Anatomy
Funkcja warg jest kontrolowana głównie przez mięsień orbicularis oris, który całkowicie otacza otwór ust, zapewniając w ten sposób kompetencję jamy ustnej. Mięsień ten nie jest idealnie okrągły, ponieważ komponenty mięśniowe wargi górnej i dolnej rozchodzą się w miejscach przecinania. Istnieje jednak szereg innych mięśni, które przyczyniają się do funkcjonowania warg. Modiolus, ścięgniste zgrubienie tuż po bocznej stronie zachyłka ustnego, służy jako punkt przyczepu dla różnych mięśni wargi dolnej i odgrywa kluczową rolę w funkcji wargi.2
Mięsień orbicularis oris, wywodzący się z drugiego łuku brwiowego, składa się z wewnętrznych i zewnętrznych mięśni wargi. Włókna wewnętrznej komponenty mięśniowej przyczepiają się do górnej i dolnej szczęki w oddaleniu od przyczepionych dziąseł. Większość mięśnia orbicularis oris jest zbudowana z włókien zewnątrzpochodnych, z których większość pochodzi z mięśnia policzkowego. Większość włókien wewnętrznych i zewnętrznych przebiega w kierunku poziomym lub skośnym. Włókna wewnętrzne powstają na grzebieniach, podczas gdy komponent zewnętrzny wchodzi do wargi w tym miejscu, w obu przypadkach zbliżając wargi do grzbietu wyrostka zębodołowego. Włókna poziome orbicularis rozpoczynają się na modiolusie. Wprowadzenie włókien poziomych do kolumn filarowych umożliwia ucisk wargi. Te krótkie i długie włókna budują większą część kolumn filarowych. Włókna skośne rozpoczynają się na grzebieniu krzyżowym i łączą się z przednim grzbietem nosa od strony górnej oraz z mięśniami mentalis od strony dolnej.3 Umożliwia to odwodzenie warg.
Oprócz mięśnia okoruchowego (orbicularis oris), również liczne sparowane mięśnie mimiczne przyczyniają się do funkcji warg, łącząc się na bocznej i głębokiej powierzchni warg. Należą do nich levator labii superioris, zygomaticus, risorius oraz grupa mięśni nosowych (transverse nasalis, depressor septi i levator labii superioris alaeque nasi). Mięsień dźwigacz warg sromowych górnych (levator labii superioris) rozpoczyna się pod mięśniem oczodołowym (orbicularis oculi) i wchodzi ponad mięśniem oczodołowym górnym (orbicularis oris) oraz przeplata się z nim w dolnej połowie filaru. Mięśnie te wspomagają mięsień orbicularis oris, ale mogą zostać przecięte bez pogorszenia stanu jamy ustnej.4
Do mięśni wciskających wargę dolną zaliczamy mięsień trójgłowy dolny (depressor anguli oris), który rozpoczyna się od bocznej strony trzonu żuchwy, poniżej kła i przedtrzonowca żuchwy, i przesuwa się ku górze, łącząc się z włóknami mięśnia płaszczkowatego, aby wprowadzić się do modiolusa i skóry. Depressor labii inferioris (quadratus) rozpoczyna się z przodu żuchwy, przed otworem szczękowym i biegnie przyśrodkowo, łącząc się z mięśniem orbicularis oris, aby wprowadzić się w skórę i błonę śluzową wargi dolnej. Razem mięśnie te ściągają kąty ust w dół i na boki. Mięsień mentalny (mentalis) rozpoczyna się na poziomie dolnych przednich siekaczy żuchwy i przesuwa się w kierunku dolnym, aby wejść w skórę podbródka. Mięsień ten unosi i wysuwa środkową część wargi dolnej.
Zmysłowe unerwienie warg jest kontrolowane przez dwie różne gałęzie nerwu trójdzielnego (CN V). Nerw podoczodołowy, gałąź gałęzi nerwu szczękowego (V2), wychodzi z kanału podoczodołowego przyśrodkowo i unerwia skórę i błonę śluzową wargi górnej (także powiekę, boczną ścianę nosa, ipsilateralny wyrostek zębodołowy i część kolumny). Znieczulenie miejscowe wargi środkowej górnej uzyskuje się za pomocą blokady podoczodołowej (Rycina 53-1).
