Przyjęcie opieki zdrowotnej opartej na wartości i prospektywnych systemów płatności zmienia sposób, w jaki lekarze i szpitale zapewniają ludziom opiekę. Nowe programy oparte na wartości podkreślają zorientowane na zespół, sieciowe podejście do zarządzania opieką nad pacjentem, które obejmuje odpowiedzialne dzielenie się danymi pacjenta, dzięki czemu opieka jest koordynowana. Przyjęcie technologii opieki zdrowotnej, takich jak elektroniczne systemy dokumentacji medycznej, tworzy skomputeryzowany widok systemu, dzięki czemu wyniki mogą być łatwo mierzone. W modelach opieki zdrowotnej opartych na wartościach, opieka podstawowa, ostra i specjalistyczna jest połączona w skoordynowane podejście grupowe, prowadzone przez lekarza pierwszego kontaktu, który kieruje zespołem opieki zdrowotnej pacjenta.
Lekarze są uzależnieni od wspólnego dostępu do danych elektronicznego rekordu zdrowia (EHR) dla wszystkich członków zespołu opieki koordynowanej. Narzędzia EHR muszą posiadać dokładne, oparte na dowodach, prawidłowo zakodowane, łatwo dostępne informacje o pacjencie, aby świadczeniodawcy mogli zobaczyć notatki ze spotkań, wyniki badań i procedury wykonane przez innych członków zespołu. Wszechobecne udostępnianie kluczowych danych programu, z naciskiem na ochronę prywatności pacjenta, może potencjalnie ograniczyć niepotrzebną opiekę i koszty związane z jej świadczeniem.
Organizacje opieki odpowiedzialnej (ACO) to modele opieki skoncentrowane na pacjencie, w ramach których pacjent i świadczeniodawcy tworzą partnerstwo biznesowe w podejmowaniu decyzji dotyczących opieki koordynowanej, w tym udostępniania zawartości danych pomiędzy członkami zespołu w celu osiągnięcia korzyści dla całej populacji pacjentów. ACO zostały zaprojektowane przez rząd Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) w celu rozliczania i dostarczania wysokiej jakości opieki medycznej pacjentom Medicare. Aby ACO otrzymało zwrot kosztów oparty na wartości, CMS promuje pacjentów, lekarzy, szpitale i innych świadczeniodawców do współpracy w celu zapewnienia najlepszej możliwej opieki przy najniższych kosztach. W niektórych modelach, świadczeniodawcy mogą dzielić się zarówno ryzykiem, jak i nagrodą, z zachętą w postaci warunków oszczędnościowych w celu poprawy wskaźników readmisji, jakości opieki i wyników zdrowotnych pacjentów, przy jednoczesnym obniżeniu kosztów.
Ta polityka CMS pay for performance approach różni się od tradycyjnego podejścia fee-for-service, w którym poszczególni świadczeniodawcy mogą odnieść korzyści poprzez zwiększenie ilości usług opieki zdrowotnej, niezależnie od tego, czy wyniki pacjenta były dobre czy złe. W najlepszych modelach opieki opartych na wartości informacje kliniczne i dane dotyczące roszczeń ubezpieczeniowych są udostępniane między płatnikami a świadczeniodawcami. Udostępnianie danych analitycznych w ramach podejścia CMS pay for performance poprawia krytyczne wskaźniki zdrowotne populacji, takie jak ponowne przyjęcia do szpitala, zaangażowanie pacjentów i wydatki na niepotrzebne usługi, pozwalając na dokładny zwrot kosztów oparty na wartości, za który CMS może dobrze zapłacić.
Zmiany z tradycyjnego fee-for-service na opiekę opartą na wartości CMS stwierdził, że długoterminowe koszty opieki zdrowotnej zaczną się obniżać, jednocześnie pomagając pacjentom nauczyć się prowadzić zdrowsze i bardziej produktywne życie. Ponieważ krajobraz opieki zdrowotnej nadal ewoluuje, a przyjęcie modeli opieki opartej na wartości CMS wzrasta, świadczeniodawcy muszą stać się lepszymi menedżerami populacji pacjentów.
Aby pomóc w przejściu do modeli płatności opartych na wartości, wielu lekarzy, koderów i organizacji opieki zdrowotnej decyduje się na integrację specjalistycznych systemów oprogramowania skoncentrowanych na pacjencie z ich EHRs, aby pomóc w wyszukiwaniu i uchwyceniu wszystkich odpowiednich warunków każdego pacjenta w ich populacji. Niektóre najlepsze platformy kodowania korekty ryzyka HCC mogą syntetyzować dane z dokumentacji medycznej przy użyciu sztucznej inteligencji w opiece zdrowotnej, takiej jak medyczne uczenie maszynowe, i szybko kojarzyć dowody w celu poprawy dokładności kodowania, zanim roszczenie zostanie jeszcze wysłane. Tylko dzięki dokładnej, opartej na dowodach dokumentacji chorób i stanów przewlekłych można przydzielić świadczeniodawcom uczciwe zwroty CMS oparte na wartości opieki.