Uwaga redaktora: J.S. Gravenstein, M.D., bardzo szanowany lider APSF przez dekadę jego istnienia, jest wyróżniony w artykule redakcyjnym na następnej stronie. Dr Gravenstein dzieli się tutaj niektórymi ze swoich niezwykle przenikliwych bieżących myśli na temat i wglądu w bezpieczeństwo anestezjologiczne w naszym zmieniającym się środowisku praktyki.
Nie ma tygodnia bez wzmianki w jednej lub innej publikacji medycznej o „ograniczaniu kosztów”, nie ma dnia bez odniesienia w spotkaniu szpitalnym o ekonomicznych perypetiach zarządzanej i kapitalizowanej opieki. „Mniej zasobów, mniej personelu, dłuższe godziny pracy, zmniejszony dochód, zrobić więcej za mniej” to kluczowe słowa, które dzwonią w naszych uszach. W tym zgiełku związanym z redukcją kosztów na próżno szukać wezwań do inwestowania w działania mające na celu zwiększenie lub przynajmniej utrzymanie bezpieczeństwa w anestezjologii.
Jak bezpieczne jest „bezpieczne”?
Bezpieczeństwo, oczywiście, jest względne. Wszyscy uczestniczymy w działaniach, które nie są w 100% bezpieczne. Na przykład, wiemy, że jesteśmy narażeni na ryzyko, kiedy podróżujemy samolotem. Obawy społeczeństwa dotyczące bezpieczeństwa w lotnictwie można ocenić na podstawie niedawnej okładki Newsweeka (24 kwietnia 1995). Magazyn wprowadził tę historię z poruszeniem: „Jak bezpieczny jest ten lot? Setki Amerykanów zginęło w katastrofach lotniczych w 1994 roku, co stanowiło sygnał alarmowy dla przemysłu pogrążonego w samozadowoleniu.”
Jak strasznie niebezpieczne jest latanie? Newsweek podaje, że w ostatniej dekadzie u amerykańskich przewoźników „ryzyko śmierci” (prawdopodobieństwo, że ktoś, kto przypadkowo poleciał na jeden z lotów, zginie na trasie) wahało się od zera zgonów w ciągu 10 lat działalności linii lotniczych do 1 na 1 milion lotów. Wyobraźcie to sobie: u niektórych przewoźników w ciągu 10 lat nie odnotowano żadnej śmierci przypisywanej katastrofom!
Ale ponieważ inni przewoźnicy mieli statystyki z wieloma zgonami w ciągu dekady, magazyn opublikował „Dziesięć sposobów na bezpieczniejsze latanie”. Wśród nich:
- Modernize now, (get billion dollar modernizacja program dla air-traffic-control back on track)
- Speed up the flight-data program (modernizacja sprzętu do rejestracji danych w celu analizy wzorców i problemów na wszystkich lotach, nie tylko katastrof)
- Ustalić najwyższe standardy dla pilotów (nalegać na rygorystyczne i ciągłe szkolenia dla pilotów, aby upewnić się, że wiedzą, jak korzystać z najnowszego sprzętu)
- Zatrudnić więcej kontrolerów ruchu lotniczego (modernizacja może oznaczać, że system może zrobić z mniejszą liczbą ludzi – ale do tego czasu, zatrudnij więcej)
- Zainstaluj terminalowy dopplerowski radar pogodowy (FAA zakupiła 44, ale w pełni uruchomiła tylko 3)
- Bierz lotników za słowo (71% respondentów stwierdziło, że zapłaciłoby wyższe ceny biletów lotniczych za bezpieczeństwo 94% stwierdziło, że zniosłoby opóźnienia lub odwołane loty)
W porównaniu z lotnictwem komercyjnym, jak bezpieczne jest znieczulenie?
