Nawet po wielu latach praktyki, pies z niedokrwistością hemolityczną o podłożu immunologicznym (IMHA) może nadal wprawiać nas w zakłopotanie. Czy powinniśmy skierować psa do specjalisty, przenieść go na ostry dyżur, czy odesłać do domu po leki? Kiedy powinniśmy zrobić ponowną kontrolę – jutro, za tydzień, za miesiąc? Jakie leki wybrać? A może powinniśmy po prostu wybiec z krzykiem z budynku?
PrzypadkiIMHA zazwyczaj zaczynają się na oddziale ratunkowym, ale czasami są wcześnie wykrywane podczas rutynowych badań krwi lub pacjent zgłasza się do lekarza pierwszego kontaktu z łagodnym początkiem choroby. Lepsze zrozumienie, jak postępować w takich przypadkach, pomoże we wczesnej diagnostyce, wychwytywaniu nawrotów, a nawet samodzielnym radzeniu sobie z nimi. Nie musisz zostać ekspertem, aby rozpocząć pracę nad dobrym planem diagnostycznym i leczniczym. Na ostatniej konferencji Fetch dvm360, Elisa Mazzaferro, MS, DVM, PhD, DACVECC, podzieliła się swoim podejściem do przypadków IMHA.
Jest to pierwszy z dwóch artykułów na ten temat. Omówimy tu przyczyny i diagnostykę IMHA. Drugi artykuł rzuci światło na najlepsze praktyki w zakresie krótko- i długoterminowej terapii oraz monitorowania pacjentów z IMHA.
Tło choroby
IMHA jest chorobą, w której organizm atakuje własne czerwone krwinki (RBC). Jest to jedna z najczęstszych chorób o podłożu immunologicznym występujących u psów.1 Jak zauważa dr Mazzaferro, śmiertelność w przypadku IMHA wynosi od 30% do 70% pomimo agresywnego leczenia, a odsetek nawrotów waha się od 11% do 15%.2,3 Po postawieniu wstępnej diagnozy dr Mazzaferro mówi swoim klientom, że ich zwierzęta z hemolizą mają około 40% do 50% szans na przeżycie w dłuższej perspektywie, a następnie dostosowuje to rokowanie do wyników badań kontrolnych i odpowiedzi na leczenie. Wielu pacjentów nie przeżywa początkowego kryzysu hemolitycznego, ale ci, którym się to udaje, mogą umrzeć później w wyniku choroby zakrzepowo-zatorowej, niewydolności nerek, niewydolności wątroby, nawrotu choroby lub powikłań terapii medycznej. Psy ze współistniejącą małopłytkowością immunologiczną, hipoalbuminemią lub bardzo szybką hemolizą mogą mieć znacznie gorsze rokowanie.
Mediana wieku w momencie wystąpienia choroby wynosi 6 lat. Chociaż większość przypadków IMHA występuje u samic, samce statystycznie mają gorsze rokowanie. Szczególnie podatne na zachorowanie są między innymi cocker spaniele, owczarki i pudle. IMHA u ras podatnych jest zwykle znacznie cięższe i wymaga szybszego, bardziej agresywnego leczenia niż u ras niepodatnych. Pit bull teriery są predysponowane do zakażenia Babesia i mają wtórne IMHA z tego powodu.
Hemoliza wewnątrznaczyniowa jest mniej powszechna niż hemoliza pozanaczyniowa. Różnica między nimi – poza miejscem zniszczenia krwinek – polega na tym, że w przypadku hemolizy wewnątrznaczyniowej należy wykluczyć toksyczność cynku (i niektórych chorób zakaźnych), a także oczekiwać, że przebieg kliniczny będzie cięższy, z większym ryzykiem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). Pacjentów tych należy leczyć w ten sam sposób, ale należy być przygotowanym na bardziej agresywne postępowanie i nie zapominać o zwalczaniu ryzyka zakrzepowo-zatorowego i koagulopatii za pomocą leków i badań koagulologicznych.
Siedemdziesiąt procent do 80% przypadków IMHA u psów to przypadki idiopatyczne,4 znane jako pierwotne IMHA. Wtórna IMHA jest spowodowana atakiem przeciwciał immunoglobuliny (Ig) M lub IgG przeciwko krwinkom czerwonym w odpowiedzi na zakażenie, nowotwór, stan zapalny, lek lub toksynę i być może szczepienie. Niektóre substancje toksyczne powodują bezpośrednie uszkodzenie krwinek, które może być mylone z IMHA, ale nie jest uwarunkowane immunologicznie.
