Guinguette Marais Poitevin

Do Redakcji:

Leczenie farmakologiczne przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) jest dość jednolicie oparte na długodziałających lekach rozszerzających oskrzela (long-acting bronchodilators – LABD), długodziałającym antagoniście muskarynowym (long-acting muscarinic antagonist – LAMA) lub długodziałającym β-agoniście (long-acting β-agonist – LABA) oraz wziewnych glikokortykosteroidach (inhaled corticosteroids – ICS). Co więcej, większość pacjentów jest ostatecznie leczona kombinacją wszystkich trzech leków (LAMA/LABA/ICS lub „terapia potrójna”), niezależnie od stopnia ciężkości choroby i poziomu ryzyka. Co więcej, duża część pacjentów otrzymuje terapię potrójną jako leczenie początkowe. Proponujemy nowy, prosty algorytm leczenia oparty na nasileniu objawów i fenotypach lub cechach podlegających leczeniu (ryc. 1).

Po potwierdzeniu rozpoznania POChP za pomocą spirometrii, pierwszą decyzją jest to, czy przepisać jedną terapię LABD czy podwójną terapię bronchodilatacyjną (LABA/LAMA). Decyzja ta powinna być oparta na stopniu nasilenia duszności (mierzonej za pomocą zmodyfikowanej skali duszności Medical Research Council; mMRC) i częstości zaostrzeń. Pacjenci z wynikiem mMRC równym jeden i zerowym lub jednym zaostrzeniem w ciągu poprzedniego roku mogą rozpocząć leczenie od preparatu LAMA, natomiast pacjenci z wynikiem mMRC wyższym niż jeden lub z więcej niż jednym zaostrzeniem w ciągu poprzedniego roku powinni rozpocząć leczenie od kombinacji LABA/LAMA. Bardzo rzadko zdarza się, że u pacjenta rozpoznaje się POChP w stadium choroby tak ciężkim, że wymagałoby ono bardziej intensywnego leczenia początkowego. W każdym razie, nawet w takich okolicznościach, rozsądne wydaje się rozpoczęcie leczenia kombinacją LABA/LAMA i obserwacja odpowiedzi na leczenie przed wprowadzeniem innych terapii drugiego rzutu. Zalecamy początkowe leczenie LAMA, ponieważ pomimo podobnej skuteczności bronchodilatacyjnej LABA, LAMA zapewniają lepszą ochronę przed zaostrzeniami. Wybór terapii początkowej kombinacją LABA/LAMA u pacjentów z bardziej nasiloną dusznością (mMRC 2+) wynika z lepszych wyników uzyskanych przy zastosowaniu tej kombinacji w porównaniu z monoterapią lekami rozszerzającymi oskrzela u pacjentów z dusznością w skali mMRC wyższej niż jeden pod względem czynności płuc, objawów i jakości życia. Ponadto połączenie to jest preferowane jako terapia początkowa w porównaniu z kombinacją LABA/ICS, ponieważ zapewnia znacznie lepszą poprawę czynności płuc bez ryzyka wystąpienia działań niepożądanych związanych z długotrwałym stosowaniem ICS, takich jak zapalenie płuc. Należy jednak zaznaczyć, że nadal brakuje informacji na temat długoterminowego bezpieczeństwa stosowania kombinacji LAMA/LABA. Zalecenie początkowego leczenia kombinacją LABA/LAMA u pacjentów, u których w ciągu ostatniego roku wystąpiło więcej niż jedno zaostrzenie, jest uzasadnione jej większą skutecznością w porównaniu z monoterapią LAMA w zapobieganiu zaostrzeniom, a zwłaszcza przewagą w porównaniu z kombinacją LABA/ICS w zapobieganiu zaostrzeniom .

Po rozpoczęciu leczenia LAMA pacjent z łagodną POChP może pozostać stabilny, z poprawą duszności i bez zaostrzeń. W takim przypadku należy kontynuować leczenie; jeśli jednak duszność nie ulega poprawie lub pogarsza się z czasem, lub jeśli zaostrzenia stają się częste, leczenie należy rozszerzyć na połączenie LABA/LAMA. Podczas leczenia skojarzeniem LABA/LAMA, zarówno jako terapii początkowej, jak i po intensyfikacji, pacjenci mogą pozostać stabilni i muszą kontynuować tę samą terapię. Dotyczy to obecności jednego zaostrzenia ambulatoryjnego w roku. Oczywiście jest to próg arbitralny, ale uważamy, że wystąpienie jednego łagodnego lub umiarkowanego zaostrzenia w roku nie powinno być powodem do dodania leku drugiego rzutu (zwykle przeciwzapalnego) ze względu na związane z tym ryzyko działań niepożądanych. Decyzja ta powinna być jednak podejmowana przez lekarza indywidualnie, z uwzględnieniem równowagi między oczekiwanymi korzyściami i ryzykiem.