Nerw pośrodkowy, przedłużenie gałęzi nerwu zębodołowego dolnego w oddziale żuchwowym (V3), wychodzi z otworu psychicznego pod drugim przedtrzonowcem i unerwia skórę i błonę śluzową wargi dolnej aż do fałdu wargowo-podniebiennego (Rycina 53-2). Jeżeli konieczne jest znieczulenie podbródka, konieczne jest wykonanie zastrzyku do przedsionka dolnego w celu zablokowania nerwu mylohyoidalnego. Alternatywnie, blokada nerwu zębodołowego dolnego w okolicy języczka pozwala uzyskać wymagane znieczulenie. Gałąź policzkowa V3 zaopatruje w unerwienie przecinki.
Unerwienie ruchowe jest dostarczane przez dwie gałęzie nerwu twarzowego (CN VII). Warga górna jest zaopatrywana przez gałąź policzkową, a warga dolna przez gałąź brzeżną żuchwową. Małe gałęzie końcowe tych nerwów są widoczne przy podnoszeniu płatów typu Karapandzic. Gałęzie końcowe mogą unerwiać płaty typu Abbego, wytwarzając funkcję w obrębie płata.
Krew wargowa jest dostarczana przez tętnice wargowe górną i dolną, które są odgałęzieniami tętnicy twarzowej. Naczynia te rozgałęziają się tuż po bokach commissures i przechodzą przyśrodkowo przez warstwę podśluzówkową wargi, aby przemieszczać się wraz z mięśniem orbicularis oris. Jedno z tych nazwanych naczyń może osiowo zaopatrywać duże płaty całej wargi górnej lub dolnej aż do granicy żuchwy. Drenaż żylny towarzyszy tętnicom i drenuje do żył twarzowych.
Drenaż limfatyczny różni się dla wargi górnej i dolnej. Układ limfatyczny wargi górnej rozpoczyna się jako sieć naczyniowa w wardze górnej i tworzy pnie zbiorcze, które odprowadzają chłonkę na boki od linii pośrodkowej, głównie do węzłów podżuchwowych. Nie ma krzyżowego odpływu chłonki z wargi górnej ze względu na oddzielenie bocznych wyrostków szczękowych, które nastąpiło w momencie zarodkowego połączenia wargi górnej i wprowadzenia wyrostków czołowych.5
Limfatiki wargi dolnej to również sieć naczyniowa w płaszczyźnie podśluzówkowej i podskórnej wargi, która tworzy pnie zbiorcze. Drenaż środkowej części wargi dolnej odbywa się głównie do węzłów podżuchwowych, a boczna jedna trzecia wargi dolnej drenuje do węzłów podżuchwowych po tej samej stronie.5,6 Poprzeczny drenaż limfatyczny jest powszechny w wardze dolnej wtórnie do połączenia wyrostków żuchwowych w linii pośrodkowej.3
Jednostki estetyczne twarzy i wargi są ważnymi granicami anatomicznymi, które należy uwzględnić podczas planowania rekonstrukcji. Warga górna rozciąga się do podstawy nosa na górze i do fałdów nosowo-wargowych na bokach. Wargę górną podzielono na mniejsze przyśrodkowe i boczne jednostki topograficzne.7 Warga dolna rozciąga się do fałdu wargowo-podniebiennego od strony dolnej i fałdu nosowo-wargowego (lub linii marionetki) od strony bocznej (ryc. 53-3). Niezależnie od tego, że nowotwory bez wyjątku przekraczają te granice, należy wziąć pod uwagę te jednostki rekonstrukcyjne.
Linie napięcia skóry są pionowe w wargach środkowych i lekko skośne w miarę postępu wargi na boki. Linie te są łatwo widoczne u osób starszych, u których przeważa topografia jednostkowa, a lokalne linie demarkacyjne, takie jak kolumny filarowe i granice skórne vermillionu, ulegają zatarciu.
Każda rekonstrukcja anatomiczna powinna dążyć do odtworzenia połączenia wargi z wargą i policzka z policzkiem (zasada Gilliesa). Zwykle można to osiągnąć przy utracie tkanek do 60%; przy utracie większej niż 60% problemem staje się mikrostomia i mogą pojawić się decyzje o włączeniu tkanek odległych (takich jak policzek, broda, szyja lub skóra głowy). W miarę jak te tkanki wchodzą na drabinę rekonstrukcyjną, funkcja jest coraz bardziej zagrożona.