Poniżej podano potencjalne przyczyny wtórnego IMHA:
- Infekcje: Babesia, Anaplasma, Mycoplasma spp, Ehrlichia
- Leki: Niesteroidowe leki przeciwzapalne, sulfonamidy, cefalosporyny
- Szczepienia: Nadal nie ma istotnych dowodów na to, że szczepionki mogą powodować IMHA, ale podejrzewamy, że mogą, powiedział dr Mazzaferro. Częstość występowania IMHA wywołanego przez szczepionki wynosi od 2% do 26%, w zależności od tego, na które badanie się spojrzy,5 podkreśliła. Nie jest również jasne, jaki powinien być czas od szczepienia do wystąpienia IMHA.
- Neoplazja: Każda choroba nowotworowa jest potencjalnie przyczynowo związana, bezpośrednio lub pośrednio. U pacjentów, u których występuje znaczna hipoproteinemia, należy wykluczyć erytrofagocytarnego mięsaka histiocytarnego, powiedział dr Mazzaferro.
- Toksyny: Cynk, cebula i duże ilości czosnku (chociaż te toksyczności nie są naprawdę pośredniczone przez układ odpornościowy, powodują niedokrwistość Heinza)
- Inne infekcje lub stany zapalne w organizmie, które mogą nadmiernie stymulować układ odpornościowy (tj. zapalenie pęcherzyka żółciowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie trzustki)
Diagnostyka IMHA
Prezentacja kliniczna i wywiad
Klinicznie, pacjenci z IMHA prezentują się z sennością, osłabieniem, wymiotami, biegunką, bladymi lub żółtymi dziąsłami, zapaścią, odbarwionym moczem i wybroczynami, jeśli mają immunologiczne zniszczenie zarówno krwinek czerwonych jak i płytek krwi. Alternatywnie, pacjenci mogą wydawać się klinicznie normalni z tylko sferocytami i łagodną niedokrwistością na rutynowych badaniach krwi.
Mogą mieć niedokrwistość regeneracyjną lub nieregeneracyjną. Jesteśmy zachęcani do obserwowania regeneracji, ale organizm potrzebuje czterech do pięciu dni, aby zamontować znaczącą odpowiedź regeneracyjną, więc około 30% przypadków jest nieregeneracyjnych przy prezentacji. Sferocyty są obecne tylko u 67% do 94% psów z IMHA.6 Nie są one charakterystyczne dla IMHA, ale sferocyty są doskonałym markerem do diagnozowania i monitorowania tej choroby. Bardzo niewiele innych rzeczy powoduje takie objawy.
Historia jest bardzo ważna. Zapytaj, czy pies jest lub był:
- Podróżował?
- Stosował odpowiednią profilaktykę przeciw pchłom i kleszczom?
- Przyjmował jakieś leki lub suplementy?
- Stał się bardziej narażony na kontakt z kleszczami?
- Poddawał się ostatnio szczepieniom?
- Był narażony na kontakt z cebulą lub czosnkiem?
- Zjadł coś takiego jak grosik lub inną toksynę zawierającą cynk
Badania
Podstawowe badania diagnostyczne są szersze niż w przypadku większości chorób i obejmują następujące elementy:
- Rutynowo wykonywane badania. Pełne morfologie krwi (CBC) i badania chemiczne, analiza moczu z posiewem i minimalnym stężeniem hamującym; przegląd patologa dotyczący CBC jest koniecznością.
- Objętość koncentratu krwinek/totalna masa ciała (PCV/TS; we własnym zakresie). Należy pamiętać, że PCV jest dokładniejsze niż hematokryt, ponieważ aglutynacja może zakłócać obliczanie hematokrytu.
- Test aglutynacji szkiełek (we własnym zakresie). (Patrz Badanie aglutynacji szkiełek)
- Test Coombsa. Jeśli oba testy makro- i mikroaglutynacji są negatywne, wykonaj test Coombsa. Jeśli Twój pacjent już wykazuje autoaglutynację, test Coombsa nie dostarczy Ci żadnych dodatkowych informacji. (Nikt nie będzie Cię jednak winił, jeśli wyślesz test Coombsa, ponieważ nie jesteś pewien wyników swojego wewnętrznego testu aglutynacji. Nie ma jednak dobrego substytutu dla testu aglutynacji na szkiełku mikroskopowym, ani dla natychmiastowej informacji, którą daje on w przypadku wyniku pozytywnego.)