Jasne jest, że nie możemy wskazać żadnego przypadku śmierci związanej ze znieczuleniem w ciągu ostatniej dekady. Nawet śmiertelność na poziomie 1 na 1 milion znieczuleń byłaby znacznie lepsza niż ta, którą możemy się pochwalić. Ryzyko zgonu jest czasami obliczane jako liczba zgonów przypisywanych wypadkom w ciągu 100 milionów godzin ekspozycji. Przyjmując ryzyko zgonu na poziomie 1 na 10 milionów dla lotnictwa komercyjnego i zakładając średnio 2 godziny na lot krajowy, ryzyko zgonu wynosiłoby około 5 na 100 milionów godzin ekspozycji. Jeśli przyjmiemy, że możliwa do uniknięcia śmiertelność z powodu znieczulenia wynosi 1 na 100 000 i zakładając, że przeciętne znieczulenie trwa około 2 godzin, ryzyko śmierci z powodu znieczulenia wyniosłoby 500 na 100 milionów godzin ekspozycji. Proszę się pobawić tymi danymi. Jeśli uważasz, że przeciętne znieczulenie trwa dłużej lub krócej, lub jeśli uważasz, że śmiertelność z powodu znieczulenia jest wyższa lub niższa niż dane użyte tutaj, po prostu wpisz je do wzoru. Nie będziesz w stanie uciec od faktu, że znieczulenie jest o wiele mniej bezpieczne niż latanie jako pasażer w jednej z dużych komercyjnych linii lotniczych.
Oczywiście latanie i znieczulenie nie mają ze sobą nic wspólnego poza tym, że oba nie są całkowicie bezpieczne, że w obu przykładach ofiara nie przyczynia się do katastrofy, i że w obu przykładach pasażer lub pacjent ma prawo oczekiwać, że nie zostanie skrzywdzony przez podróż – czy to lot, czy znieczulenie. Można zatem zasadnie zapytać: „Jakie ryzyko śmierci w anestezji jest akceptowalne?”. A jeśli ryzyko śmierci w anestezji zostanie uznane za nieakceptowalne, to ile społeczeństwo jest skłonne zainwestować w poprawę bezpieczeństwa w anestezji? Lub, innymi słowy, ile (w pieniądzach i zasobach) powinniśmy poświęcić na ratowanie życia?
Koszt życia:
W ostatnim czasie jeden segment naszego społeczeństwa mocno zainwestował w ratowanie pojedynczego życia. Świat i z pewnością wszyscy Amerykanie usłyszeli o odważnej akcji ratunkowej pilota zestrzelonego nad Bośnią. Newsweek doniósł (19 czerwca 1995), że dwa CH-53 E Sea Stallions (koszt: 26 milionów dolarów za sztukę), dwa kanonierki AH-1W Sea-Cobra (12.5 mln $ za sztukę), cztery AV-8B Sea Harriery (24 mln $ za sztukę), bombowce F/A-18 (30 mln $ za sztukę), F-16 (20 mln $ za sztukę), F-15E (35 mln $ za sztukę), EF-111 (60 mln $) i AWAC (250 mln $ za sztukę) uczestniczyły w akcji ratunkowej, nie wspominając o dziesiątkach Marines i zwiadowców. Nakłady środków i funduszy na uratowanie jednego życia były ogromne i zakończyły się spektakularnym sukcesem. Wszyscy uczestnicy zdawali sobie sprawę z ryzyka, na jakie narażeni byli ratownicy i kapitan O’Grady. Po szeroko okrzykniętym sukcesie, nie słyszałem, aby jakikolwiek administrator czy biurokrata sugerował, że wydanie milionów dolarów i zaryzykowanie kolejnych milionów na ratowanie kapitana O’Grady’ego było nieodpowiedzialne.
Zastosowanie doświadczenia i rady
Przed planistami akcji ratunkowej stanęło wiele czynników i wiele niewiadomych. Nie kierowały nimi żadne dane naukowe; żaden kontrolowany eksperyment nie przewidywał prawdopodobieństwa porażki. Wojsko musiało polegać na opiniach swoich ekspertów.
