu (zakres między 0,03 a 0,1 mg/kg/h), zazwyczaj w połączeniu z lekami przeciwbólowymi. Dawka i odstępy między dawkami różnią się w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta.

W przypadku osób dorosłych w wieku powyżej 60 lat, pacjentów osłabionych lub przewlekle chorych, wymagane będą mniejsze dawki podtrzymujące.

SEDACJA W ODDZIAŁACH INTENSYWNEJ OPIEKI

Pożądany poziom sedacji osiąga się przez stopniowe miareczkowanie midazolamu, a następnie podawanie w ciągłej infuzji lub w bolusie przerywanym, w zależności od potrzeby klinicznej, stanu fizycznego, wieku i jednocześnie stosowanych leków (patrz punkt 4.5).

Dorośli

Dawka nasycająca: 0,03 do 0,3 mg/kg mc. powinna być podawana powoli w dawkach przyrostowych. Każdy przyrost o 1 do 2,5 mg należy wstrzykiwać w ciągu 20 do 30 sekund, zachowując 2 minuty przerwy pomiędzy kolejnymi przyrostami. U pacjentów z hipowolemią, zwężeniem naczyń krwionośnych lub hipotermią dawkę nasycającą należy zmniejszyć lub pominąć.

Jeżeli midazolam podaje się razem z silnymi lekami przeciwbólowymi, te ostatnie należy podać jako pierwsze, tak aby działanie uspokajające midazolamu można było bezpiecznie miareczkować w stosunku do uspokojenia wywołanego przez lek przeciwbólowy.

Dawka podtrzymująca dożylna: dawki mogą wynosić od 0,03 do 0,2 mg/kg/h. U pacjentów z hipowolemią, zwężeniem naczyń krwionośnych lub hipotermią dawkę podtrzymującą należy zmniejszyć. Należy regularnie oceniać poziom sedacji. W przypadku długotrwałej sedacji może rozwinąć się tolerancja i konieczne może być zwiększenie dawki.

Noworodki i dzieci do 6 miesięcy życia

Midazolam należy podawać w postaci ciągłego wlewu i.v., rozpoczynając od dawki 0,03 mg/kg/h (0,5 μg/kg/min) u noworodków urodzonych przedwcześnie z wiekiem ciążowym <32 tygodnie, lub 0.06 mg/kg/h (1 μg/kg/min) u noworodków urodzonych przedwcześnie w wieku ciążowym > 32 tygodnie i dzieci do 6 miesięcy.

Dożylne dawki obciążające nie są zalecane u wcześniaków, noworodków urodzonych przedwcześnie i dzieci do 6 miesięcy, infuzja może być raczej prowadzona szybciej przez pierwsze kilka godzin w celu ustalenia terapeutycznego stężenia w osoczu. Szybkość infuzji powinna być starannie i często oceniana, szczególnie po pierwszych 24 godzinach, tak aby podać możliwie najmniejszą skuteczną dawkę i zmniejszyć możliwość kumulacji leku.

Wymagane jest staranne monitorowanie częstości oddechów i wysycenia krwi tlenem.

Dzieci w wieku powyżej 6 miesięcy

W przypadku zaintubowanych i wentylowanych pacjentów pediatrycznych, dawkę nasycającą 0,05 do 0,2 mg/kg mc. i.v. należy podawać powoli przez co najmniej 2 do 3 minut w celu uzyskania pożądanego działania klinicznego. Midazolam nie powinien być podawany jako szybka dawka dożylna. Po dawce obciążającej następuje ciągła infuzja i.v. z szybkością 0,06 do 0,12 mg/kg/h (1 do 2 μg/kg/min). Szybkość infuzji można zwiększać lub zmniejszać (zwykle o 25% początkowej lub kolejnej szybkości infuzji) w zależności od potrzeb lub można podawać dodatkowe dawki midazolamu dożylnie w celu zwiększenia lub utrzymania pożądanego działania.

Podczas rozpoczynania infuzji midazolamu u pacjentów z zaburzeniami hemodynamicznymi, zwykłą dawkę nasycającą należy miareczkować w małych odstępach czasu, a pacjenta należy monitorować pod kątem niestabilności hemodynamicznej, np. niedociśnienia. Pacjenci ci są również wrażliwi na depresyjne działanie midazolamu na układ oddechowy i wymagają starannego monitorowania częstości oddechów i wysycenia krwi tlenem.

W przypadku noworodków urodzonych przedwcześnie, noworodków i dzieci o masie ciała mniejszej niż 15 kg nie zaleca się stosowania roztworów midazolamu o stężeniu większym niż 1 mg/ml. Większe stężenia należy rozcieńczać do 1mg/ml.

Stosowanie u szczególnych populacji

Zaburzenia czynności nerek

W przypadku pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <10ml/min) farmakokinetyka niezwiązanego midazolamu po podaniu pojedynczej dawki dożylnej jest podobna do zgłaszanej u zdrowych ochotników. Jednakże, po przedłużonej infuzji u pacjentów oddziału intensywnej opieki medycznej (OIT), średni czas trwania działania sedatywnego w populacji z niewydolnością nerek był znacznie wydłużony, najprawdopodobniej z powodu kumulacji glukuronidu α-hydroksy-midazolamu.

Brak szczególnych danych dotyczących pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min) otrzymujących midazolam w celu indukcji znieczulenia.

Niewydolność wątroby

Niewydolność wątroby zmniejsza klirens midazolamu podawanego i.v., co w konsekwencji powoduje wydłużenie końcowego okresu półtrwania. W związku z tym działanie kliniczne może być silniejsze i dłuższe. Wymagana dawka midazolamu może być zmniejszona i należy wprowadzić odpowiednie monitorowanie parametrów życiowych. (Patrz punkt 4.4).

Populacja pediatryczna

Patrz powyżej i punkt 4.4.

Instrukcje dotyczące rozcieńczania produktu leczniczego przed podaniem, patrz punkt 6.6

Przedstawiono w punkcie 6.6.