- Rozmaz krwi (wewnętrzny). Powinien to być rozmaz z pięknym, pierzastym brzegiem, wysuszony i zabarwiony Diff-Quik. Szukasz retikulocytów, sferocytów, shistocytów i komórek duchowych w monowarstwie w pobliżu (ale nie na) pierzastej krawędzi – wszystkie te cechy są zgodne z IMHA – i używasz tego do oszacowania liczby płytek krwi w oczekiwaniu na wynik CBC z laboratorium. (Patrz: Uzyskanie oceny płytek krwi)
- Radiogramy w kierunku nowotworów przerzutowych lub połknięcia metalowego ciała obcego.
- USG jamy brzusznej w celu uzupełnienia badań przesiewowych w kierunku nowotworów.
- Panel chorób zakaźnych. Zawsze wysyłaj panel chorób zakaźnych. Laboratorium Chorób Przenoszonych przez Wektory Uniwersytetu Stanowego Karoliny Północnej oferuje panel, który historycznie był najlepszym testem, ale Idexx oferuje podobną, kompleksową wersję. Test Idexx posiada test reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) na Babesia conradae (występującą w zachodnich Stanach Zjednoczonych), którego test NCSU nie oferuje. Jeśli używasz Idexx, zawsze testuj zarówno przeciwciała jak i materiał genetyczny (tj. zarówno PCR jak i serologia).
- Mleczan. To może być ograniczony dostęp, z wyjątkiem szpitali ratunkowych lub specjalistycznych. Jeśli poziom mleczanów jest podwyższony, pacjent może potrzebować transfuzji, ponieważ podwyższony poziom mleczanów może wskazywać, że zbyt mało tlenu dociera do komórek (dług tlenowy).
Aby uzyskać więcej szczegółowych informacji i szczegółowych zasobów na temat diagnostyki IMHA, najnowszy ACVIM Consensus Statement on the Diagnosis of Immune-Mediated Hemolytic Anemia in Dogs jest już dostępny online.
Dr Johnson praktykuje medycynę ratunkową w Berkeley Dog and Cat Hospital w Berkeley w Kalifornii oraz praktykę ogólną w Cameron Veterinary Hospital w Sunnyvale w Kalifornii. Jej pozaweterynaryjne zamiłowania to pisanie, ujeżdżanie koni na klaczy Synergy, malowanie akwarelami na yupo, vinyasa joga i bieganie z psem Tysonem. Jej kędzierzawy szkocki fałd, Hootie, odmawia pójścia z nią na jogging.
- McCullough S. Immune-mediated hemolytic anemia: understanding the nemesis. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2003;33(6):1295-1315.
- Piek CJ, van Spil WE, Junius G et al. Lack of evidence of a beneficial effect of azathioprine in dogs treated with prednisolone for idiopathic immune-mediated hemolytic anemia: a retrospective cohort study. BMC Vet Res 2011;7:15.
- Weinkle TK, Center SA, Randolph JF, et al. Evaluation of prognostic factors, survival rates, and treatment protocols for immune-mediated hemolytic anemia in dogs: 151 cases (1993-2002). J Am Vet Med Assoc 2005;226(11):1869-1880.
- Piek C. Niedokrwistości hemolityczne o podłożu immunologicznym i inne niedokrwistości regeneracyjne. In: Ettinger SJ, Feldman EC, Côté E, Eds. Textbook of veterinary internal medicine. 8th ed. St. Louis: Elsevier; 2017:829-837.
- Garden OA, Kidd L, Mexas AM, et al: ACVIM consensus statement on the diagnosis of immune-mediated hemolytic anemia in dogs and cats. J Vet Intern Med 2019;33(2):313-334.
- Day MJ. Niedokrwistości immunologicznie uwarunkowane u psa. In: Weiss DJ, Wardrop KJ, Eds. Schalm’s veterinary hematology. 6th ed. Hoboken: Wiley-Blackwell; 2010;216-225.
.