Przy wydawaniu przepisów związanych z bezpieczeństwem, Federalna Agencja Lotnictwa również musi radzić sobie z niepewnością i opiniami opartymi raczej na doświadczeniu niż na nauce, polegać na radach ekspertów i podejmować decyzje bez korzyści płynących z kontrolowanych, prospektywnych badań. Podobnie jest w anestezjologii; my również nie byliśmy w stanie i nie możemy mieć nadziei na uzyskanie naukowych dowodów na to, że ta czy inna strategia bezpieczeństwa, zachowanie lub urządzenie opłaci się. My również (podobnie jak wojsko i FAA) jesteśmy zmuszeni polegać na najlepszych radach, jakie możemy zdobyć. Porównania między bezpieczeństwem w lotnictwie, bezpieczeństwem w anestezjologii i ratowaniem kapitana O’Grady’ego ujawniają ważny fakt: Oczekiwania społeczeństwa – prywatnego lub wojskowego – i opinie ekspertów będą wszystkim, czym będziemy mogli się kierować.
Bezpieczeństwo na próbie
Wyobraźmy sobie, co by się stało, gdybyśmy zażądali naukowego dowodu wymiernej efektywności kosztowej dla wszystkich środków bezpieczeństwa, które stosujemy. Poniższy (zmyślony) pozew maluje ten obraz:
Prokurator powoda (PA): Teraz, panie doktorze, czy nie jest faktem, że nie używał pan żadnego z nowoczesnych monitorów, mimo że są one dostępne w pańskim szpitalu?”
Pozwany (D) przytakuje.
Sędzia: „Panie doktorze, proszę mówić głośno. Stenograf nie może wychwycić kiwnięcia głową.”
D: „Tak.”
PA: „I podał Pan znieczulenie za pomocą maski Schimmelshruba.”
D: „Za pomocą maski Schimmelbuscha, tak.”
PA: „I użył pan eteru, prawda?”
D: „Tak, eteru dietylowego. To jest to, czego użyłem.”
PA: „Doktorze, czy ten środek znieczulający jest rutynowo używany do znieczulania w pańskim szpitalu?”
D: „Przeze mnie, tak.”
PA: „Ale nie przez pozostałych 18 anestezjologów w pańskim szpitalu?”
D: „Nie sprawdzałem tego ostatnio, ale uważam, że jestem jedynym, który używa eteru.”
(Następnie odbyło się długie przesłuchanie, podczas którego PA ustalił, że pacjentem był 70-letni mężczyzna, który cieszył się dobrym zdrowiem i który został znieczulony przez pozwanego, aby chirurg mógł usunąć zapalony woreczek żółciowy. Podczas znieczulenia u pacjenta doszło do zatrzymania akcji serca. Po reanimacji przywrócono krążenie, ale pacjent nie odzyskał przytomności i zmarł 4 tygodnie później. Przeprowadzono autopsję. Patolog opisał rozległą miażdżycę tętnic wieńcowych i mózgowych oraz spustoszenia spowodowane niedotlenieniem mózgu, a także niedawne i stare zawały mięśnia sercowego.)
PA: „Panie doktorze, prowadził pan rejestr znieczulenia. Proszę wyjaśnić ławie przysięgłych, jak często sprawdzał i zapisywał pan funkcje życiowe pacjenta.”
D: „Przez cały czas trzymałem palec na pulsie i przez cały czas obserwowałem spontaniczną wentylację pacjenta oraz kolor jego błon śluzowych. Konieczne było utrzymanie dość głębokiego znieczulenia, ponieważ chory był otyły i chirurgowi nie było łatwo rozciąć pęcherzyk żółciowy. Nie stosowałem środków zwiotczających mięśnie ani wentylacji mechanicznej. Mogłem kontrolować ciśnienie krwi mniej więcej co 10 minut, w tym czasie zapisywałem ciśnienie skurczowe, częstość akcji serca i częstość oddechów.”
PA: „Panie doktorze, czy słyszał pan o pulsoksymetrii?”
D: „Tak, ale…”
PA: „Proszę odpowiedzieć na pytanie. Czy słyszał Pan/Pani o kapnografii?”