Jeśli dojdzie do pogorszenia objawów lub jeśli pacjent doświadczy więcej niż jednego zaostrzenia w ciągu roku lub będzie wymagał hospitalizacji z powodu zaostrzenia podczas stosowania terapii LABA/LAMA, należy rozważyć intensyfikację leczenia. Pacjenci ci są bardzo wymagający i powinni być leczeni przez doświadczonych specjalistów w warunkach, w których dostępne są odpowiednie testy diagnostyczne. Powodem tego jest fakt, że nie ma jednego podejścia dla wszystkich pacjentów w tej kategorii .

Najczęstszą dolegliwością wśród pacjentów z POChP jest wzrost liczby zaostrzeń lub ich ciężkości, w którym to przypadku należy ustalić specyficzne podejście farmakologiczne w oparciu o fenotyp. ICS są najszerzej badanymi i najszerzej stosowanymi lekami przeciwzapalnymi w POChP. Są one wskazane do zapobiegania zaostrzeniom w połączeniu z lekami rozszerzającymi oskrzela. Ostatnie dane sugerują, że prewencyjny wpływ ICS na zaostrzenia POChP jest większy u chorych z eozynofilowym (tj. typu Th2) profilem zapalnym, o czym może świadczyć podwyższone stężenie eozynofilów we krwi obwodowej, choć dane te wymagają potwierdzenia w badaniach prospektywnych. Istnieje również zgoda co do tego, że chorzy na POChP z cechami astmy (asthma-COPD overlap (ACO)) powinni być leczeni ICS oprócz leków rozszerzających oskrzela. Z kolei nieistotnie mała skuteczność ICS w połączeniu z lekami rozszerzającymi oskrzela u chorych z niskim stężeniem eozynofilów we krwi oraz ryzyko działań niepożądanych związane z ich długotrwałym stosowaniem odradzają ich stosowanie w tym kontekście.

Jednak ICS nie są jedyną opcją po podwójnym rozszerzeniu oskrzeli. Roflumilast jest skutecznym doustnym lekiem przeciwzapalnym, który, jak wykazano, zmniejsza liczbę zaostrzeń u pacjentów z ciężką postacią POChP i przewlekłym zapaleniem oskrzeli, gdy jest stosowany w połączeniu z LABD, kombinacją LABA/ICS, a nawet jako dodatek do terapii potrójnej. Niestety, jego stosowanie wiąże się z częstymi działaniami niepożądanymi, takimi jak utrata masy ciała, nudności i biegunka, które mogą ograniczać tolerancję leku.

Chociaż badanie Broncus z N-acetylocysteiną (NAC) było negatywne, ostatnie badania przeprowadzone w Azji wykazały istotną redukcję zaostrzeń przy stosowaniu mukolityków, takich jak karbocysteina lub NAC w dużych dawkach (600 mg dwa razy dziennie), szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, jak określono w strategii Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (tj.tj. tych z natężoną objętością wydechową w 1 s (FEV1) <50% przewidywanej, lub z dwoma lub więcej częstymi zaostrzeniami w poprzednim roku, lub z obydwoma) .

Stosowanie makrolidów wiązało się z różnymi efektami poza ich aktywnością przeciwzakaźną. Najczęściej stosowanym makrolidem jest azytromycyna i w kilku badaniach wykazano skuteczność jej długotrwałego podawania w zapobieganiu zaostrzeniom, zwłaszcza u pacjentów z ciężką postacią POChP, u których występują częste zaostrzenia (więcej niż trzy epizody w roku) pomimo optymalnej terapii inhalacyjnej. Długotrwałe stosowanie makrolidów może jednak wiązać się z istotnymi działaniami niepożądanymi i ryzykiem rozwoju oporności bakteryjnej .

Dawno temu Cabrera i wsp. wykazali, że prosty algorytm oparty na duszności i częstości zaostrzeń klasyfikuje chorych w sposób podobny do nowej strategii GOLD, jednak użyli oni również częstości zaostrzeń jako wskaźnika do wprowadzenia ICS. Co ciekawe, zastosowali oni ten sam punkt odcięcia, co w naszym algorytmie (wynik mMRC 2+), aby zalecić stosowanie podwójnych leków rozszerzających oskrzela. Warto zauważyć, że ich algorytm został opublikowany przed udostępnieniem wyników badania FLAME. Algorytm opublikowany przez Coopera i Barjaktarevica jest bardzo podobny do naszej własnej propozycji i sugeruje stosowanie podwójnej bronchodilatacji we wszystkich przypadkach przed rozważeniem innych leków. Ponadto proponują oni terapię zorientowaną na fenotyp oprócz kombinacji LABA/LAMA w cięższych przypadkach, takich jak pacjenci, u których dochodzi do zaostrzeń mimo maksymalnej bronchodilatacji. Rozszerzyliśmy ten algorytm, proponując zastosowanie terapii zorientowanej na fenotyp u tych, u których dochodzi do zaostrzeń, na dodatek do podwójnych leków rozszerzających oskrzela, w oparciu o poprzedni algorytm opracowany wyłącznie dla pacjentów z zaostrzeniami. Propozycję tę można również uznać za podejście oparte na fenotypach, ponieważ wybiera ona różne sposoby leczenia na podstawie cech pacjenta, które identyfikują osoby odpowiadające na leki.