D: „Oczywiście, ja…”
PA: „Proszę, panie doktorze, odpowiedzieć na pytanie tak lub nie.”
D: „Tak.”
PA: „Czy nie zgodzi się Pan, że stosowanie tych urządzeń jest już dobrze ugruntowane, rzeczywiście pulsoksymetrię i kapnografię można teraz nazwać standardami opieki, zatwierdzonymi przez Pana/Pani własny zawód i przyjętymi w całym rozwiniętym świecie?”
To nie był dobry dzień dla anestezjologa.
Stare „sprawdzone” sposoby: Just as Safe?
Kiedy nadszedł czas, aby adwokat D podsumował stanowisko obrony, powiedział:
„Zamiast stać tu oskarżony o zaniedbanie, mój klient powinien być chwalony za uratowanie wielu istnień ludzkich. W swojej praktyce używa tylko tego, co może być bronione przez prospektywne, kontrolowane i naukowo ważne badania. Nie ma żadnych badań, które mogłyby udokumentować z naukowym rygorem, że pulsoksymetria lub kapnografia zwiększy szanse pacjenta na przejście przez znieczulenie bez szkody dla zdrowia. Nie ma badań, które wykazałyby, że znieczulenie eterowe jest mniej bezpieczne niż którykolwiek z nowszych leków stosowanych obecnie. Nie istnieją żadne naukowe, kontrolowane badania, które wykazałyby, że chirurg wykona lepszą pracę, jeśli podczas cholecystektomii zastosuje się środki zwiotczające mięśnie. Rzeczywiście, możemy pokazać Państwu raporty wybitnych ekspertów, że brakuje nam naukowych dowodów na to, że znieczulenie jest bezpieczniejsze, gdy stosowane są nowsze leki i metody, niż było to prawdą w latach minionych, zanim te nowe i drogie leki i urządzenia były dostępne. Cóż, można powiedzieć, ale jeśli zawód akceptuje te nowe leki i urządzenia i są one ustanowione jako standard opieki, czy mój klient nie powinien był użyć tego, co wszyscy inni używają?
„Mówię ci, nie, nie, i tysiąc razy nie. Historia medycyny obfituje w procedury 'time honored', które były akceptowane jako dogmat nie tylko przez lata, nie tylko przez dziesięciolecia, ale przez wieki, dopóki naukowy, podkreślam naukowy, wgląd nie udowodnił, że są one całkowicie bezwartościowe. Wyobrażam sobie, że pewnego dnia człowiek taki jak mój klient będzie w stanie wykazać, że stosowanie wymyślnych środków zwiotczających mięśnie – które mają swoje własne wskaźniki zachorowalności i śmiertelności – oraz stosowanie kapnografii, pulsoksymetrii itp. nie jest uzasadnione. W rzeczy samej, te wyszukane monitory mogą być szkodliwe; mogą rozpraszać i dezorientować klinicystę, mogą przedstawiać zwodnicze artefakty i mogą powodować błędne interpretacje prowadzące do niepotrzebnych, a nawet szkodliwych interwencji.
„Nie, mój klient nie został zaślepiony przez zwodnicze koncepcje 'standardu opieki' i 'honorowanego w czasie' użycia. Zamiast tego, szukał dowodów na obronę stosowania tych nowych urządzeń i leków. Kiedy nie mógł znaleźć ani dowodów, że takie leki i urządzenia poprawiły lub pogorszyły wynik znieczulenia, zadał drugie, zasadnicze pytanie: `Czy mogę bronić użycia czegoś, co nie ma udowodnionej korzyści, ale nie powoduje żadnej wymiernej szkody? `Nie', podsumował, `jeśli to kosztuje pieniądze. Sumy zmarnowane na bezużytecznych urządzeń i leków w znieczuleniu może uratować życie gdzie indziej, na przykład, mogą one być wykorzystane do obniżenia niedopuszczalnie wysokiej śmiertelności niemowląt w Stanach Zjednoczonych.”
„Głęboko żałujemy utraty życia tego starszego pacjenta. Ale zamiast skupiać się na jego śmierci, skup się zamiast tego na życiu dzieci, które mogłyby być uratowane, gdyby w całym znieczuleniu, wzorce praktyki mojego klienta zostały przyjęte i wiele milionów dolarów zostało zapisanych i zainwestowanych w opiekę prenatalną!”
I tak zakończyło się końcowe oświadczenie obrońcy.
Naciski kosztowe na bezpieczeństwo
Nawet zagorzali obrońcy potrzeby przedstawiania dowodów naukowych i korzystnych stosunków koszt/korzyść dla wszystkiego, co robimy, nie będą nas nakłaniać do przyjęcia praktyki tutaj karykaturalnej. Ale wyczuwam postawę wśród niektórych administratorów, która popchnęłaby nas w kierunku zmniejszenia, a nie wzmocnienia kroków mających na celu zwiększenie bezpieczeństwa w anestezji. Wyobraźmy sobie, że mielibyśmy stanąć przed opinią publiczną i powiedzieć: „Jesteśmy teraz zadowoleni z naszych osiągnięć w anestezjologii. Osiągnęliśmy ogromny postęp”. W badaniu Beechera i Todda zgony w anestezjologii wynosiły około 1 na 2000 lub, zakładając ponownie średni czas trwania 2 godzin, około 25 000 zgonów na 100 milionów godzin ekspozycji.1 Zmniejszenie 25 000 do około 500 lub mniej jest wielkim osiągnięciem. To prawda, śmiertelność w anestezji jest nadal 10 lub 100 razy większa niż w przypadku latania w komercyjnym odrzutowcu, ale uważamy, że jest całkiem niezła. Z pewnością nie ma potrzeby wydawania więcej pieniędzy na bezpieczeństwo w anestezjologii. Nasi administratorzy przypominają nam, że nie możemy zwiększać wydatków na bezpieczeństwo, jeśli nie możemy wykazać, że zwiększa to dochody lub wymiernie poprawia wyniki. Przy śmiertelności związanej z anestezjologią tak niskiej jak 500, a może nawet tylko 250 na 100 milionów godzin ekspozycji, potrzebowalibyśmy milionów porównywalnych przypadków w zrównoważonym, prospektywnym badaniu, aby wykazać wpływ na śmiertelność. Nie da się tego zrobić. Tak więc zamierzamy utrzymać status quo, w mniejszym lub większym stopniu. Być może uda nam się nawet wycisnąć jakieś oszczędności. Jesteśmy pewni, że nie będziesz miał nic przeciwko temu.”
Bezpieczeństwo jako najwyższy priorytet
Oczywiście, nie powiemy tego. Powinniśmy natomiast podnieść nasze głosy w celu wsparcia bezpieczeństwa. Jeśli tego nie zrobimy, bezpieczeństwo zejdzie na drugi plan w stosunku do ekonomii, a nasze statystyki śmiertelności w końcu pokażą, że naszym pacjentom wiedzie się gorzej, a nie lepiej.
W magazynie Delta Airlines (czerwiec 1995), rumiana twarz dyrektora generalnego Delty pojawiła się wraz z artykułem: „Bezpieczeństwo jest najwyższym priorytetem Delty w każdej godzinie każdego dnia. „Powinniśmy mówić nie mniej. Nie tylko w publikacjach takich jak ten biuletyn, poświęconych bezpieczeństwu, ale także w rozmowach z naszymi pacjentami. Zasługują oni na to, aby usłyszeć, jak pracujemy nad tym, aby znieczulenie było dla nich bezpieczne. Jeszcze bezpieczniejsze niż jest dzisiaj. Mamy długą drogę do przebycia, aby znieczulenie było tak bezpieczne, jak to tylko możliwe.
Dr Gravenstein jest Graduate Research Professor, Department of Anesthesiology, University of Florida at Gainesville.
Dr Gravenstein jest profesorem badań klinicznych, Department of Anesthesiology, University of Florida at Gainesville.